FARMACOS ANTICOAGULANTES HEPARINAS: - No fraccionada. - HBPM. ANTICOAGULANTES ORALES: - Acenocumarina (Sintrom)R NUEVOS ANTICOAGULANTES: Inhibidores directos de la trombina: - Hirudina recombinante (Lepirudina)R - Ximelagatran (Exanta)R Inhibidores F.Xa: Fondaparinux (Arixtra)R e Idraparinux

HEPARINA NO FRACCIONADA(I) - Mezcla de polisacaridos sulfatados - Extracción a partir de la mucosa intestinal de cerdo - Un cofactor de alta afinidad (AT-III) y otro de muy baja afinidad (Cofactor II de la heparina). - Peso Molecular: 3.000-40.000 (16-18.000 daltons) - Pauta de administración: IC, INT., SC Control de Laboratorio (PTTA : 1.5-2.5 veces) - Metabolismo por 2 mecanismos: Saturable: Endotelio y S.R. E. No saturable: Riñón

HEPARINA NO FRACCIONADA(II) Efecto anticoagulante a través de la AT-III y TFI La infusión continua es el método de elección - No atraviesa la barrera feto-Placentaria EFECTOS SECUNDARIOS: - Hemorragias (14% IT., 7% IC) - Trombopenia post-Heparina con o sin trombosis. - Osteoporosis ( >6 meses ) - Alopecia. Reacción de Hipersensibilidad. El antídoto es el Sulfato de Protamina

HEPARINAS DE BAJO PM (HBMP) - Fragmentos de heparina con Pm medio de 5.000 - Se une a la AT-III inhibiendo FXa y la Trombina. - Respuesta Anticoagulante predecible, no precisando control por el laboratorio - Mejor biodisponibilidad a bajas dosis. - Vida media larga, administrándose cada 12-24 h. - Menos hemorragias a dosis terapéuticas. Menos incidencias de trombopenias secundarias. Son todas iguales, pero son diferentes.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

ANTICOAGULANTES ORALES Acenocumarina (SINTROM)R - Inhiben los factores Vit-K dependientes: F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S - Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.) - Unión reversible con la Albúmina 80-90 % - Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450) - Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR) - INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )ISI - Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5 - Cruzan la barrera Feto-Placentaria

INDICACIONES DE LOS AO Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo venoso. Prevención de embolismo sistémico en pacientes con válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación auricular. Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con enfermedad arterial periférica. Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente. Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo. A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusión).

A O: NIVELES TERAPEUTICOS INDICACIONES I N R Profilaxis de Trombosis Venosa 2-3 Tratamiento de TVP y E. Pulmonar 2-3 Prevención de embolismos sistémicos: 2-3 Fibrilación Auricular Bioprótesis válvulares cardiacas Válvulopatias cardiacas Miocardiopatías dilatadas Infarto Agudo de Miocardio (IAM)* (Prevenir el embolismo sistémico) Prótesis válvulares mecánicas (alto riesgo) 2.5-3.5 ------------------------------------------------------------------------------------------------- * Para prevención en IAM recurrente se recomienda un INR de 2.5-3.5 Modificado de Hirsh J. Chest 2001; 119:8S-21S

A O: COMPLICACIONES I.-HEMORRAGIAS: En USA: 13.2 % (0.6% Fatales, 3% Graves, 9.6% Leves) En Europa: 7.6% (0.25% Fatales, 1.1% Graves, 6.2% Leves). -Hematuria, hematomas subcutáneos, hemorragia conjuntival -H. Digestivas, H. Cerebral, Hematoma Subdural, H. Retroperitoneal II.-NO HEMORRAGICAS: -Necrosis de la piel, estomatítis, caída del cabello, dermatítis, roturas dentales. - Embriopatía warfarinica (6ª-12ª semana gestación)

A. ORALES: RIESGO DE SANGRAR Edad > 75 años. Hipertensión arterial. Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas). Equivocación de dosis o controles irregulares. Hepatopatías, alcoholismo. Insuficiencia Renal. Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación, trombopenias). Administración de AINES o antibióticos. En pacientes mayores, controlar más cuidadosamente para evitar complicaciones.

A O: INTERACION CON FARMACOS Fármacos que potencian el efecto de los AO: Antibióticos: Cotrimoxazol, eritromicina, isoniazida, ciprofloxacino, metronidazol, amoxicilina-clavulamico, etc. Drogas cardiacas: Amidorona, clofibrato, propanolol, quinidina, sinvastatina. Analgésicos- Antiinflamatorios: Piroxican, AAS, fenilbutazona, etc. Otros: Cimetidina, omeprazol, tamoxifeno, esteroides anabólicos, etc. Fármacos que inhiben el efecto de los AO: Rifampicina, griseofulvina, colestiramina, barbitúricos, carbamazepina, clordiazepoxido, vitamina K, etc. Fármacos que no afectan a los AO: Atenolol, bumetadina, antiácidos, famotidina, ranitidina, diclofenaco, ibuprofeno, fluoxetina, amoxicilina, pravastatina.

