Infecciones pleuropulmonares y bronquiales 3 Infecciones pleuropulmonares y bronquiales en pacientes de la comunidad http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1103.htm

Infecciones que comprometen el tracto respiratorio inferior a pacientes de la comunidad Bronquitis aguda Bronquitis crónica Bronquiolitis Neumonía aguda Neumonía crónica Neumonía con derrame y/o empiema pleurales Absceso de pulmón No neumónicos

ETIOLOGIA BACTERIANA DE LA BRONQUITIS AGUDA Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae VIRUS

Bordetella pertussis, agente etiológico de la tos convulsa Prevención Epidemiología Diagnóstico http://www.bact.wisc.edu/Bact330/lecturebpertussis

Días luego del inicio de los síntomas CULTIVO EN CENTRO DE REFERENCIA Hisopado o aspirado nasofaríngeo (hisopo de alginato de calcio) Intensidad de la tos Fase catarral Fase convulsiva Convalescencia % de aislamientos bacterianos en hisopados nasofaríngeos % de respuesta de los anticuerpos Días luego del inicio de los síntomas Agar Bordet-Gengou

Detecta anticuerpos contra la toxina (PT) de B. pertussis SEROLOGÍA ELISA Detecta anticuerpos contra la toxina (PT) de B. pertussis

Mycoplasma pneumoniae Bronquitis crónica Bronquiolitis Etiología viral Mycoplasma pneumoniae Evolución de al menos tres meses La infección bacteriana no es agente causal, pero puede ser importante para perpetuarla S. pneumoniae H. influenzae Moraxella catarrhalis

CLASIFICACION DE NEUMONIA AGUDA: EXTRAHOSPITALARIA TIPICA - ESPONTANEA ( S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus, Bacilos gram negativos) - POSTINFLUENZA (S.pneumoniae, S.aureus) ATIPICA - SIN EOSINOFILIA (Influenza, parainfluenza, adenovirus, M. pneumoniae, C.pneumoniae, C. psitacci, C. burnetti, Legionella spp., Leptospira spp.) - CON EOSINOFILIA (A.lumbricoides, uncinariasis) INTRAHOSPITALARIA P. aeruginosa, A.baumannii, K.pneumoniae y otros bacilos gram negativos, S.aureus CRONICA: M.tuberculosis, otras micobacterias, Nocardia spp.; H.capsulatum, P.brasiliensis, C. immitis, B.dermatitidis ASPIRATIVA: Anaerobios, S.aureus, bacilos gram negativos, Streptococcus viridans. GRUPO I (ambulatorios) GRUPO II (hospitalizados) GRUPO III (tuberculosis)

ETIOLOGIA DE LA NEUMONÍA AGUDA EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, M. tuberculosis, Micobacterias no tuberculosas, Neumocistis carinii, Hongos levaduriformes, y virus.

MICROORGANISMOS NEUMOPATOGENOS OCASIONALES Streptococccus pyogenes Streptococcus spp. beta hemoliticos Actinomicetos aerobios Corynebacterium pseudodiphtheriticum Cryptococcus neoformans Pasteurella spp. Actinobacillus spp. Bacilus anthracis Francicella tularensis

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Magnitud del problema Sexta causa de muerte en los EE.UU. Tasa de ataque 12 casos por cada 1000 personas por año. 20% requiere hospitalización. 10-20% requiere ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). 1-5% para pacientes ambulatorios.

La incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad aumenta a medida que avanza la edad de los pacientes 20 40 60 80 100 120 140 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 16–19 Casos en una población de 1000 / año MacFarlane y colaboradores. Lancet 1993;341:511 – 14 Edad (años)

NAC: RELACION ENTRE AGENTE ETIOLOGICO Y FACTOR PREDISPONENTE

ASPECTOS A CONSIDERAR EN NAC Prevención Vacuna contra H. influenzae tipo b y vacuna polisacarídica y hepatavalente para S. pneumoniae Epidemiología Vigilancia epidemiológica en cada región/hospital Complicaciones Diagnóstico

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN ARGENTINA Hospital de Clínicas, año 2000. Total de pacientes estudiados: 343 Toma de muestra: hemocultivo (10%) y esputo Streptococcus pneumoniae, (24%) Mycoplasma pneumoniae, (13%) Haemophilus influenzae, (12%) Chlamydophila pneumoniae, (8%) S. aureus, M. tuberculosis, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, virales

LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ADEMÁS CONTRIBUYE A: Optima selección de antibióticos contra microorganismos determinados: S. pneumoniae Penicilino-resistentes. M.tuberculosis Multirresistencia y frecuencia S.aureus y/o Bacilos gram negativos multirresistentes. Legionella spp. Restringir el uso de antibióticos de amplio espectro Identificación de microorganismos de importancia epidemiológica (S.pneumoniae resistente a penicilina, M.tuberculosis, Hantavirus, Legionella spp).

