Presentador Nombre:William E. Boden, MD, FACC Durante los pasados 12 meses, el presentador(a) o su esposo(a)/compañero(a) han tenido acuerdos o intereses financieros con las siguientes organizaciones: Compañ í a: Relación: MerckResearch grant support PfizerResearch grant support; Speaker’s Bureau Kos/Abbott LaboratoriesResearch grant support/Consultant/Speaker Sanofi-AventisResearch Grant Support; Speaker’s Bureau CV TherapeuticsSpeaker’s Bureau NovartisSpeaker’s Bureau PDL BioPharmaSpeaker’s Bureau; Consultant

COURAGE

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation

La Primera Angioplastia Coronaria para el Tratamiento de Enfermedad Coronaria Estable; 1977 Lesión de la primera angioplastia coronaria (circulos) dos días antes (A), Inmediatamente después (B), y mes después (C) dilatación con balloon

Generalidades Asumciones en el Manejo y Tratamiento de la Enfermedad Coronaria: Pacientes con enfermedad coronaria sintomática y angina crónica quienes presentan estenosis coronaria significativa “necesitan” revascularización. Revascularización es requerida para mejorar el pronóstico. ICP es menos invasiva que CABG (mas segura), y, por lo tanto debe ser el tratamiento de elección.

Antecedentes Más de 1 millón de procedimientos de ICP se realizan en los Estados Unidos anualmente, la gran mayoría de los cuales se deciden electivamente en pacientes con enfermedad coronaria aguda estable. Aunque la ICP de lesiones limitantes de flujo resultan ser existosas, se espera que estos procedimientos reduzcan las tasas de muerte, IAM u hospitalizaciones a causa de enfermedad coronaria. Previos estudios han mostrado que la ICP sola reduce la frecuencia de angina y mejora el desempeño de ejercicio a corto término

Enfermedad Coronaria Estable : ICP vs Manejo M é dico Conservador Meta-análisis de 11 estudios aleatorizados; N = Muerte Muerte-cardiaca or IAM IAM no fatal CABG ICP Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111: P Risk ratio (95% Cl) A Favor de ICPA Favor de Manejo Médico

Un Estudio Clínico Norteamericano 50 Hospitales pacientes incluídos entre 6/00-1/04 19 Hospital Estadounidenses no-Veteranos 15 Hospitales de Veteranos 16 Hospitales Canadienses

Financiamiento Programa de estudios Cooperativos del U.S. Department of Veterans Affairs Office of Research and Development Institutos Canadienses de Investigación en Salud Merck, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, y Fujisawa; otros.

ICP+ Terapia Médica Optima Será Superior a Terapia Médica sola. Hipótesis

Resultado Primario Muerte or IAM no fatal

Muerte, IAM, or Accidente Cerebrovascular Hospitalización por Biomarcadores (-) de Enfermedad Coronaria Costo, Utilización de recursos. Calidad de vida, incluyendo Angina Costo-eficacia Resultados Secundarios

Aleatorización a ICP + Terapia Médica Optima vs Terapia Médica Optima sola Terapia médica intensiva, siguiendo las guías de manejo e intervención en el estilo de vida en ambos grupos. Seguimiento de 2.5 a 7 años (promedio 4.6 años) Diseño

Definición de IAM En pacientes con una presentación clínica c/w un sindrome isquemico agudo y que presenten uno de los siguientes: – Nuevas Ondas Q >0.03seg en > 2 leads contiguos estimados por medio de lectura del EKG Core Laboratory – Para IAM Espontáneos: CK/CK-MB > 1.5X UNL o (+) Troponina > 2.0X UNL – Para Peri-ICP IAM: CK/CK-MB > 3.0X UNL or (+) Troponina > 5.0X UNL (solo si CK no es diponible) – Para Post-CABG IAM: CK-MB > 10.0X UNL or (+) Troponina > 10.0xUNL(solo si CK no es disponible)

Criterios de Inclusión Hombres y Mujeres 1, 2, or 3 vasos lesionados (> 70% de estenosis visual de un segmento coronario proximal) Anatomía apropiada para ICP Síndrome Coronario Crónico de angina Clase I-II Evidencia objetiva de isquemia al inicio ACC/AHA Clase I o II de indicación para ICP

Criterios de Exclusión Angina inestable descontrolada Curso complicado en el Post-IAM Revascularización dentro de 6 meses Fracción de ejección <30% Shock cardiogénico/falla cardiaca severa Historia de FV/TV sostenida o sintomática.

Evidencia Objetiva de Isquemia Cambios espontáneos de ST-T en el EKG Desviación > 1 mm ST en prueba de esfuerzo Defecto imagenológico que demuestre isquemia.

Intervención Coronaria Mejor práctica Puede usar todos los dispositivos aprovados por la FDA o Health Canada Complementación de revascularización tal como sea cl í nicamente apropiado.

