Hemorragia digestiva alta

Introducción Es una de las emergencias gastrointestinales mas frecuentes. El 80- 90% de las HDA son de causa no varicial. El 68% de los pacientes son mayores de 60 años.

Definición melenas Expulsión de heces negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo superior Desde esófago hasta ángulo de Treitz Se puede asociar o no a hematemesis Diferenciar de: Hematoquecia Rectorragia

Definición Por encima del ángulo de Treitz Exteriorizado en ese sector por lesiones en hígado, vías biliares (hemobilia), páncreas (wirsungrragia) o aorta (fistula aortoduodenal)

Epidemiología Incidencia anual entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes. Representa un elevado número de ingresos anuales y un consumo muy elevado de recursos sanitarios. La mortalidad es elevada (10%), estudios más recientes ha descendido hasta 2%. La reducción de la mortalidad se debe al conocimiento de los factores pronósticos y al desarrollo de diferentes técnicas de terapéutica endoscópica. F. Feua, E. Brulletb, X. Calveta, J. Fernández-Llamazares, Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamientode la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85

Causas de HDA no varicial Ulcera péptica 30-50% Mallory Weiss 10-20% Gastropatía erosiva 1-15% Esofagitis 5-10% Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5% Neoplasias 1-2% Albeldawi M, Qadeer MA, Vargo JJ. Managing acute upper GI bleeding, preventing recurrences Cleveland Clin J Med 2010;77(2):131-12

Evaluación inicial Valorar la magnitud de la hemorragia Factores de riesgo asociados Iniciar rápidas medidas de reanimación Lograr diagnostico etiológico adecuado Intervenciones terapéuticas Barkun A, Bardou M, Marshall J. Consensus recommendations for managing patients with non varieceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2009; 139:843.

Presentación clínica Hematemesis Vómitos en borra de café Melena Hematoquecia (cuando la pérdida supera los 1000 ml de sangre). El 11% son HDA Dolor abdominal Vómitos Jutabha R, Jensen DM. Approach to the adult patient with upper gastrointestinal bleeding. UpToDate 17.1

Examen físico Signos vitales – Ortostatismo – Saturación Examen abdominal Examen anal y rectal Equimosis y petequias (coagulopatia) Sonda nasogástrica

Evaluación inicial Historia clínica Antecedentes de HDA Enfermedad hepática o abuso de alcohol  varices GE Uso de AINEs, fumador  enfermedad ulcerosa Enfermedad renal crónica, estenosis Ao  angiodisplasias Aneurisma de Ao, injerto Ao  fístula aorto-entérica Bilroth I-II, fumador, abuso alcohol  neoplasia

Evaluación inicial Comorbilidades (agravan el proceso) Medicación Coronariopatía, neumopatía  más susceptibilidad a la hipoxemia tisular Enfermedad renal, IC  mal manejo de volumen ciruculatorio Hepatopatía avanzada, coagulopatía, trombopenia  más tendencia al sangrado Medicación AAS / AINEs Antiagregantes / anticoagulantes Fe oral / bismuto

Evaluación inicial Síntomas / signos Exploración física Hipotensión ortostática, taquicardia, frialdad acra, dolor torácico…  sangrado grave Dolor epigástrico – hipocondrio derecho  úlcera péptica Odinofagia, RGE, disfagia  úlcera esofágica Ictericia, ascitis  varices GE / gastropatía HTPortal Pérdida de peso, saciedad precoz, disfagia  neoplasia Exploración física Taquicardia en reposo  hipovolemia leve – moderada hTA ortostática  pérdida de 15% de volumen sanguíneo hTA tumbado  pérdida de > 40% de volumen sanguíneo

Valoración de la perdida sanguínea LEVE MODERADA GRAVE MASIVA TAS NORMAL 110-120 70-90 <70 FC <90 90-110 110-140 >140 PVC 12-15 10-12 5-10 <5 Ritmo diurético Normal Disminuido Oliguria Oligoanuria Estado de conciencia Ansiedad Confusión Estupor % sangrado < 15% 15 – 30 % 30 – 40 % >40 % ML 750 ml 0.8 a1.5 L 1.5 a 2 L > 2 L

Exámenes complementarios Laboratorio: Hto, GB, coagulograma, urea ECG Rx tórax

Estratificación de riesgo Permite adecuar la estrategia terapéutica. Variables clínicas Endoscopia: - tipo de lesión - localización (úlceras de curva menor alta y cara posterior de bulbo tienen mayor riesgo de resangrado) - tamaño (úlceras mayores de 2 cm tienen peor pronóstico) - signos de hemorragia activa o reciente (Forrest). El índice numérico mas utilizado para evaluar pronóstico es el Rockall.