A CONSIDERAR: PACIENTE ENTRA A LA GUARDIA DE CONSULTORIO EXTERNO CON FIEBRE, ESCALOFRÍOS, DOLOR EN EL TÓRAX Y TOS CON EXPECTORACIÓN, A CONSIDERAR: POSEE FACTORES DE RIESGO?? DEBE SER INTERNADO?? EN LA ANAMNESIS Y EN LA PRESENTACION CLINICA REVELA CARACTERÍSTICAS DE POSIBLE TUBERCULOSIS???

Factores de riesgo a considerar en pacientes con NAC Edad > de 65 años. Alcoholismo. Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurológicas, diabetes mellitus, insuficiencia hepática o renal crónica, infección viral reciente, inmunosupresión y cáncer. Hospitalización previa dentro del año en curso. Sospecha de aspiración. Derrame pleural significativo. Diseminación hematógena de la neumonía. Fracaso del tratamiento antibiótico empírico inicial.

LUEGO DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX Y DE LA ANAMNESIS SE CONSIDERA SI ES: UN PACIENTE CON NAC UN PACIENTE QUE DEBE SER INTERNADO POR PRESENTAR FACTORES DE RIESGO POSIBLE PACIENTE CON TUBERCULOSIS GRUPO I (ambulatorios) GRUPO II (hospitalizados) GRUPO III (tuberculosis)

EL PACIENTE JUAN JOSÉ TIENE 25 AÑOS, ES NO FUMADOR Y NO TIENE NINGUNA OTRA PATOLOGÍA, QUE CONDUCTA MICROBIÓLOGICA SE DEBE TOMAR?

Limitaciones de los estudios etiológicos Grupo I: NAC que no requiere hospitalización POR QUÉ??? Limitaciones de los estudios etiológicos -El rendimiento diagnóstico microbiológico está en torno al 50%. -Falta de especificidad del cultivo de esputo - 40% no logra expectorar - Administración previa de antibióticos (25%) - Microorganismos difíciles de cultivar - Agentes infecciosos no identificados

DATOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA El 80% de los pacientes con neumonía pueden ser tratados ambulatoriamente. Mortalidad en torno al 1%. Tratamiento antibiótico empírico según datos de la vigilancia epidemiológica local.

NAC: Diagnóstico clínico Neumonía típica (Prototipo S. pneumoniae). Inicio abrupto. Puede estar precedido de sintomas respiratorios superiores. Fiebre alta. Tos productiva. Dolor pleuritico. Mayor gravedad clínica. Compromiso pulmonar localizado. Neumonía atípica (prototipo M. pneumoniae). Comienzo insidioso.Prodromo prolongado. Fiebre baja. Tos no productiva. Mejor estado general. Manifestacioes extrapulmonares. Compromiso pulmonar difuso.

Patrones radiológicos Condensación: S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, S. aureus, Patrón intersticial: Virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, M. tuberculosis. Cavitación: Anaerobios, M. tuberculosis, S. aureus, BGN.

Respeta la cisura Neumonía típica, es una infección pulmonar en la que los alvéolos del área afectada se llenan de un exudado que bloquea la transferencia de oxigeno. La Radiografía de tórax muestra una sombra blanquecina claramente delimitada. (S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella pneumophila, S. aureus) Neumonía atípica, el infiltrado es predominantemente intersticial sin afectación de los espacios alveolares, radiológicamente se ve como finas líneas blanquecinas de aspecto reticular (panal de abeja). (Virus, M. pneumoniae, C. psitacci, C. pneumoniae, M. tuberculosis).

GRUPO I: NO SE REALIZAN ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS entonces….. GRUPO I: NO SE REALIZAN ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS EL TRATAMIENTO SE BASA EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA EL PACIENTE ERNESTO PRESENTA VÓMITOS Y NO PUEDE INGERIR LOS ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA SALA DE CLÍNICA MÉDICA

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS Ambulatorios Nada (Grupo I) Internación (Grupo II) Clín. Médica Esputo y Hemocultivo

Procesamiento de la muestra de esputo Microscopía Tinción de Gram Criterio de aceptación Tinción de Ziehl-Nielsen Ej: Aislamiento de H. influenzae Aislamiento en placa Agar sangre, agar chocolate, y agar CLDE o Levine Pruebas bioquímicas 103 105 106 Cultivo del esputo semicuantitativo. Se considera positivo cuando es superior a 106 UFC/ml Antibiograma

EL PACIENTE RICARDO TIENE 73 AÑOS, ES FUMADOR CRÓNICO Y PRESENTA MUY MAL ESTADO GENERAL. SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS Ambulatorios Nada (Grupo I) Internación (Grupo II) Clín. Médica Esputo y Hemocultivo UTI Hemocultivo Serología Detección de Antígenos virales BAL, CE, Biopsia de pulmón

