Epidemiologia y Ginecoobsetricia Modernas: Mejorando la Salud de la Mujer y el Niño III Congreso de Sociedades de Obstetricia y Ginecología Costa Norte, Santa Marta, Octubre 2005 Juan M. Acuña, M.D. Director Programa de Epidemiologia Materno Infantil, Division de Salud Reproductiva, Rama de Ciencias Aplicadas Centros de Control de Enfermedaes, Atlanta

Que son Salud, Medicina, Evidencia y Experiencia? Medicina: es la ciencia….o el arte? Salud: como derecho… Evidencia: Es un hecho o dato que es usado, o puede ser usado, para la toma de una decisión o en la resolución de un problema Experiencia: muy dificil de definir. Conjunto de experiencias cumulativas que conducen a una expresion especifica del comportamiento

salud medicina evidencia experiencia inteligencia Experiencia sin evidencia: genera sesgos y errores Evidencia sin experiencia: limita el ejercicio de la medicina Falta de inteligencia: nos inclina a aceptar una u otra Que hacer cuando no hay evidencia Como hacerlo (con o sin evidencia) Como hacerlo cuando hay evidencia La mejor alternativa Capacidad de adaptación Como decidir entre unas y otras

Paradigma Actual en Salud Gran cantidad de tecnología nueva (mucha sin probar) Gran cantidad de información (mucha de ella sesgada) Muchos programas en salud pública, pocos de comprobada efectividad Muchas políticas sin evaluar Muy poco tiempo y menos personal Recursos económicos en disminución y medicina [salud] como negocio Dificultades políticas y administrativas

Obesidad en USA, BRFSS 1991 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20%

Obesidad en USA, BRFSS 1992 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20% Source: BRFSS, CDC.

Obesidad en USA, BRFSS 1993 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20%

Obesidad en USA, BRFSS 1994 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20% Source: BRFSS, CDC.

Obesidad en USA, BRFSS 1995 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20%

Obesidad en USA, BRFSS 1996 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20% Source: BRFSS, CDC.

Obesidad en USA, BRFSS 1997 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20% Source: BRFSS, CDC.

Obesidad en USA, BRFSS 1998 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20%

Obesidad en USA, BRFSS 1999 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%-14% 15-19%  20% Source: BRFSS, CDC.

Obesidad en USA, BRFSS 2000 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) Source: Mokdad A H, et al. JAMA 2001;286:10 No Data <10% 10%-14% 15-19%  20%

El contexto poblacional mundial, Mundo en desarrollo Población, millones Asia Africa America Latina Año Fuente: Bongaarts (1994)

Evidencia: factores que afectan el crecimiento poblacional Fuente: Bongaarts (1994) Factores de crecimiento (1) Fertilidad indeseada (2) Tamaño familiar deseado (3) Momentum poblacional año Tamaño poblacional (en billiones)

Crecimiento poblacional Colombiano, PROFAMILIA año Millones de habitantes Tasa de crecimiento anual: 1.7% Nacen: Mueren:

algunos indicadores Consulta prenatal: 90.8 % Partos institucionales:93.0 % Planificacion familiar:52.8 % Malformaciones congénitas: 2.1 % Bajo peso al nacer: 8.0 % Cobertura de vacunación (1a):79.5 % Mortalidad perinatal: 6.8 %

Despertemos! Mortalidad perinatal: 6.8 %8.1 % Bajo peso al nacer: 8.0 %11 % Mortalidad infantil:14.6 %6.2 % Mortalidad materna:67.7 % % 000 Malformaciones congénitas: 2.1 %~ 4 % Subregistro es la explicación más probable! En Colombia, de 32 departamentos, hay comité de estadisticas en 29, 17 estan inactivos ColombiaUSA

EVIDENCIA: Real (no sesgada) Importante (relevante) Significativa (estadísticamente? Clínicamente? …ambas!) EXPERIENCIA: No puede ser mas “la solución única” Solo experiencia: frecuentemente sesgada Necesaria para la parte “artistica” de la medicina

Cambiemos el paradigma en salud procreativa: “Zapatero…a tus zapatos” I (evidencia) En la década de los 70-80s, murieron más niños innecesariamente por SDRN que por cualquier otra causa perinatal Cerca del 40% de los SDRN son evitables con corticoides prenatales El primer estudio clínico conclusivo se publicó en los 70s: 10 años de muertes perinatales evitables

Cambiemos el paradigma en salud procreativa: “Zapatero…a tus zapatos” II (experiencia) A pesar de estar bien indicados los medicamentos, las interacciones medicamentosas son una causa de muerte y morbilidad evitable muy importante en USA Cerca del 40% de la mortalidad perinatal se produce por falta de implementación de intervenciones para las cuales hay evidencia La habilidad quirúrgica y clínica es necesaria e innegable en medicina y en salud pero como decidir la mejor alternativa? (el mismo pincel…diferentes obras de arte)

Modelo integrado en salud: Recolección de casos Informacion poblacional Datos de factores de riesgo (PRAMS-evidencia) ANALISIS Programas Práctica clínica porcentajes 1.Riesgo absoluto 2.“mapeo” poblacional 3.tendencias 1.Causa 2.Riesgo relativo 3.costos 4.morbilidad Evaluación clínica - investigación La peor forma de evidencia

Como lo hacemos? (I) Aprendiendo a aprender:

Como lo hacemos? (II) Utilización de tecnología de comunicación: –OMIM –Colaboración Cochrane –PubMed –Otras bases de datos informativas y recursos de internet –Servicios oficiales [DANE] de informacion en salud

Como lo hacemos? (III) Enseñando a otros a manejar evidencia y a adquirir experiencia (compromisos del docente clinico y el epidemiologo modernos): –EBM (Sackett) –Salud Pública basada en evidencia (vigilancia) –Cambios curriculares en la carrera de medicina –MBE como actitud, mientras se adquiere experiencia –Cambios en la práctica cotidiana de la medicina y en salud poblacional “Hacer las cosas bien… hacer lo correcto o más indicado y hacerlo bien ”

El panorama mundial Las prácticas clínicas y en salud pública basadas en la evidencia son aceptadas a nivel general En medicina perinatal y reproductiva, la Colaboración Cochrane es el conjunto individual más sólido de evidencia Salud Pública sin vigilancia: costosa e ineficiente Los principios basados en la evidencia se han extendido como preocupación a salud poblacional [desde la medicina-epidemiología clínicas] Los “peros”: el costo de implementación [a la larga, muy costo-efectiva] y el tiempo (más el segundo que el primero)

Problema ejemplo: cambiar el criterio legal de referencia (norma de oro) de reciennacidos de muy bajo peso a hospitales de nivel II a III Criterio actual: 1500 gm Criterio potencial: 1250 gm Implicaciones: –prevalencia: 0.3% (US: por año) –Costo: US$ (promedio) –US $ derivados de nivel II a III

En resumen: El reto más grande de los últimos tiempos para la medicina y el sector salud es invertir inteligentemente, con base en la experiencia ganada aplicando la mejor evidencia, tan pocos recursos como sea posible para obtener los mayores y mejores beneficios para la salud del paciente y su poblacion.

Conclusiones Hoy y en el futuro, no es posible practicar medicina de calidad y proporcionar salud eficientemente, sin evidencia y sin valorar la experiencia La epidemiología es la herramienta esencial La experiencia, desafortunadamente, no garantiza una práctica médica segura o una promocion de salud y prevención de enfermedades eficientes La evidencia sola tampoco La práctica inteligente en salud es la experiencia, basada en la información. Es el único camino eficiente, aceptable y responsable en el sector salud en la actualidad