SALUD MATERNA Y NEONATAL UN ASUNTO DE DERECHOS HUMANOS

Premisas Al menos 15% de las gestantes presentarán alguna complicación durante el parto, independientemente de su origen étnico, condición socioeconómica, educación, país. A pesar del conocimiento y la tecnología disponible, la mayoría de las complicaciones obstétricas no se pueden predecir ni prevenir, siendo solo posible tratarlo, y el tratamiento es eficaz sólo cuando el diagnóstico y la aplicación de la terapia es oportuna. Es posible reducir la mortalidad materna, si las gestantes que presentan complicaciones tienen rápido acceso a servicios de salud con capacidad para administrar medicamentos y procedimientos quirúrgicos como la cesárea. Principal causa de la muerte materna es la HEMORRAGIA POSTPARTO

Modelo conceptual de los determinantes de la mortalidad materna ¿Por qué las gestantes indígenas no acuden a los servicios de salud capaces de atender emergencias obstétricas? Modelo conceptual de los determinantes de la mortalidad materna

A. El factor cultural y su efecto en el acceso y uso de los servicios de salud para la atención del embarazo, parto y puerperio.

B. Acceso físico y parto institucional ¿Qué tan lejos se encuentran las gestantes indígenas de los servicios de salud capaces de atender emergencias obstétricas? Los dos principales atributos de la oferta tienen que ser: Tener un número mínimo de establecimientos con capacidad para resolver las emergencias obstétricas neonatales básicas, y esos establecimientos tienen que estar geográficamente distribuidos de forma que se maximice el acceso menor de dos horas a establecimientos que cumplen las funciones obstétricas. Conformar una red de emergencia obstétrica y neonatal. NB. El criterio de dos horas se deriva del tiempo límite entre el inicio de la hemorragia posparto y la muerte de la paciente de no recibir una atención de emergencia.

C. Acceso económico ¿Cuál es el costo de un parto institucional en la zona, para los servicios de salud y para las familias? Financiar la atención de servicios de salud de poblaciones ubicadas en zonas dispersas tiene un alto costo unitario debido al bajo volumen de las atenciones. Esta situación implica que: 1) la responsabilidad financiera por parte del Estado es casi siempre incierta; 2) el servicio tiende a ser errático en su operación; 3) hay una elevada rotación del recurso humano y 4) casi siempre, la falta de medicamentos disponibles en el servicio induce al gasto de bolsillo en medicamentos, aun entre las gestantes aseguradas. En el Perú prácticamente toda la población rural de gestantes está cubierta por el Seguro Integral de Salud incluyendo a las gestantes indígenas. Sin embargo, las comunidades amazónicas deben pagar un alto costo de transporte que no está cubierto por el seguro, lo que impide el uso de este servicio.

D. Percepción de los/las usuarias sobre la atención en los establecimientos de salud Diferentes estudios cualitativos de poblaciones indígenas concluyen que: los establecimientos que el Estado ha puesto a su disposición se perciben como mal construidos el personal “no sabe” y no siempre atiende los medicamentos “no curan” En este sentido, es contraproducente acercar a las comunidades indígenas a servicios de salud cuya calidad no es posible garantizar. La mala experiencia con un servicio no solamente tiene efectos negativos sobre su uso, sino que en general desacredita a todos los demás servicios. Es decir, en caso de una emergencia obstétrica, la experiencia negativa de un control prenatal puede ser la razón para no acudir a los centros de salud u hospitales.

Gráfico N° 3. Razón de Mortalidad Materna Perú 1980 -2015

Grafico N° 4: Evolución del número de Muertes Maternas, 2010-2011, por Departamento Fuente: Dirección General de Epidemiología-RENACE-MINSA. Hasta la semana 52-2011. Reporte de balance del Programa Materno Neonatal - MCLCP.

Causas de muerte materna Fuente FIEMM-DGE-MINSA

Lugar de ocurrencia de la muerte materna en el Perú Fuente FIEMM-DGE-MINSA.

