Taller de manejo del PSA en HBP Dr. Patricio Sacristán Dra. Ana Ameal Madrid, 13 de mayo de 2011

INDICE ¿Qué es el PSA? ¿Cuándo puede modificarse? ¿Qué valor pronóstico tiene en HBP? Cribado del cáncer de próstata

¿Qué es el PSA? Proteasa sérica Producida en células epiteliales de la próstata La mayor parte del PSA producido pasa al conducto glandular Una pequeña proporción pasa a la circulación sanguínea El PSA aparece en suero si trastornos de la estructura normal y obstrucción de acinos y conductos Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

¿Qué es el PSA? Marcador muy sensible pero poco específico, que permite determinar que la próstata está enferma, pero no indica el “apellido” de la enfermedad Se debe informar al paciente de que el objetivo de solicitar esta prueba es el de descartar un Cáncer de Próstata.

PSA Se sitúa en 4 ng/ml hoy en día, el 25% de CaP con PSA menor Punto de corte normal controvertido: Se sitúa en 4 ng/ml hoy en día, el 25% de CaP con PSA menor Por encima de 10 ng/ml se debe realizar biopsia Entre 4 y 10 ng/ml el CaP aparece en un 20% PSA libre/PSA total debe ser mayor de 0,20 ng/ml Sospecha ante incremento >0,75ng/ml al año

¿Qué tener en cuenta ante un PSA? Importancia fundamental del tacto rectal Edad del paciente Volumen de la próstata (ecografía o tacto rectal) PSAs previos. No debe recibir la misma consideración una cifra de 4,05 ng/ml en un varón de 50 años que en uno de 75, ni esas cifras en una próstata de 20 cc que en una de 80cc, porque el riesgo de presentar cáncer o de que éste sea significativo y potencialmente letal no es igual en un caso que en otro.

¿Cuándo se modifica? Prostatitis Hiperplasia prostática benigna Cáncer de próstata Edad Inhibidores de la 5-α reductasa Procedimientos diagnósticos

¿Cuándo se modifica? VOLUMEN 2,0 1,7 1,4 1,1 0,8 0,5 7 6 5 4 3 2 30 24 18 12 6 PSA Total PSA libre PSA libre/total Relación libre/total PSA Libre (ng/mL) PSA (ng/mL) Stamey considera que el volumen es el factor más importante para los niveles de PSA, y que actualmente no es buen indicador para el cáncer, si bien ajustado por diferentes factores (tamaño, edad, variación y PSA l/t) nos permite al menos acotar los pacientes de mayor riesgo. <10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50 Volumen de zona de transición (mL) Roehrborn. BJU Int 2004; 93 (Supl 1): 21–6

¿Cuándo se modifica? CÁNCER No hay un punto de corte para el PSA que elimine la posibilidad de encontrar un cáncer en la biopsia. PSA Riesgo de cáncer 0–0,5 ng/mL 6,6% 0,6–1 ng/mL 10,1% 1,1–2 ng/mL 17,0% 2,1–3 ng/mL 23,9% 3,1–4 ng/mL 26,9% Sobretratamiento enfermedad poco importante clínicamente 4 ng/ml Subtratamiento enfermedad potencialmente importante clínicamente Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46

¿Cuándo se modifica? EDAD 50% 40% 30% 20% 10% 0% PSA >2,5 ng/mL PSA >4 ng/mL Proporción PSA ‘anormal’ PSA >6 ng/mL Aunque no es el objetivo de este estudio, puede verse como a medida que aumenta la edad se incrementa la proporción de pacientes con PSA “elevado” según el mivel de normalidad que consideremos. PSA >8 ng/mL PSA >10 ng/mL 40–49 50–59 60–69 70–79 ≥80 0,3% 0,9% <3% Riesgo a 10 años de muerte por CaP Welch et al. J Natl Can Inst 2005; 97: 1132–7

¿Cuándo se modifica? 5ARI En los pacientes tratados con 5ARI (finasteride y dutasteride) el nivel sérico de PSA desciende en un 50% a los 6m de tratamiento, sin variar el cociente PSA libre / PSA total Para calcular el PSA “real” hay que multiplicar por 2 el resultado en estos pacientes Si no ha disminuido en ese tiempo, sospechar cáncer

¿Cuándo se modifica? PROCEDIMIENTOS BIOPSIA PROSTÁTICA: retrasar PSA de 3 a 6 semanas CISTOSCOPIA: resultados controvertidos HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL: no se altera el PSA total, pero la hemodiálisis sí puede alterar el PSA libre

