NOVEDADES en NUTRICIÓN del PACIENTE CRÍTICO Dra. Mar Juan Díaz UCI-Hospital General de Ciudad Real 2ª JORNADA CASTELLANOMANCHEGA DE MEDICINA INTENSIVA Almagro - Octubre 2010

¿EXISTEN NOVEDADES? SI CONTROL DE LA GLUCEMIA FARMACO- NUTRICION CONTROL ESTRICTO GLUTAMINA EVIDENCIA ACTUAL ACIDOS GRASOS OMEGA 3

CAMBIOS EN EL METABOLISMO INTRODUCCIÓN: respuesta metabólica a la agresión en el paciente crítico CAMBIOS EN EL METABOLISMO CARBOHIDRATOS LÍPIDOS PROTEÍNAS ↑Gluconeogénesis ↑ Lipólisis ↑ Proteolisis Resistencia a insulina Inversión relación Glucagón/Insulina HIPERGLUCEMIA MOVILIZACIÓN GRASA DEGRADACIÓN PROTEICA

RESPUESTA METABÓLICA: hiperglucemia Catecolaminas Cortisol Pancreas AARR Musculo AAAA T. Conectivo Insulina Glucagón Intestino Proteólisis Lipólisis Glucogenólisis AA Glicerol Neoglucogénesis Glutamina Alanina Resistencia insulina HIPERGLUCEMIA Lactato/piruvato

HIPERGLUCEMIA: efectos deletéreos La hiperglucemia en el paciente crítico supone un aumento de la morbi-mortalidad debido a: Mayor riesgo de infecciones graves, bacteriemia y fracaso multiorgánico, por interferencias en la función inmunitaria Mayor riesgo de polineuropatía del paciente crítico que conlleva prolongación del tiempo de ventilación mecánica Mayor tiempo de estancia en UCI Elevación de los marcadores de inflamación Favorece el fracaso renal

HIPERGLUCEMIA: control Administración insulina Ajuste de los aportes nutricionales Manipulación de dietas Introducción sustratos alternativos: FARMACONUTRICIÓN

CONTROL HIPERGLUCEMIA: administración de insulina Controversia acerca de los niveles adecuados de glucemia CONTROL ESTRICTO Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001 Van den Berghe G et al. Crit Care Med 2003 Finney SJ et al. JAMA 2003 Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2006

CONTROL HIPERGLUCEMIA: administración de insulina Controversia acerca de los niveles adecuados de glucemia EVIDENCIA ACTUAL Crit Care Med 2008; 36: 3190-3197

CONTROL HIPERGLUCEMIA: administración de insulina Controversia acerca de los niveles adecuados de glucemia EVIDENCIA ACTUAL CMAJ 2009; 180 (8):821-827

CONTROL HIPERGLUCEMIA: ajuste de los aportes nutricionales Evitar la sobrenutrición: Calorimetría indirecta Harris-Benedict x 1.2-1.3/1.5 (Aumento del GEB en 20%-50%) y/o 25-30 kcal/kg Administrar los nutrientes necesarios según el grado de estrés: Relación kcal no proteica/N2: 130-80:1 Relación carbohidratos/grasas (%): 60/40 vs 50/50 Porcentaje proteico: 18-20 % Aporte hidrocarbonado: 4-5 g/kg/día

CONTROL HIPERGLUCEMIA: manipulación dietética Distribución de los macronutrientes: dietas estándar (ricas en carbohidratos y bajas en grasas) vs dietas específicas (ricas en grasas y bajas en carbohidratos) Dietas normo/hiperproteicas Naturaleza de los carbohidratos: bajo índice glucémico Naturaleza de las grasas: <10% grasas saturadas mayor cantidad de MUFA Administración de fibra ESTUDIOS

CONTROL HIPERGLUCEMIA: manipulación dietética Total estudios incluidos 23 (19 RCTs, 3 CCTs, 1 CT) de 4141 analizados 10 RCTs estudian el efecto tratamiento (“glucemia post-prandial”) específica vs estándar En 6 RCTs la dieta específica reduce significativamente la glucemia (1.03 mmol/l; 95% CI; 0.58-1.47) En 3 RCTs, disminución de las necesidades de insulina (26%-71%) con la dieta específica No hubo diferencias en los resultados del metabolismo lipídico Elia M et al. Diabetes Care 2005

