Dr. Carlos rodríguez anchía Urólogo HSJDD Litiasis urinaria Dr. Carlos rodríguez anchía Urólogo HSJDD

Epidemiología de la Litiasis

Generalidades Prevalencia Incidencia Hombres > Mujeres Raza blanca > Raza negra Incidencia Edad pico 20-40 Recurrencia Sin tratamiento, probabilidad de 30 a 40% en 5 años Con tratamiento, reducción de 50% o mas

Factores No Dietéticos FACTORES DE RIESGO Factores Dietéticos Factores Urinarios Factores No Dietéticos

Factores no Dietéticos Antecedentes familiares 2,5 veces mayor Predisposición genética Exposiciones ambientales similares Factores ambientales Ambientes calientes

Factores no Dietéticos Enfermedades sistémicas Hiperparatiroidismo primario Acidosis tubular renal Enfermedad de Crohn Gota (50%) Diabetes Mellitus

Factores Dietéticos Ingesta de calcio Colonización de la bacteria Oxalobacter formigenes Ingesta de sodio, purinas, oxalatos y fosfatos

Factores Dietéticos Ingesta de líquidos y bebidas Diuresis baja Café, té, cerveza, vino y cítricos reducen riesgo de formación de cálculos Refrescos gaseosos aumentan riesgo

Factores urinarios La enfermedad litiasica es una enfermedad de concentración, no solo de la cantidad total excretada

Multifactorial y compleja Etiología Multifactorial y compleja

Etiología Saturación– Sobresaturación Nucleación Formación, crecimiento y agregación de cristales Retención de cristales Inhibidores y promotores del crecimiento de los cristales Papel de las proteínas/matriz

Saturación-Sobresaturación Sobresaturación (SS) Es la fuerza que impulsa un cambio de fase de sal disuelta a solida Precipitación ⟹ Cristales Limite superior de la metaestabilidad (ULM) Es la cantidad de calcio o de oxalato necesaria para producir una fase sólida de CaOx o de CaP.

Nucleación La sobresaturación y precipitación lleva a la formación de cristales Nucleación de los cristales Hay de dos tipos: Nucleación homogénea. Nucleación heterogenia. Membranas celulares Desechos celulares Otros cristales Eritrocitos Cilindros urinarios

Crecimiento del cristal y agregación Los núcleos forman cristales mas grandes si la orina permanece sobresaturada. Aglomeración o agregación. La formación de cristales lo suficientemente grandes como para obstruir la luz del conducto colector.

Retención de cristales Es necesaria la retención de cristales para la formación de cálculos Dos mecanismos generales: Hipótesis de la partícula libre Nucleación seguida del crecimiento rápido de los cristales Resultando el atrapamiento de los cristales en el conducto colector papilar y la subsiguiente la formación de cálculos Hipótesis de la partícula fija Adhesión de los cristales a alguna superficie subyacente

Inhibidores y promotores del crecimiento de los cristales. Hay varias sustancias de las que se encuentran en la orina que modulan la formación, el crecimiento y la agregación de los cristales. Inhibidores más importantes de la litiasis de CaOx y CaP Citrato Magnesio Pirofosfato Inhibidores de la litiasis de CaOx Glicoproteínas urinarias: Nefrocalcina Proteína de Tamm Horsfall

Papel de las proteínas/matriz Cantidad variable de material orgánico no cristalino que contienen los cálculos renales Cantidad de matriz presente en los cálculos renales varia. Cálculos urinarios sólidos (3%) Cálculos de estruvita (hasta un 65%) Hipótesis Matriz actúa como sustancia de base Absorción inespecífica de compuestos orgánicos (matriz) sobre los cristales en crecimiento.

Resumen Sobresaturación Cristalización Homogénea Nucleación Heterogénea Formación de cálculos Crecimiento y agregación

Teorías de la patogenia de los cálculos Estasis Placas de Randall En estudio Lesión renal producida por cristales Formación de partículas libres en la luz tubular Fenómeno intravascular Inhibidores urinarios insuficientes o anómalos Nanobacterias

Estasis Se ha propuesto como un factor etiológico en la formación de cálculos renales en pacientes con anomalías anatómicas renales