Índice de Rockall Riesgo bajo: 0 a 2 puntos Variable Puntuación Edad <60 0 60 a 79 1 >80 2 Estado circulatorio Sin shock (PAS>100, FC<100) 0 Taquicardia (FC>100,) 1 Hipotensión (TAS <100) 2 Enfermedades asociadas Ninguna 0 Cardiopatía, EPOC,DBT 1 IRC, Neo, Cirrosis 2 Diagnóstico Mallory-Weiss, sin lesión 0 Todos los otros diagnósticos (úlcera) 1 Neoplasia 2 Signos de hemorragia reciente Sin estigmas. Hematina 0 Sangre fresca en estómago, Forrest I, IIa y IIb 2 Riesgo bajo: 0 a 2 puntos Recidiva: 5% Mortalidad: 0,1% Riesgo intermedio: 3 y 4 puntos Riesgo alto: 5 a 10 puntos Recidiva: 25% Mortalidad: 17%

Aproximadamente el 80% de los pacientes se autolimita el sangrado y sin recurrencia. La mayor morbi-mortalidad ocurre en el 20% que presenta sangrado recurrente. Barkun A, Bardou M, Marshall J. Consensus recommendations for managing patients with non varieceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2009; 139:843.

Tratamiento Medidas generales: Oxigeno suplementario o IOT en casos necesarios Sonda nasogástrica Sonda vesical Reanimación con líquidos de inmediato con cristaloides o coloides Transfusión Plasma fresco o plaquetas Nada vía oral Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high risk endoscopic lesions in patients with acute upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004; 60:1-8

Tratamiento Farmacológico: Inhibidores de la bomba de protones (IBP): - Omeprazol 80 mg en bolo intravenoso seguido de infusión continua de 8 mg/hora. - Luego continuar según hallazgos endoscópicos. 1. Lau JY, Leung WK, Wu JC, et. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007;365:1631-40 2. M. Simon-Rudler, J. Massard. Continuous infusion of high-dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding: a retrospective study. Aliment Pharmacol Ther 2007 25, 949–954

Endoscopia Desempeña un papel diagnostico, pronostico y terapéutico. Una vez estabilizado el enfermo debe realizarse dentro de las 2 a 24hs. La terapia endoscópica (coagulación térmica o por inyección de adrenalina) esta indicada en ulceras de alto riesgo de resangrado. Contraindicaciones Absolutas: Shock Sospecha de perforación o aneurisma disecantes Relativas: Cirugía abdominal en la semana previa IC o respiratoria Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, et al. Urgent vs elective endoscopy for acute non variceal upper GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointes Endos 2004;60:1-8

Clasificación de Forrest Clasificación Hallazgo endoscópico Recidiva Hemorragia activa Ia Sangrado arterial 55% Ib Sangrado en napa 50% Hemorragia reciente IIa Vaso visible 43% IIb Coagulo adherido 22% IIc Mancha plana 10% Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina 5%

Sospecha de sangrado por ulcera péptica Tratamiento general Administrar 80 mg omeprazol I.V Luego infusión continua Realizar endoscopia Forrest Ia/b Forrest IIa/b Forrest II c- III

Terapéutica endoscópica Continuar con IBP iv. Internación en UTI Forrest Ia/b Forrest IIa/b Forrest II c- III Terapéutica endoscópica Continuar con IBP iv. Internación en UTI Terapéutica endoscópica Continuar con IBP iv Internación en UTI Suspender tto iv. IBP vo No terapéutica endoscópica Sala general Alta en 24hs. Se repite el sangrado Cirugía Nueva terapia endoscópica Eficaz Ineficaz

Valorar cirugía si… No es posible tratamiento endoscópico Datos de sangrado tras 2 tratamientos endoscópicos Inestabilidad hemodinámica tras resucitación enérgica Hemorragia recurrente y shock hemodinámico Sospecha de perforación

No hay lesión en la endoscopia… Valorar repetición de endoscopia ¿Realmente es una HDA? 10% melenas no lo son Sangrado del intestino delgado Sangrado colon derecho