FARMACONUTRICIÓN Suplementación de las fórmulas nutricionales con sustratos o nutrientes específicos que persiguen la mejoría de la situación inmunológica del paciente junto con otros efectos independientes del sistema inmune. Inmunomodulador: nutrientes específicos que administrados en cantidades superiores a las habituales adquieren propiedades farmacológicas Ácidos grasos omega 3, aminoácidos sulfurados, glutamina, arginina, nucleótidos, factores de crecimiento…

FARMACONUTRICIÓN: otros efectos Disminución catabolismo proteico Aumento síntesis proteica en músculo Mejora la respuesta inmunológica Efecto trófico sobre la barrera intestinal Disminución de la translocación bacteriana Mejora de la regeneración hepática Modulación de la síntesis de eicosanoides Efecto antiinflamatorio y antioxidante Prevención de la lesión isquemia/reperfusión GLUTAMINA ACIDOS GRASOS OMEGA 3

GLUTAMINA Aminoácido libre más abundante del organismo Gradiente intracelular 30:1 respecto al plasma No esencial pero condicionalmente indispensable Esencial en situación de catabolismo intenso *paciente crítico: caída de los niveles hasta 50% *Disminución de la extracción, del contenido y del consumo de Gln por parte de los órganos centrales, principalmente intestino y sistema inmunológico Principal fuente de glutamina: músculo esquelético, cerebro y pulmón

GLUTAMINA: acción farmacológica Mejora metabolismo tisular ATP Lactato Inmunomodulador respuesta inflamatoria Protección tisular expresión HSP70 disfunción barrera intestinal Efecto antioxidante glutatión en estrés iNOS en sepsis Efectos clínicos: reducción complicaciones infecciosas, de estancia hospitalaria, mortalidad… Wischmeyer P E. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006

GLUTAMINA: efectos Transporte de nitrógeno (de la periferia a las vísceras) Equilibrio ácido-base (sustrato de la amoniogénesis renal) Síntesis de glucógeno hepático (generación de ATP y ADP) Aporte de energía para las células de la mucosa intestinal y páncreas Mejora sensibilidad a la insulina Procesos de curación y cicatrización Procesos de antioxidación: síntesis de glutatión Síntesis de nucleótidos Precursor de neurotransmisores excitadores (glutamato) e inhibidores (ácido gammahidroxibutírico) Precursor de arginina Marcador de estrés

GLUTAMINA : estudios Parenteral glutamine increases serum heat shock protein 70 in critically ill patients. Ziegler TR, Ogden LG, Singleton KD, et al Intensive Care Med 2005; 31: 1079-86 Correlación entre la elevación de la HSP-70 Disminución estancia en UCI Reducción del tiempo en ventilación mecánica

GLUTAMINA: estudios

GLUTAMINA: estudios L- alanyl-L- glutamine dipeptide- supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: The French controlled, randomized, double-blind, multicenter study. Dechelotte P, Hasselmann M, Cynober L, et al Crit Care Med 2006; 34: 598-604

GLUTAMINA: estudios Déchelotte P et al. Crit Care Med 2006

GLUTAMINA: dosis ¿Existe una dosis de Glutamina que se relacione con los beneficios clínicos? PACIENTE CRÍTICO: iv: 0,35-0,57 g/Kg/día enteral: 0,35-0,65 g/Kg/día (30-50g) ONCOLOGÍA: TMO y otras neoplasias: 0,3-0,57 g/Kg/día iv Mucositis: 0,1-0,2 g/Kg/día PRE- Y POST-CIRUGÍA: iv: 0,3-0,57 g/Kg/día enteral: 0,3-0,65 g/Kg/día (25-50g)

GLUTAMINA: indicaciones Canadian practice clinical guidelines 2009. on: www.criticalcarenutrition.com ASPEN and SCCM guidelines in the adult critically ill patient. JPEN 2009 ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006 ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2009

GLUTAMINA: controversias Limitación del uso de Gln: Insuficiencia hepática grave: empeoramiento de la encefalopatía hepática ¿Y en el TCE? Hidrólisis Gln= glutamato: aas neuroexcitador su aumento en líquido intersticial cerebral = evolución desfavorable Cambios adaptativos del ciclo glutamato- glutamina= Glutamina Glutamato Aporte exógeno de Gln hasta aumentar 50% niveles plasmáticos No aumenta el glutamato cerebral VALORAR: edema cerebral en TCE cerrado