Anomalías anatómicas renales Divertículo calicial Riñón en herradura Divertículo calicial es una dilatación sacular intrarrenal que se comunica con el sistema pielocalicial por medio de un estrecho cuello. Riñón medular en esponja es una enfermedad congénita producida por una malformación renal caracterizada por anomalías quísticas de los túbulos precaliciales. Hidronefrosis Obstrucción de la unión ureteropélvica Riñón medular en esponja (Enfermedad quística de la medula renal)

Placas de Randall Alexander Randall, hace mas de 6 décadas. Estudio de papilas de mas de 1.000 unidades renales cadavéricas no seleccionadas. En donde se observo depósitos de sales de calcio en la punta de la papila renal en el 19,6% de los individuos estudiados. Alexander  Randall,  graduado  en  la  Escuela  de  Medicina  del  John Hopkins de Baltimore, en el curso del VII Congreso de la Sociedad Internacional de Urologia escenificado  describió  su  teoria  de  la  `Placa  de  Randall'  y  de  su  revolucionario  concepto  de  la Litogenesis renal, donde la papila era el sitio de formación, en su intersticio como un placa con ulterior extrusion de la misma al contacto con las sales de la orina (oxalato de calcio).  Desde 1.935 comenzaba a publicar trabajos donde investigaba  la etiologia en diferentes tipos de calculos  (James  C.  Andrews,  Alexander  Randall  del  Department  of  Physiological  Chemistry,  School  of Medicine,  University  of  Pennsylvania,  Philadelphia  y  del  Department  of  Urology,  School  of  Medicine,  University  of  Pennsylvania.  J  Clin  Invest.  1.935  September;  14(5):  517­524.  Sulfur  metabolism  in  cystinuria).   Pero  fué  el  año  1.937  y  1.940  cuando  aparecen  los  trabajos  que  quedarian  como  hitos  de  la urologia  en  lo  que  corresponde  a  litogenesis  de  los  calculos  (Randall,  A  (1.937)  The  origin  and  growth  of renal  calculi.  Ann.  Surg.  105,  1009­1027  y  (Randall  A  (1.940)  Papillary  pathology  as  precursor  of  primary http://zeus4.cms.hu-berlin.de/sexology/BIB/URO/p200128.htm

Placas de Randall: Localización intersticial Compuesta por fosfato cálcico. No se observa en la luz tubular. Se manifiestan como lesiones blanquecinas, irregulares, localizadas generalmente en la punta de la papila.

Presentación clínica

Clínica CRU 70% Sepsis urinaria Lumbalgia inespecífica Hematuria Bacteriuria persistente Anuria Hidronefrosis Pionefrosis Pielonefritis xantogranulomatosa Síndrome miccional irritativo Litiasis asintomática

Exámenes

Exámenes EGO Rx simple abdomen US PIV TAC Pielograma retrogrado

Evaluación del paciente con litiasis urinaria

Evaluación del paciente con litiasis urinaria Evaluación clínica completa AHF Hábitos dietéticos Geografía Aspecto laboral Examen físico Análisis químico el lito Estudio metabólico completo

Estudio químico Calcio 75% Acido úrico 5-10% Oxalato de calcio (Ca Ox), fosfato de calcio (Ca P) (hidroxiapatita) Fosfato ácido de calcio (brushita) Acido úrico 5-10% Estruvita (magnesio, amonio y fosfato) = coraliformes Cistina < 1%

Evaluación metabólica Sangre Nu, Cr, Ca, P, Ac úrico, bicarbonato Orina de 24 Hs Volumen, calciuria, uricosuria, citraturia, oxaluria, sodio EGO pH y densidad

Hipercalciuria Hipocitraturia Hiperoxaluria Hiperuricosuria >200 mg/d Hipocitraturia <320 mg/d Hiperoxaluria >40 mg/d Hiperuricosuria >600 mg/d

Cálculos de calcio Proceso Defecto metabólico / ambiental Prevalencia Hipercalciuria Absortiva Renal Resortiva ↑ absorción intestinal Ca Alt reabsorción tubular Ca HiperPT 1o 20-40% 5-8% 3-5% N C hipocitratúrica Sd Diarreico Crón RTA distal Por Tiazidas Pérdida GI de álcalis Alt. excresión tubular de ácido Hipopotasemia y acidosis intracelular - 10-50% N C hiperoxalúrica Hiperoxaluria 1a Dietética Entérica Producción exceso Ox (genético) Ingesta dietética excesiva ↑ absorcion GI 2-15% Nefrolitiasis cálcica hiperuricosúrica - Exceso dietético de purinas, producción o excresión excesiva de ácido úrico 10-40% Predisposición a la gota pH urinario bajo 10-30%