AO: GUIAS EN CASO DE HEMORRAGIA INR > 4-6 - Suspender 1-2 días los AO Sin hemorragia - Ajustar dosis. Control en 8-10 días Con hemorragia menor: añadir vit. K oral 2 mg (Konakion pediatrico amp.)R INR >7-9 - Suspender 1-2 días los AO Sin hemorragia o - Ajustar dosis. Control en 8-10 días Hemorragia menor - Administrar vit. K oral 2-4 mg Hemorragia - Suspender los AO Mayor - Administrar vit. K (Konakion)R 5-10 mg IV - Plasma Fresco a dosis de 15 m/ Kg o Concentrados Protrombinicos (50 UI/Kg.) - Concentrados de FVIIa (Novoseven)R a dosis de 20-50 mcg/Kg Adaptado y modificado de Guidelines on oral anticoagulation: Third edition Br J Haematol 1998; 101:174

NUEVOS ANTICOAGULANTES Inhibidores directos de la Trombina: * Hirudina recombinante (Lepirudina)R * Ximelagatran (Exanta)R Inhibidores del FXa: * Fondaparinux (Arixtra)R * Idraparinux

HIRUDINA RECOMBINANTE La forma natural es el inhibidor más potente de la trombina. Se produce en las glándulas de la sanguijuela No precisa AT-III ni cofactor de la heparina. Bloquea directamente el sitio activo de la trombina. Se elimina por los riñones. No dar en I. Renal Tratamiento de elección de la trombopenia secundaria a heparina.

XIMELAGATRAN (EXANTA)R Melagatran: S.C - Ximelagatran: Oral Inhibidor directo de la trombina. No necesita cofactores adicionales. Mejor farmacocinética que los TAO: - Inicio rápido de acción, sin interacciones con la comida o drogas, sin necesidad de controles. Se elimina por vía renal. Ajustar en I.R. y ancianos. Resultados en Fase II: eficacia y utilidad en la profilaxis y tratamiento de la ETE. SPORTIF V: Eficaz en la prevención de ACV en la F. Auricular no válvular (AHA-11-XI-03)

INHIBIDORES DEL FXa Fondaparinux (Arixtra)R - Pentasacarido sintético de la Heparina. - Profilaxis de la ETE en cirugía de fractura de cadera y rodilla. - Dosis: 2.5 mg/S.C./24 horas. Idraparinux: - Dosis: 2.5 mg/S.C./7 días. - Efectivo en prevención secundaria de TVP

FARMACOS HEMOSTATICOS (I) DESMOPRESINA(DDAVP). - Análogo sintético de la vasopresina - Aumento del F.VIII /Von Willebrand, Act. Plasminógeno. - Dosis: 0’3 mgr /kg / IV. - Tº de elección en hemofilia A, leve y Enf. Von Willebrand Clásica (tipo I) - En hemorragia de pacientes con Uremia y Cirrosis. APROTININA (TRANSILOR) - Inhibe a plasmina , Kalicreina, FXIIa y FXIa - Efecto antifibrinolitico, disminuyendo las perdidas de sangre en cirugía ginecológica, próstata, neurocirugía y extracorporea.

FARMACOS HEMOSTATICOS (II) INHIBIDORES SINTETICOS DE LA FIBRINOLISIS - A. E-Aminocaproico (EACA) , (Caproamin)R - A. Tranexamico (AMCHA) (Amchafibrin)R - Prevención y tratamiento de hemorragias en cirugías - Profilaxis en las PTI. - Tratamiento de menorragias. FACTORES DE LA COAGULACION - Concentrados de F.VIII, F.IX, F VIIa (Novoseven)R - Concentrados de AT-III, Prot- C - Plasma, Vit. K.

ANTIFIBRINOLITICOS: DIFERENCIAS EACA AMCHA Absorción : Buena (80%) Regular (40%) Pico a las 2 horas Pico a las 4 horas Vida media: 77 minutos 120 minutos Aclaramiento renal: V.O. 80% en 24 horas. 40% en 24 horas I.V 80% en 4horas 50% en 4 horas D. Choque: 100mg/ kg./ IV o V O 10mg/Kg I V. Mantenimiento: 0’5-1 gr /h/ I V o VO 10mg/kg/2-6 h. I.V. 20-50mg/Kg/4-8h V.O. Complicaciones: Coágulos en pelvis renal Enmascarar una CID. Iguales Nombre comercial: Caproamín Amchafibrin Caprofides Hemostático

HIPERCOAGUBILIDAD O TROMBOFILIA - AT-III. - Prot. C , Prot. S - Resist. Prot. C activada : F. V Leiden - Aumento de la Homocisteína (Mutación del Gen de la MTHFR) - Antic. Anticardiolipína (ACA) - Mutación 20210 del Gen de la Protrombina. - Aumento del F-VIII-C

COAGULACION PLASMATICA HEMOSTASIA Son una serie de mecanismos que nuestro organismo pone en marcha para prevenir una hemorragia o para cohibirla cuando ya se ha establecido. COAGULACION PLASMATICA Son una serie de reacciones que tiene por fin transformar una proteína soluble (fibrinógeno) en otra insoluble (fibrina). FIBRINOLISIS Es un proceso, el cual tanto en estado fisiológico como patológico, produce una destrucción del fibrinógeno y de los coágulos de fibrina, por medio de una enzima llamada PLASMINA, produciendo las llamadas PDF.

HEMOSTASIA I. FASE VASCULAR IV.FIBRINOLISIS. Vasoconstricción refleja. II. FASE PLAQUETAR Adhesión y Agregación plaquetar. III. FASE PLASMATICA Cascada de la Coagulación. IV.FIBRINOLISIS.