Cuadro N° 4: Atención Prenatal en Gestantes Fuente: Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)-INEI. Balance Programa Materno Neonatal. MCLCP. 2007 2009 2010 2011 Gestantes con 6 más atenciones prenatales Urbana 81.4 84.2 87.0 Rural 68.8 74.0 74.7 76.3 Selva Rural 60.6 64.3 65.5 68.0 Gestantes con por lo menos 1 control prenatal en el primer trimestre de gestación 76.2 76.6 76.5 78.7 63.8 64.0 66.3 67.1 58.8 61.0 61.6 64.4 Según datos del Seguro Integral de salud (SIS), el 0% de gestantes en 6 departamentos pobres (Ayacucho, Apurimac, Huancavelica, Huánuco, Amazonas y Cajamarca) llegan a tener los 5 exámenes básicos de laboratorio en el primer trimestre (Según norma MINSA);

Atención de Parto La cobertura de atención de partos institucionales en gestantes procedentes de zonas rurales alcanza al 2011 una cobertura de 62.5%, 13 puntos más en relación al año 2007. En las áreas rurales, particularmente de la sierra rural y con mayor pobreza, se incrementa la atención de partos institucionales de mujeres gestantes. Por otro lado, se evidencia poco avance la cobertura de partos institucionales de la selva rural (3 puntos en cinco años), siendo la población de lengua originaria amazónica la más afectada, con un 18.2% de cobertura. Se refiere a los partos ocurridos en establecimiento de salud y que fueron atendidos por profesional de la salud: Médicos, Obstetriz y/o Enfermera. Reporte de Balance Enero-Octubre 2011. Seguimiento Concertado a dos finalidades del programa presupuestal salud materna neonatal: atención del parto normal y atención del parto complicado no quirúrgico. Grupo de Trabajo Salud Materno Neonatal. MCLCP.

Establecimiento Salud Domicilio TOTAL 85.1 13.9 REGION NATURAL   Lima metropolitana 97.9 2.1 Resto Costa 93.7 6.3 Sierra 77.3 22.7 Selva 67.3 32.7 Educación de la madre Sin educación 53.9 46.1 Primaria Secundaria 92.2 7.8 Superior 96.9 3.1 Visitas control prenatal Ninguna 24.3 75.7 1 a 3 visitas 57.8 42.2 4 y mas visitas Quintiles de pobreza Quintil inferior 56.1 43.9 Segundo quintil 84.8 15.2 Quintil intermedio 95.9 4.1 Cuarto quintil 97.8 2.2 Quintil superior 97.6 2.4 Orden de nacimiento Primer nacimiento 92 8 Segundo y tercero 88 12 Cuarto y quinto 75 25 6 y mas 56 44 Cuadro N°7: Lugar de ocurrencia del parto según región natural y educación de la madre

Persona que proporcionó la atención del parto   Persona que proporcionó la atención del parto % partos atendidos por profesional de salud calificado Médico Obstetriz Coma-drona Familiar Orden de nacimiento Primer nacimiento 61 29.5 4.2 2.5 92.2 Segundo y tercero 55.2 30.4 5.4 4.5 88.2 Cuarto y quinto 37.3 33.3 12.5 9.1 74.1 6 y mas 25.4 26.3 19.1 19.3 56 Lugar del parto Establecimiento de salud 61.9 34.9 0.2 0.1 98.9 Domicilio 4.6 6.9 41.4 16.2 Nivel de educación Sin educación 22.1 24.5 17 21.3 54.9 Primaria 31 30.7 15.7 12.2 67.3 Secundaria 57.4 33.8 3.8 2.6 92.6 Superior 75.1 23.2 0.5 98.4 Quintiles de riqueza Quintil inferior 26.7 21 16.5 55.7 Segundo quintil 45.5 39 6.7 86.4 Quintil intermedio 61.4 34.8 0.9 96.7 Cuarto quintil 69.2 28.9 0.6 Quintil superior 84.1 15.4 0.4 99.6 Cuadro N° 8: Atención durante el parto para los menores de cinco años de edad por persona que proporciono la atención. 2011 Fuente: Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)-INEI.