Metas de los Factores de Riesgo VariableMeta Hábito de FumarCesar de fumar Grasa total dietaria / Saturada Grasa<30% calorias / <7% calorias Colesterol Dietario<200 mg/dia Colesterol LDL (meta primaria)60-85 mg/dL Colesterol HDL (meta secundaria)>40 mg/dL Triglicérido (meta secundaria)<150 mg/dL Actividad Física30-45 min. moderada intensidad 5X/semana Peso corporal por IMCIMC Inicial Meta de pérdida de peso BMI <25 > % pérdida de peso relativa Presión Arterial<130/85 mmHg DiabetesHbAlc <7.0%

Terapia Medica Optima Farmacológico Anti-plaquetario: aspirina; clopidogrel en acuerdo con estándares de práctica establecidos Estatina: simvastatina ± ezetimibe o ER niacina Inhibidor de la ECA or ARB: lisinopril or losartan Beta-bloqueador: metoprolol de larga acción Bloqueador de los canales de calcio: amlodipine Nitrato: isosorbide 5-mononitrate Aplicado en ambos grupos por Protocolo y Manejo de Casos

Terapia Médica Optima Estilo de Vida Cesar de fumar Programa de ejercicios Consejería en nutrición Control de peso Aplicado en ambos grupos por Protocolo y Manejo de Casos

Diseño Estadístico Nosotros proyectamos la tasa de eventos a 3 años de 21% en el grupo TMO y 16.4% en el grupo ICP + TMO (diferencia relativa = 22%) Se tuvo un 85% de poder para detectar la diferencia en los resultados primarios al 5% en el dos-lados de nivel de significancia, con un tamaño de muestra de 2,270 pacientes

Metodología Estadística Todos los análisis fueron desarrollados de acuerdo al principio intento-de-tratar Tasas de eventos cumulativos fueron estimadas por el métodode Kaplan-Meier y los efectos de tratamiento fueron conseguidos usando Cox modelos de peligro proporcional La comparación de variables categóricas usó el test chi- square o el test Wilcoxon rank sum, mientras que el Student t-test fué usado para variables continuas

Recrutamiento y Resultados 3,071 Pacientes reunieron los criterios de eliginilidad del protocolo 2,287 Admitieron participar (74% of pacientes elegibles por protocolo) 1,149 fueron asignados al grupo ICP 46 no fueron sometidos a ICP 27 Tuvieron una lesión que no pudo ser dilatada 1,006 Recibieron por lo menos un stent 784 no dieron el consentimiento no recibieron aprovación médica se abstuvieron de dar autorización - 97 tuvieron una razón no conocida 107 perdió seguimiento 1,149 Fueron incluídos en el análisis primario 1,138 Fueron asignados al grupo de tratamiento médico 97 perdió seguimiento 1,138 Fueron incluídos en el análisis primario

Características Clínicas y Angiográficas Iniciales CaracterísticaICP + TMO (N=1149)TMO (N=1138)P Value Edad – años62 ± ± Sexo %0.95 Masculino85 % Femenino15 % Raza o grupo étnico%0.64 blanco86 % No-blanco14 % CLINICAS Angina (CCS – clase) % y I42 %43 % II y III59 %56 % Mediana de duración de angina5 (1-15) meses Mediana de epidios de anigina/semana 3 (1-6)

CaracterísticasICP + TMO (N=1149)TMO (N=1138)P Value CLINICAS Historia – % Diabetes32 %35 %0.12 Hipertensión66 %67 %0.53 FCC 5 % 4 %0.59 Enfermedad cerebrovascular 9 % 0.83 IAM38 %39 %0.80 Previa ICP15 %16 %0.49 CABG11 % 0.94 Características Clínicas y Angiográficas Iniciales

Características ICP + TMO (N=1149)TMO (N=1138)P Value CLINICAS Prueba de esfuerzo0.84 Total de pacientes - %85 %86 % Prueba de ejercicio57 % 0.84 Estres farmacologico43 % Imágenes Nucleares - %70 %72 %0.59 Defecto reversible simple22 %23 %0.09 Defectos reversibles65 %68 %0.09 Angiográficas Vasos con enfermedad – %0.72 1, 2, 331, 39, 30 %30, 39, 31 % Enfermedad en el colgajo62 %69 %0.36 Lesión LAD proximal31 %37 %0.01 Fracción de eyeccion60.8 ± ±

Metas de Mejora en el Tratamieto a Largo Termino ( Mediana del Grupo ± ES Resultados ) Metas del TratamientoInicio60 Meses ICP +TMOTMOICP +TMOTMO PAS131 ± ± ± ± 0.92 PAD74 ± ± ± 0.65 Colesterol Total mg/dL172 ± ± ± ± 1.64 LDL mg/dL100 ± ± ± ± 1.21 HDL mg/dL39 ± ± ± ± 0.75 TG mg/dL143 ± ± ± ± 4.70 BMI Kg/M²28.7 ± ± ± ± 0.31 Actividad Moderada (5v/semana) 25% 42%36%