DIAGNÓSTICO MICROBIOLOGICO del Grupo II-UTI Aspirado endotraqueal Aspirado transtraqueal Líquido de derrames pleurales Lavado broncoalveolar y cepillado bronquial Biopsia pulmonar Serología

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DIAGNOSTICO SEROLOGICO MICROORGANISMO METODO M.pneumoniae ELISA, FC, IFI IgG>1/256(IFI), >1/64(FC) IgG>1/512 C.pneumoniae MIF IgG>1/32 C.psitacci MIF IgG>1/512 Legionella IFI IFI IgG>1/64 C.burnetti FC H.capsulatum FC, INMUNODIFUSION C.immitis FC Influenza FC, HAI Adenovirus ELISA, RIA Varicela FC Hantavirus ELISA

NAC: INDICACION PARA FIBROBRONCOSCOPIA NEUMONIA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS . SOSPECHA DE NEUMONIA POR P.carinii. NEUMONIA ASOCIADA CON NEOPLASIAS O CUERPOS EXTRAÑOS PACIENTES QUE REQUIEREN INTUBACION CASOS SELECCIONADOS DE NEUMONIA CRONICA SOSPECHA DE TUBERCULOSIS Y AUSENCIA DE ESPUTO PRODUCTIVO PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO EMPIRICO O AL GUIADO POR ESPUTO Y SE DETERIORAN PROGRESIVAMENTE

Procesamiento de BAL y cepillado Centrifugar Sedimento BAL CEP Vortex Freso Gram Ziehl Nielsen Coloraciones Sembrar 0,1 ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobios Sembrar 0,1ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobios 0,1 ml en 9,9 de solución fisiologica

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS CUANTITATIVOS AeT BAL PARAMETROS CP Bronquiolos 1 ml en 10 - 100 de diluyente 1/10 - 1/100 104 ufc/ml 105 - 106 ufc/ml Sitio Anatómico Cantidad De Secreciones Factor De Dilución Punto De Corte Concentración Original Traquea 1 - 10 ml 1 106 ufc/ml Alvéolos 0.001 - 0.01 ml en 1 ml de diluyente 1/100 - 1/1000 103 ufc/ml 105 - 106 ufc/ml Referencias: AT: aspirado traqueal; CP: cepillo protegido; BAL: lavado broncoalveolar Modificado de Meduri GU. 1995.

Gram de Muestra de esputo, Gram de Muestra de esputo, S. aureus y S. pneumoniae Gram de Muestra de esputo, S. pneumoniae y PMN

Streptococcus pneumoniae l Cocos Grampositivos que existen en pares o cadenas l Principal patógeno bacteriano respiratorio, causantes de – neumonía adquirida en la comunidad – sinusitis aguda Cada vez más resistente a los l antimicrobianos b -lactámicos y macrólidos © Jim Sullivan http://www.ketek.com.ar/ppt/seccion_1.ppt S. pneumoniae en agar sangre

Mycoplasma pneumoniae Causa común de neumonía en niños en edad escolar y adultos jóvenes (5–35 años de edad) l Altos índices en poblaciones cerradas – por ejemplo estudiantes universitarios, reclutas militares, prisioneros l La mayoría de los casos son autolimitantes y no requieren hospitalización http://www.vu-wien.ac.at/i102/2.jpg Formas filamentosas y colonias de Mycoplasma pneumoniae mostrado por scanning electron microscopy Unido a la superficie celular http://biology.kenyon.edu/Microbial_Biorealm/bacteria/gram-positive/mycoplasma/mycoplasma.htm

Haemophilus influenzae Patógeno Importante del tracto li0 Pequeños bacilos Gramnegativos l¸T Patógeno Importante del tracto respiratorio l/’ También implicado en la meningitis, epiglotitis, celulitis l Resistencia en aumento a antimicrobianos b -lactámicos

Moraxella catarrhalis Coco diploide Gramnegativo líj Cada vez más reconocido como un patógeno respiratorio potencial l§R >90% de las cepas muestran beta -lactamasa

Staphylococcus aureus Son cocos gram positivos que se disponen en pares, tetradas o racimos. l S. aureus en agar manitol salado Es el patógeno mayormente aislado en empiemas pleurales l l En los últimos años se han reportado casos de NAC debido a S. aureus resistentes a la meticilina Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52

Chlamydophila pneumoniae Patógeno intracelular obligado l Patógeno recientemente reconocido en la neumonía adquirida en la comunidad l Puede actuar como un cofactor en la infección respiratoria l La frecuencia de aislamiento en los casos de neumonía adquirida en la comunidad varia considerablemente l Usualmente, la neumonia por Chlamydophila es relativamente leve Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52