  Porcentaje Orden de nacimiento Primer nacimiento 29.7 Segundo y tercero 23.5 Cuarto y quinto 13.1 6 y mas 7.7 Nivel de educación Sin educación 4.9 Primaria 9.4 Secundaria 23.8 Superior 41.6 Quintiles de riqueza Quintil inferior 5.6 Segundo quintil 16 Quintil intermedio 23.7 Cuarto quintil 34.8 Quintil superior 49.8 Cuadro N° 9: Porcentaje de nacimientos por cesárea Fuente: Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)-INEI. En relación al acceso a la cesárea se observa que en las zonas rurales y en mujeres sin educación y del quintil inferior su cobertura es menor a la esperada internacionalmente para salvar vidas (10)

Capacidad resolutiva para la atención de las complicaciones y emergencias obstétricas Se definen dos niveles de funciones obstétricas a nivel de los establecimientos con capacidad de resolver emergencias obstétricas: 1. Las funciones clave que deben proveer los Establecimientos que cumplen funciones obstétricas básicas (FOB) son: Administración de Oxitócicos parenterales. Administración de Antibióticos parenterales. Administración de Anticonvulsivantes parenterales. Extracción manual de la placenta. Remoción de productos retenidos (ejemplo: Aspiración manual endouterina). Parto vaginal asistido (ejemplo Vacuum extractor).

Capacidad resolutiva para la atención de las complicaciones y emergencias obstétricas Se definen dos niveles de funciones obstétricas a nivel de los establecimientos con capacidad de resolver emergencias obstétricas: 2. Las funciones clave que deben proveer los Establecimientos que cumplen funciones obstétricas esenciales (FOE) son: 1-6) Las mismas 6 funciones de los establecimientos FOB más otras dos: 7) Efectuar cirugías (ejemplo Cesárea). 8) Realizar transfusiones de sangre. Para resolver las emergencias obstétricas es necesario contar con una red de establecimientos de salud con capacidad resolutiva para brindar las FON básicas y esenciales, que cubran alrededor del 80% de la población a dos horas y cuatro horas respectivamente y que atiendan 24 horas al día los 365 días del año.

Programa Estratégico Salud Materno Neonatal El Programa Salud Materno Neonatal busca reducir la Mortalidad Materna y Neonatal, para ello propone dar atención universal a los niños y adolescentes y poner a disposición servicios de planificación familiar, ofrecer atención prenatal de calidad, identificando factores de riesgo, asegurar la atención del parto y del recién nacido por personal calificado; y, fortalecer los servicios de atención obstétrica básica.

PROGRAMA PRESUPUESTAL PARA LA SALUD MATERNO NEONATAL

Lo que tenemos que lograr es el acceso universal de las gestantes y neonatos a servicios de salud con calidad de atención, interculturales, aumentando la cobertura de la atención prenatal con exámenes auxiliares completos, parto institucional y cesárea en caso se requiera, atención inmediata del recién nacido, todo esto en un marco de derechos humanos. Asimismo incrementar la autonomía de la mujer a través del acceso a la educación secundaria.

PRODUCTO: Parto institucional en FONB con pertinencia cultural ¿Qué es un producto? Parto normal Pertinencia cultural

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL (33295) Definición Operacional.- Es la atención de la gestante y del recién nacido durante el proceso del parto vaginal realizado por profesional competente en el establecimiento de salud. Atención de la gestante por: Médico Gineco Obstetra, Obstetra, Médico General capacitado. Se realiza en todos los establecimientos de salud a partir de la categoría I-4. En caso de emergencia, el parto inminente puede ser asistido por otro personal de salud capacitado, en establecimientos de menor categoría. La atención del parto vaginal varía de una paciente nulípara a una multípara por lo que se promedia un tiempo de atención de 48 horas (2880 minutos) incluido el internamiento u hospitalización. Considera el parto vertical con adecuación intercultural y propiciar la presencia de un acompañante de confianza de la parturienta, de preferencia el esposo.

La atención incluye: Consulta de Emergencia Elaboración del partograma. Los tres periodos del parto: dilatación, expulsivo y alumbramiento dirigido Atención inmediata del recién nacido sano o vigoroso Pruebas Rápidas de tamizaje para VIH/Sífilis, si es que no se hubiera realizado durante la atención prenatal (según NT Nº 064-2008). Previo al parto, la/el responsable del Centro Obstétrico debe: - Verificar que la sala de partos tenga las condiciones adecuadas (Tº, privacidad, comodidad) para que la parturienta se sienta segura, cómoda y relajada; y la disponibilidad de los equipos e insumos para la atención apropiada. - Verificar el equipo de parto y de atención inmediata del recién nacido. - Asegurar el uso del partograma.