ACIDOS GRASOS OMEGA 3 CLASIFICACIÓN DE LOS ACIDOS GRASOS SATURADOS INSATURADOS monoinsaturados: AC. OLEICO (ω-9) poliinsaturados: AC. LINOLEICO (ω-6); aceites vegetales AC. LINOLENICO (ω-3); aceites pescado AC. ARAQUIDONICO CADENA CORTA 4-8 at de C CADENA MEDIA 10-12 at de C CADENA LARGA 14-20 at de C CADENA MUY LARGA ≥ 22 at de C ESENCIALES

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: metabolismo Serie n-9 Serie n-6 Serie n-3 (A. Oliva) (A. Vegetal) (A. Pescado) A. Oleico A. Linoleico A. α-linolénico (18:1 n-9) (18:2 n-6) (18:3 n-3) Δ-6-Desaturasa Δ-6-Desaturasa Eicosatrienoico A. -Linolenico (20:3 n-9) (GLA) (18:3 n-6) D-γ-Linolénico (DGLA) (20:3 n-6) A. Araquidónico A. Eicosapentaenoico (ARA) (20:4 n-6) (EPA) (20:5 n-3) PGE1 PGE2 TXA2 LTB4 PGE3 TXA3 LTB5 E. antiinflamatório E. proinflamatorio E. antiinflamatorio y protrombótico y vasodilatador

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: metabolismo Precursores de eicosanoides Serie n-9 Serie n-6 Serie n-3 (A. Oliva) (A. Vegetal) (A. Pescado) A. Oleico A. Linoleico A. α-linolénico (18:1 n-9) (18:2 n-6) (18:3 n-3) Δ-6-Desaturasa Δ-6-Desaturasa Eicosatrienoico A. -Linolenico (20:3 n-9) (GLA) (18:3 n-6) D-γ-Linolénico (DGLA) (20:3 n-6) A. Araquidónico A. Eicosapentaenoico (ARA) (20:4 n-6) (EPA) (20:5 n-3) PGE1 PGE2 TXA2 LTB4 PGE3 TXA3 LTB5 E. antiinflamatório E. proinflamatorio E. antiinflamatorio y protrombótico y vasodilatador Precursores de eicosanoides que modulan: FUNCIÓN TISULAR TONO VASCULAR INFLAMACIÓN

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: metabolismo Serie n-9 Serie n-6 Serie n-3 (A. Oliva) (A. Vegetal) (A. Pescado) A. Oleico A. Linoleico A. α-linolénico (18:1 n-9) (18:2 n-6) (18:3 n-3) Δ-6-Desaturasa Δ-6-Desaturasa Eicosatrienoico A. -Linolenico (20:3 n-9) (GLA) (18:3 n-6) D-γ-Linolénico (DGLA) (20:3 n-6) A. Araquidónico A. Eicosapentaenoico (ARA) (20:4 n-6) (EPA) (20:5 n-3) PGE1 PGE2 TXA2 LTB4 PGE3 TXA3 LTB5 E. antiinflamatório E. proinflamatorio E. antiinflamatorio y protrombótico y vasodilatador

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: metabolismo Serie n-9 Serie n-6 Serie n-3 (A. Oliva) (A. Vegetal) (A. Pescado) A. Oleico A. Linoleico A. α-linolénico (18:1 n-9) (18:2 n-6) (18:3 n-3) Δ-6-Desaturasa Δ-6-Desaturasa Eicosatrienoico A. -Linolenico (20:3 n-9) (GLA) (18:3 n-6) D-γ-Linolénico (DGLA) (20:3 n-6) A. Araquidónico A. Eicosapentaenoico (ARA) (20:4 n-6) (EPA) (20:5 n-3) PGE1 PGE2 TXA2 LTB4 PGE3 TXA3 LTB5 E. antiinflamatório E. proinflamatorio E. antiinflamatorio y protrombótico y vasodilatador El EPA puede reemplazar al ARA en los fosfolípidos de membrana

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: metabolismo Serie n-9 Serie n-6 Serie n-3 (A. Oliva) (A. Vegetal) (A. Pescado) A. Oleico A. Linoleico A. α-linolénico (18:1 n-9) (18:2 n-6) (18:3 n-3) Δ-6-Desaturasa Δ-6-Desaturasa Eicosatrienoico A. -Linolenico (20:3 n-9) (GLA) (18:3 n-6) D-γ-Linolénico (DGLA) (20:3 n-6) A. Araquidónico A. Eicosapentaenoico (ARA) (20:4 n-6) (EPA) (20:5 n-3) PGE1 PGE2 TXA2 LTB4 PGE3 TXA3 LTB5 E. antiinflamatorio E. proinflamatorio E. antiinflamatorio y protrombótico y vasodilatador El DGLA puede suprimir la síntesis de leucotrienos y ser metabolizado a PGE1

