Infecciones Recurrentes en Niños: Enfoque Diagnóstico Dr. Juan Carlos Tirado Infectólogo Pediatra Complejo Hospitalario San Pablo

Introducción El inicio de toda evaluación de un niño con infecciones recurrentes parte de 4 preguntas: Estoy frente a un niño que verdaderamente tiene procesos infecciosos a repetición? (Adecuada historia clínica) Tiene este niño alguna alteración Anatómica o fisiológica que lo predispone a las infecciones? Tiene alguna enfermedad de fondo conocida o desconocida pero que debe investigarse? Estoy frente aun niño con una inmunodeficiencia primaria?

Estoy frente a verdaderos procesos infecciosos a repetición?

Historia Clínica Se debe obtener la historia antigua, incluyendo exámenes auxiliares. Se debe elaborar una cronología de los procesos de enfermedad. Se debe verificar la investigación adecuada de los procesos infecciosos. Se debe verificar el tratamiento adecuado de las infecciones. Se debe buscar otras causas que expliquen la “infección”, ej: LES, ARJ, procesos inflamatorios.

Historia Clínica Historia Familiar: Evaluar lazos de consanguinidad Muertes perinatales o a temprana edad en las 2 últimas generaciones Sobrevida y enfermedades de todos los familiares en las 2 últimas generaciones Infecciones inusuales en la familia (especialmente aquellas asociadas a enfermedades del tejido conectivo o malignidad linforeticular )

Historia Clínica Historia Perinatal: Evidencia de malformaciones congénitas Antecedentes de gestación de alto riesgo Problemas periparto APGAR Hospitalización Retardo en la caída del cordón umbilical Necesidad de transfusión o de ventilación mecánica. Inicio de infecciones en los primeros días de vida.

Historia Clínica Examen Físico: Estado actual: parámetros antropométricos, signos vitales, atopía, hiperplasia o ausencia linfoide (amígdalas), membranas timpánicas, gingivitis, ulceraciones mucosas, enfermedad periodontal. Hallazgos físicos: Rinorraquia, atopía, dermatitis seborreica, dedos en palillo de tambor, hepato-esplenomegalia

Tiene alguna condición anatómica, fisiológica o factores de riesgo que condicionen las infecciones a repetición?

ALTERACIONES ANATOMICAS O FISIOLOGICAS Tipo de infección Alteración de fondo Meningitis Alteraciones de la duramadre Fracturas de cráneo ocultas Infecciones Urinarias Doble sistemas Quistes o fístulas Obstrucción Catéteres urinarios Neumonías Cuerpo extraño Secuestro pulmonar Fístula traqueoesofágica Traqueomalacia Pólipos Atelectasias Bronquiectasias Traqueostomías Bacteriemia Aesplenia Neutropenia Partes Blandas Linfedema Quemados Anestesia Osteomielitis Prótesis ALTERACIONES ANATOMICAS O FISIOLOGICAS

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo El fumador pasivo niño está en relación directa con el asma. Alergias e infecciones recurrentes. Los niños atópicos presentan inflamación crónica de la vía aérea generando infecciones crónicas o recurrentes de vías aéreas. Cuerpos extraños promueven infecciones localizadas y recurrentes.

Factores de Riesgo El RGE está asociado a hiperreactividad bronquial en algunos casos neumonitis. Alteraciones en los senos paranasales son origen de rinosinusitis recurrente. FQ, con una frecuencia de 1/2500 es una causa a considerar en infecciones recurrentes de infecciones pulmonares y sinusoidales.

Tiene alguna enfermedad de fondo?

Enfermedades Metabolicas Prematuridad S. Nefrótico Asma S. Down Diabetes mellitus Corticoterapia Quimioterapia Transplantados LLA Citopenias por drogas Desnutrición   Enfermedades Metabolicas FQ ETC Hemoglobinopatías Enteropatía perdedora de proteínas

Estoy frente a una inmunodeficiencia primaria?

Inmunodeficiencias Primarias Son el resultado de defectos genéticos que interfieren con el desarrollo o funcionamiento de los linfocitos. Son enfermedades infrecuentes. Deficiencia de IgA : 1/500 Agammaglobulinemia: 1/50,000 Otras: 1/100,000

Inmunodeficiencias Primarias Características Los síntomas empiezan en los primeros días de vida a primeras semanas. La respuesta terapéutica es pobre ante un patógeno identificado y con el tratamiento apropiado. La infección es suprimida pero no erradicada. Organismo comunes causan enfermedad severa o recurrente. Organismo no patógenos, causan infecciones. Deterioro o retardo del crecimientop y desarrollo. Infecciones múltiples que ocurren simultáneamente. Evolución inesperada de infecciones por organismo comunes

Inmunodeficiencias Primarias Clasificación Inmunodeficiencias combinadas. Deficiencias predominantemente de anticuerpos. Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos mayores.Defectos congénitos del número y/o función del fagocito. Deficiencias del complemento. Deficiencias del Linfocito T Inmunodeficiencia secundaria o asociada a otras enfermedades

Alteración en Linfocitos T Alteración en Linfocitos B Características Alteración en Linfocitos T Alteración en Linfocitos B Alteración de Granulocitos Alteración del Complemento Edad de inicio de infecciones Usualmente entre los 2 y 6 meses de edad (temprano) Al disminuir los anticuerpos maternos transplacentarios (6º mes en adelante) Inicio temprano (cordón umbilical) A cualquier edad Patógenos implicados Micobacterias Estreptococos, Estafilococos, Hib, Campylobacter Estafilococo, Pseudomona, Serratia, Klebsiella Neisseria, Escherichia coli CMV, EBV, varicela, enterovirus Enterovirus   Candida, Pneumocystis Giardia, Cryptosporidia Candida, Nocardia, Aspergillus Organos afectados Talla baja, diarrea crónica, candidiasis mucocutánea Infecciones pulmonares, rinosinusitis crónica, Sxs gastrointestinales crónicos. Dermatitis, impetigo, celulitis, adenitis supurada, periodontitis, abscesos, osteomielitis Meningitis, artritis, bateriemia, infecciones pulmonares recurrentes

Exámenes Auxiliares Estudios de primera fase: hemograma completo con extendido de sangre periférica, electroforesis de proteínas séricas, pruebas para determinar la etiología de las infecciones y estudios de imágenes Estudios de segunda fase: destinados a caracterizar fenotípicamente las inmunodeficiencias; son algunos ejemplos: dosificación de inmunoglobulinas séricas, subpoblaciones de linfocitos T por citometría de flujo, C3 y C4 séricos, reducción del NBT por neutrófilos en placa.

Exámenes Auxiliares Estudios de tercera fase: se realizan para caracterizar la enfermedad desde el punto de vista molecular, así como para poder definir acertadamente la consejería genética a los familiares y, en ocasiones, la factibilidad de un trasplante de médula ósea. Son algunos ejemplos: Western blot para detectar las proteínas Btk y JAK3, determinaciones enzimáticas (ADA y PNP), tipificación del HLA, secuenciamiento de los genes comprometidos.

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