¿Cuándo se modifica? VELOCIDAD PSA El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no parece añadir rentabilidad diagnóstica en pacientes con PSA elevado, pero puede ser útil en pacientes con PSA “normal” (<4 ng/ml)1 La sensibilidad de la VPSA se incrementa en tratados con 5-ARI2 Un aumento de PSA desde un nadir de ≥0,3 ng/mL puede usarse también como predictor de CaP en hombres con 5ARI3 (PSA <4ng/ml) Incremento >0,75 ng/ml al año > riesgo de cáncer (PSA 4-10ng/ml) 1.Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 Dec;15(6):4363-74. 2 Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33. 3 Marks et al. J.Urol 2006; 176:868-74.

¿Qué valor pronóstico tiene en HBP?

¿Qué valor pronóstico tiene en HBP?

¿Qué valor pronóstico tiene en HBP?

¿Qué valor pronóstico tiene en HBP?

¿Qué valor pronóstico tiene en HBP?

¿Qué valor pronóstico tiene en HBP?

Consecuencias prácticas

Consecuencias prácticas La AUA, guía de 2010, alude al tto. combinado cuando existen síntomas de progresión y SÓLO SI próstata grande >30cc y PSA>1,5 ng/ml AUA-American Urological Association, Guidelines 2010 http://www.guideline.gov/content.aspx?id=3740&search=prostatic#Section420

CRIBADO DEL CaP En > 45 años con 1 antecedente de Ca de próstata en familiar de 1er grado; ≥ 40 años, si 2 antecedentes Pacientes de raza negra (afroamericanos), a partir de 45 años Pacientes > 50 años con STUI SIEMPRE QUE: ESPERANZA DE VIDA SEA SUPERIOR A 10 AÑOS Y MENORES DE 75 AÑOS

CRIBADO DEL CaP La USPSTF, en 2008, considera que: El PSA es más sensible que el TR para la detección de CaP Para detectar “cánceres importantes” se han propuesto: PSA libre, densidad del PSA, velocidad del PSA, etc. sin que esto vaya a mejorar la salud del paciente Por todo esto, se desaconseja hacer escrinin en mayores de 75 años Al solicitar un PSA, SIEMPRE se debe discutir con el paciente los efectos de los resultados, los posibles falsos positivos y negativos, la falta de evidencia en determinados casos y deberá considerarse las preferencias personales para su solicitud http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf08/prostate/prostaters.htm#clinical

Cribado del cáncer de próstata La AUA, guía de 2010, considera medir el PSA para diagnóstico: sólo si esperanza vida >10 años y el conocimiento de CaP alterase el manejo; ó si esta medida alterase el manejo de síntomas AUA-American Urological Association, Guidelines 2010

Cribado del cáncer de próstata Sociedad Americana del Cáncer, recomendaciones: Los hombres tienen la oportunidad de tomar una decisión informada con su proveedor de atención médica acerca de un cribado para el cáncer de próstata. La decisión se debe tomar después de recibir información acerca de las incertidumbres, riesgos y beneficios potenciales del cribado del cáncer de próstata. Los hombres no deben ser examinados a menos que hayan recibido esta información. http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=es&langpair=en|es&u=http://www.cancer.org/Cancer/ProstateCancer/MoreInformation/ProstateCancerEarlyDetection/prostate-cancer-early-detection-acs-recommendations&rurl=translate.google.es&twu=1&usg=ALkJrhh-8GCgco-2VSk15_HjKU-zrXQulQ

Cribado del cáncer de próstata

Cribado del cáncer de próstata

Cribado del cáncer de próstata

Cribado del cáncer de próstata Recomendaciones del PAPPS (semFYC): No hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de próstata en las personas asintomáticas. Los pacientes que soliciten ser cribados deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y los riesgos del cribado y el tratamiento.

CRIBADO DEL CaP: positivo Aumenta dº de CaP Más posibilidades teóricas de curar CaP localizado Tranquilidad Accesibilidad fácil

CRIBADO DEL CaP: negativo Los ensayos aleatorios no han demostrado disminución de mortalidad Falsos negativos Falsos positivos Biposias innecesarias y sus consecuencias posibles Aumento de dº de cáncer que nunca se habría desarrollado Consecuencias de los tratamientos Costes elevados

¡¡MUCHAS GRACIAS!!