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: metabolismo Serie n-9 Serie n-6 Serie n-3 (A. Oliva) (A. Vegetal) (A. Pescado) A. Oleico A. Linoleico A. α-linolénico (18:1 n-9) (18:2 n-6) (18:3 n-3) Δ-6-Desaturasa Δ-6-Desaturasa Eicosatrienoico A. -Linolenico (20:3 n-9) (GLA) (18:3 n-6) D-γ-Linolénico (DGLA) (20:3 n-6) A. Araquidónico A. Eicosapentaenoico (ARA) (20:4 n-6) (EPA) (20:5 n-3) PGE1 PGE2 TXA2 LTB4 PGE3 TXA3 LTB5 E. antiinflamatório E. proinflamatorio E. antiinflamatorio y protrombótico y vasodilatador El beneficio depende del cociente n-6:n-3 PACIENTE CRÍTICO 4:1-2:1

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: estudios Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome Gadek, J. E, DeMichele, S.J, Karlstad, M.D et al. Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado multicéntrico y doble ciego 146 pacientes con SDRA Dieta enteral enriquecida con EPA + GLA+ antioxidantes CONCLUSIÓN: mejoría significativa de la oxigenación (pO2/FiO2) reducción: días VM, estancia en UCI y aparición de nuevo fallo de órgano Crit Care Med 1999; 27 (8): 1409-1420

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: estudios

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: estudios Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego 165 pacientes con shock séptico o sepsis severa con necesidad de VM Dieta enteral específica enriquecida con EPA + GLA+ antioxidantes (ω6:ω3 3.8:1) CONCLUSIONES: reducción significativa: mortalidad días de VM estancia en UCI mejoría significativa del intercambio gaseoso menor desarrollo disfunción nuevos órganos

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: estudios The EDEN- Omega study Estudio multicéntrico con 1000 pacientes con LPA/SDRA Finalización prevista para el 2011 Aportará más datos acerca de la eficacia de las dietas enriquecidas con ácidos omega-3 y antioxidantes

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: utilización Utilización de emulsiones estructuradas de triglicéridos de cadena media y de cadena larga (MCT-LCT) o mezclas con aceite de oliva y de colza (ricos en ácido oleico) o con aceites de pescado (ricos en ω-3). López J, Planas M, Añón JM. Nutr. Hosp 2005; 20:28-30 Los MCT se oxidan más rápido que los LCT y no actúan como precursores de eicosanoides. La emulsiones MCT-LCT se asocian a menor riesgo de peroxidación y menos alteraciones en la estructura de las membranas. Halliwell B, Chiricos S. Am J Clin Nutr 1993; 57 (5 suppl): 715S-724S

ACIDOS GRASOS OMEGA 3: recomendaciones Canadian practice clinical guidelines 2009. on: www.criticalcarenutrition.com ASPEN and SCCM guidelines in the adult critically ill patient. JPEN 2009 ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006 ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2009

MANIPULACIÓN DE DIETAS Modificación en la proporción CHO/grasas en el tiempo Pautas individualizadas (ADA 2006) Dos grupos: Dietas ricas en CHO (55%), pobres en grasas (30%) Dietas ricas en grasas (40%-45%) y reducción de CHO (35%-45%) Administración de CHO con bajo índice glucémico Reducción de PUFA (10% aporte calórico) Reducción de colesterol (200-300 mg/d) y SFA (<7% aporte calórico) Aumento del aporte de MUFA: - Reemplazan en parte el aporte de carbohidratos - MUFA + CHO de 60-70% del total calórico - Mejoría del perfil de triglicéridos - Disminución de niveles plasmáticos de glucosa e insulina - Mejoran la sensibilidad a la insulina

NOVEDADES en NUTRICIÓN del PACIENTE CRÍTICO Dra. Mar Juan Díaz Hospital General de Ciudad Real 2ª JORNADA CASTELLANOMANCHEGA DE MEDICINA INTENSIVA Almagro - Octubre 2010