Hipercalciuria Absortiva Renal Idiopática Resortiva ↑ absorción TGI⇒ Supresión de PTH⇒↑ Excreción urinaria de Ca Renal Alteración en reabsorción tubular ↑ PTH⇒ Calcitriol renal (TGI) y Resorción ósea Idiopática Resortiva HiperPT 1o Tx: paratiroidectomía

Hipocitraturia Triple protección Disminuye ⟹ acidosis Tamponadora (buffer) Unión a Calcio en solución y forma una sal soluble Inhibidor directo de formación de cálculos Disminuye ⟹ acidosis Acidosis tubular renal distal Enf. Intestinal (enf. Diarreica cronica) Diuréticos tiazidicos ⟹ hipopotasemia ⟹ acidosis ⟹hipocitraturia Dieta proteica elevada

Hiperoxaluria ↑ saturación urinaria de CaOx Causas Dietética Primaria: trastorno en vía de síntesis Entérica: Estado de malabsorción--↑ Complejo ac graso/Calcio--↑ Oxalato libre Daño mucosa del colon--Ac grasos y sales biliares--↑ permeabilidad oxalato Dietética Ingesta excesiva de oxalato Frutos secos, Chocolate, Té, espinaca Restricción de Calcio dietético Exceso Vit C Ascorbato → Oxalato

Hiperuricosuria Ingesta elevada de purinas (+frecuente) Gota < 5.5 Acido Úrico no disociado precipita Cálculos de AU y CaOx

De origen infeccioso Cálculos de Estruvita o coraliformes MAP Bacterias Generan una matriz blanda Desdoblan la urea ⟹ bicarbonato Elevan el pH urinario

Tratamiento de litiasis

Tratamiento medico de litiasis Modificación dietética Líquidos Sodio Proteínas animales Calcio Oxalato Farmacológico Tiazidas Citrato potásico Alopurinol Piridoxina

Modificaciones dietéticas Objetivo: ↓ componentes litiásicos ↑inhibidores urinarios Formadores de bajo riesgo Tx dietético solamente Formadores de riesgo mod-sev Tx dietético + farmacológico

↓ reabsorción renal de Ca ↑ Saturación de urato monosódico Líquido Sodio Ingesta abundante ↓ saturación urinaria Diuresis 2 L/d Mayor beneficio Alcohol, café, té, jugos ricos en potasio Aumenta riesgo Jugo de toronja y frutas pobres en potasio ↓ reabsorción renal de Ca ↑ Saturación de urato monosódico ↓ Citrato por pérdida de bicarbonato Reduce eficacia de tx hipercalciúrico con tiazidas

Carga acida Efecto protector Carga purinas Próteinas Animales Calcio ↓ pH urinario ↓ citrato urinario ↑ excreción de Ca ↑ Resorción ósea ↓ Reabsorción renal Carga purinas ↑ ácido úrico urinario Efecto protector ↓ absorción GI de oxalato

Restricción alimentos ricos en oxalato Oxalato dieta 10-50% oxalato urinario Restricción alimentos ricos en oxalato Vitamina C Acido ascórbico → Oxalato

Tx Farmacológico Indicaciones Falla Tx Dietético Enfermedad litiásica más agresiva Alteraciones metabólicas identificables Empírico

↑ pH y citratos urinarios Tiazidas Citrato Potásico Hipercalciuria grave (>275 mg/d) Hipercalciuria leve con densidad ósea reducida ↑ reabsorción de calcio en túbulo distal ↓ Na EC → ↑ reabsorción calcio en túbulo proximal Calciuria normal ↑ pH y citratos urinarios ↑ actividad inhibidora urinaria ↓ tasa de recurrencia 75% en hipocitratúricos

Reduce niveles urinarios de ácido úrico Alopurinol Piridoxina (Vit B6) Reduce niveles urinarios de ácido úrico Inhibidor de Xantinooxidasa Hipoxantina → Xantina Precursor de AU Promueve conversion de Glioxilato a Glicina Reduce el sustrato para la formación de oxalato endógeno Hiperoxaluria primaria

Tratamiento quirúrgico del lito Tratamiento medico expulsivo LEC Cateterismo ureteral Extracción con canastilla NLPC Ureteroscopia Cirugía abierta