Resultados Angiograficos ICP fue atentado en lesiones (en pacientes), de los cuales al menos recibieron 1 stent 590 pacientes (59%) recibieron 1 stent y 416 (41%) recibieron 2 o mas stents El diametro de estenosis fue reducido de un promedio de 83 ± 14% a 31 ± 34% en las 244 lesiones con stent, y de 82 ± 12% a 1.9 ± 8% en las lesiones con stent Exito angiografico (<20% estenosis residual por estimacion visual) post-ICP fue del 93% y el exito clinico fue del 89% post-ICP.

Necesidad de Revascularizacion Subsecuente En un promedio de seguimiento de 4.6 anos, 21.1% de los pacientes ICP requirieron una revascularizacion inicial, comparado con el 32.6% del grupo de TMO quien requirio la 1ra revascularizacion 77 pacientes en el grupo ICP y 81 pacientes en el grupo TMO requirieron de una cirugia CABG subsecuente El tiempo promedio de revascularizacion subsecuente era de 10.0 meses en el grupo ICP y 10.8 meses en el grupo TMO

Sobrevivencia Libre de Muerte de Alguna Causa y de Infarto del Miocardio Numero en Riesgo Terapia Medica ICP Anos ICP + TMO Terapia Medica Optima (TMO) Hazard ratio: % CI ( ) P =

Sobrevivencia Numero en Riesgo Terapia Médica ICP Años ICP + TMO TMO 7 Hazard ratio: % CI ( ) P = 0.38

Sobrevivencia Libre de Hospitalizacion por SCA Numero en Riesgo Terapia Medica ICP Anos ICP + TMO TMO 7 Hazard ratio: % CI ( ) P = 0.56

Sobrevivencia Libre de Infarto del Miocardio Numero en Riesgo Terapia Medica ICP Anos ICP + TMO TMO 7 Hazard ratio: % CI ( ) P = 0.33

Ausencia de Angina Durante Seguimiento a Largo Termino CaracteristicasICP + TMOTMO CLINICAS Ausencia de Angina – N. Inicio12%13% 1 Año66%58% 3 Año72%67% 5 Año74%72% La comparacion entre el grupo ICP y el grupo de terapia medica fue significativa en 1 ano ( P<0.001) y en 3 años (P=0.02) pero no al inicio o a los 5 años.

Analisis de Subgrupo 1.00 ICP Mejor Terapia Medica Mejor Caracteristicas de Inicio Hazard Ratio (95% Cl) ICP Terapia Medica En general 1.05 ( ) Sexo Masc.1.15 ( ) Femenino0.65 ( ) Edad > ( ) ≤ ( ) Raza Blanco1.08 ( ) No Blanco0.87 ( ) Sistema de Salud Canadiense1.27 ( ) U.S. No Veteranos 0.71 ( ) U.S. Veteranos1.06 ( )

Infarto del Miocardio Si1.15 ( ) No0.65 ( ) Extension de Enf. Coronaria Enfermedad Multi-vaso1.10 ( ) Enfermedad de vaso1.00 ( ) Diabetes Si1.08 ( ) No0.87 ( ) Angina CCS 0-I1.27 ( ) CCS II-III0.71 ( ) Fraccion de Eyeccion ≤ 50%1.06 ( ) > 50%1.06 ( ) CABG previo No1.06 ( ) Si1.06 ( ) Analisis de Subgrupo 1.00 PCI Mejor Terapia Medica Mejor Caracteristicas Iniciales Hazard Ratio (95% Cl) ICP Terapia Medica

Conclusions Como estrategia inicial de manejo en pacientes con enfermedad coronaria estable, ICP no redujo el riesgo de muerte, IAM, u otros eventos cardiovasculares mayores, al adicionarse como parte de la terapia médica óptima. Como se esperaba, ICP resultó ser efectiva para mejorar los episodios de angina durante la mayor parte del periodo de seguimiento; pero la terapia médica fue, del mismo modo, altamente efectiva sin observarse diferencias en pacientes sin presencia de angina a los 5 aňos.

Implicaciones Nuestros hallazgos reforzaron las guias de manejo existentes del ACC/AHA, los cuales dicen que ICP puede ser diferida en pacientes con enfermedad coronaria estable, incluso en aquellos pacientes con extensa enfermedad multivaso. Terapia médica óptima y un manejo agresivo integral sin ICP inicial puede ser implementado de manera segura en la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria estable—dos tercios de quienes podrian no requerir incluso una revascularizacion primaria durante el seguimiento a largo término.