Caso 3 Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano. UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015 Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.

Caso clínico MEDICO DE GUARDIA. Avisan de la planta de Digestivo porque un paciente tiene fiebre (38,8ºC) Al preguntarle, la enfermera le da estos datos: –Buen aspecto –TA 100/60, pulso 92 spm

Paciente de 54 años, diabético, ingresado hace 12 días por fiebre, dolor abdominal y heces sanguinolentas. Tiene un juicio clínico de E. de Crohn. Los primeros 4 días de ingreso tuvo fiebre/febrícula, que desapareció. Ayer tuvo 37,5ºC por la tarde El paciente dice encontrarse regular. Esta mañana tuvo una sensación de escalofríos pero no avisó. Dice estar mejor del cuadro abdominal, tiene deposiciones normales desde hace 2 días.

No refiere focalidad clínica A la exploración, además de lo conocido –Aspecto de enfermedad. –Bien hidratado, consciente, orientado –18 respiraciones por minuto. Buen murmullo vesicular. –Abdomen ligeramente doloroso a la palpación profunda, sin peritonismo –Resto sin hallazgos

Tiene un catéter venoso periférico con apósito limpio. Se cambió ayer por obstrucción de otro. No tiene sonda uretral ni SNG Se le realizó una colonoscopia al día 4 de ingreso, que mostró datos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal Está en tratamiento con sueroterapia, esteroides, omeprazol, insulina y paracetamol si precisa.

Ha estado en tratamiento antimicrobiano hasta hace 48 horas con cefotaxima y metronidazol. Se tomó un hemocultivo y un coprocultivo y detección de toxina de C. difficile en Urgencias que fueron negativos. ¿Decisiones?

Fiebre sin focalidad Potenciales causas –“Focos poco sintomáticos” Infección de catéter vascular Infección urinaria asociada a sonda urinaria Relación con cirugía Neumonía –Sepsis primaria –Fiebre no infecciosa

Síndrome febril sin foco A favor de infección... –Procedimientos invasivos de riesgo –SRIS sin otra causa que lo justifique –¿Procalcitonina? Ante la duda razonable: –Cultivos –Tratamiento antimicrobiano si sepsis considerando Potenciales orígenes Factores epidemiológicos –Re-evaluación en 48 horas

Síndromes más frecuentes Infección urinaria Infección respiratoria –Neumonía –Otras Infección asociada a catéter vascular Fiebre/sepsis sin focalidad Otras –Infección úlcera decúbito –Diarrea por antibióticos

¿Juicio clínico?

Probable sepsis nosocomial con datos de gravedad Foco no claro

Sepsis = SRIS por infección SEIMC

Anamnesis, exploración TA, pulso, frec. resp, diuresis Antecedentes Cuadro actual Búsqueda activa de foco y procedimientos predisponentes Tratamientos y cultivos previos ComplementariasHemograma, bioquímica, orina Lactato, PCR, procalcitonina Pruebas de imagen? MicrobiologíaHemocultivos, otros cultivos Otras técnicas microbiológicas Gram urgente de muestras posibles

O´Grady et al. CCM 2008

Sospecha de infección nosocomial ¿Precisa antibioterapia empírica? Tomar cultivos Ver evolución horas Síndrome clínico No Paciente de riesgo Sepsis Sí Tomar cultivos Iniciar tto empírico ¿Etiología conocida? No Tratamiento en función de respuesta Sí Reevaluar tratamiento. Tratamiento dirigido

Probable sepsis nosocomial con datos de gravedad Foco no claro ¿Catéter periférico?

Manejo clínico ? Tratamiento empírico? El médico de guardia indicó levofloxacino...

SEIMC

Hemocultivos –12 horas: cocos g(+) en racimos Vancomicina + cloxacilina –48 horas: S. aureus MS (r a quinolonas) Cambio a cloxacilina