Atención inmediata del recién nacido Durante el expulsivo, el profesional que atiende el parto debe realizar limpieza de secreciones oronasales (si es necesario) con el apósito/gasa estéril de atención de parto, y recibe al/la recién nacido/a en campos precalentados. Colocar al recién nacido en el vientre de la madre, para favorecer el apego, y realizar el secado inmediato con suavidad y firmeza, asegurando la termorregulación. Retirar el primer campo y cubrir con el segundo campo manteniendo la temperatura sobre el vientre de la madre. Simultáneamente se debe realizar una evaluación de signos de alarma del recién nacido/a (primeros 30 segundos): tono, llanto, respiración*. En recién nacidos a término y sin complicaciones, el pinzamiento y corte del cordón umbilical se debe realizar entre el primer y tercer minuto de vida o cuando el cordón deje de latir.

El profesional que atiende a la parturienta es responsable: Si durante los primeros 30 segundos se presenta algún signo de alarma, se debe realizar el pinzamiento y corte del cordón umbilical y entregar inmediatamente al neonatólogo, pediatra, médico cirujano u otro profesional de salud con competencias en atención del recién nacido complicado, de acuerdo al nivel de capacidad resolutiva. Valoración del Apgar al minuto y a los 5 minutos, en coordinación con el personal que atiende al neonato. El profesional que atiende a la parturienta es responsable: - Identificación de la madre (huella índice derecho) y el recién nacido (huella plantar y brazalete), antes de salir de sala de partos. - Puerperio inmediato (2 horas), en apego con el recién nacido. - Elaboración y entrega de certificado de nacimiento. - Orientación/Consejería, y provisión del método de planificación familiar elegido por la puérpera. (*) De detectar algún signo de alarma, se pinza y corta el cordón y se entrega al responsable de su atención.

Considera: 3 equipos de turnos que incluye obstetra y personal técnico para: atención de emergencia (1) y sala de dilatación (01), sala de parto (02), puerperio inmediato (01) y sala de puerperio (01). 12 horas aproximadas de atención del parto 2880 minutos en total En todos los casos de un parto normal con madre y recién nacido sin complicaciones, el alta debe ser conjunta. El costo de las pasantías del parto vertical, y los talleres de capacitación de interculturalidad. Unidad de medida: Parto Vaginal Atendido. PROGRAMAR: 85% de las gestantes programadas o considerar tendencia de los últimos 3 años incrementando 10% en relación al año anterior. En la zona rural considerar el 100% de partos esperados y el 100% de recién nacidos esperados.

PERTINENCIA CULTURAL EN SALUD La pertinencia cultural en salud se deriva del principio de "derecho a la diferencia" y quiere decir "adecuado a la cultura". En el caso de su aplicación a la prestación de servicios públicos en salud, busca que estos sean conceptualizados, organizados e implementados tomando como referentes los valores de la cosmovisión de los pueblos indígenas, de tal forma que los servicios públicos de salud se adapten y respeten la forma de vida de los pueblos indígenas. Es importante señalar que el Ministerio de Salud, en las diferentes normas alude más bien a “Adecuación cultural en salud”, la misma que define como: Proceso por el cual los servicios y actividades integrales de atención de la salud, se estructuran sobre la base de la cultura comunal, respetando sus valores y concepciones relacionados a la salud y enfermedad. En este marco, el servicio deberá disponer de material educativo comunicacional, información verbal, escrita o visual completa, en lenguaje comprensible para usuarias y usuarios, respetuoso de su visión del mundo en la redacción y representación gráfica. Acuerdo Ministerial, 1632-2009, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Guatemala, 16 de Noviembre de 2009. (sistematización de servicios de salud con pertinencia cultural, Guatemala 2010-UNFPA. Documento técnico. Adecuación Cultural de la Orientación / Consejería en Salud Sexual y Reproductiva. RM 278/2008-MINSA