Neoplasia Trofoblástica Gestacional UNIVERSIDAD DE COSTA RICA CURSO DE GINECOLOGÍA HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA DR. PICANS Neoplasia Trofoblástica Gestacional Susan Coronado Elier de la O Sofía Herrera

Neoplasia trofoblástica gestacional localmente invasiva

Manifestaciones clínicas 15% de las pacientes después de la evacuación de una mola completa e infrecuentemente después de otras gestaciones. Tumor puede causar sangrado intraperitoneal o vaginal. Si es necrótico puede servir como nido de infección.

Paciente presenta clínicamente (1 o más): Sangrado vaginal irregular. Quistes tecaluteínicos. Subinvolución uterina o agrandamiento asimétrico. hCG persistentemente elevada.

Tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT)

Consiste predominantemente en trofoblasto intermedio mononuclear y unos pocos elementos sincitiales. Producen pequeñas cantidades de hCG y hPL. Tienden a permanecer confinados al útero y metástatizar más tardíamente en su curso. Altas tasas de curación pueden alcanzarse con diagnóstico temprano y resección quirúrgica. La quimioterapia intensiva combinada puede lograr remisiones completas especialmente cuando el intervalo desde el último embarazo es de menos de 4 años.

Se han reportado 90 de estos tumores de los cuales el 20% ha resultado en malignidad. Niveles de hCG persistentemente bajos. Puede ocurrir semanas, meses o años después de un embarazo de término, aborto terapéutico o espontáneo, o terminación de un embarazo molar. Puede permanecer quiescente.

Puede presentarse a cualquier edad inclusive en postmenopausia (edad promedio de aparición 28 años). Dificultad en la realización del diagnóstico, predecir su comportamiento biológico y esbozar un plan de tratamiento. Metástasis: pulmón, cerebro, vagina, nódulos linfáticos, hígado, riñón, estómago y bazo.

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico Historia Clínica y Examen Físico Pruebas de función: renal, hepática, tiroidea Niveles de hCG Rx, TAC y US Curetaje Histerectomía

Tratamiento Curetaje sino hay metástasis. Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía han sido recomendadas para los tumores no metastásicos. Cirugía: mejor opción de sobrevivencia a largo plazo y maximiza la oportunidad de cura. Quimioterapia en caso de metástasis. 15 a 20% mueren a causa de metástasis a pesar de la terapia multimodal. Radioterapia: control local y paliación de los síntomas de enfermedad recurrente.

Neoplasia trofoblástica gestacional metastásica

4% de pacientes luego de la evacuación de una mola completa y es infrecuente luego de otros embarazos. Metástasis usualmente está asociada a coriocarcinoma. Histología precisa usualmente no es determinada porque el diagnóstico y el tratamiento de basan en la elevación de los niveles de hCG. Tumores trofoblásticos son frecuentemente hemorrágicos debido a que se encuentran perfundidos por vasos frágiles. Por lo tanto, síntomas de las metástasis pueden ser consecuencia de hemorragias espontáneas en los focos metastásicos.

Incidencia relativa y sitios metastásicos comunes de NTG Pulmones 80% Vagina 30% Pelvis 20% Cerebro 10% Hígado Intestino, riñón, bazo <5% Otros Indeterminado

Manifestaciones clínicas

Estadiaje

Estadiaje anatómico de la FIGO Estadío Descripción I Enfermedad confinada al útero II Enfermedad se extiende fuera del útero pero está limitada a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho) III Enfermedad se extiende a los pulmones con o sin implicación del tracto genital IV Enfermedad implica otros sitios de metástasis

Pronóstico

Sistema de puntaje pronóstico de la NTG Factor de riesgo Puntuación 1 2 4 Edad ≤39 ˃39 - Embarazo precedente Mola hidatiforme Aborto Embarazo a término Intervalo desde el último embarazo ˂4 meses 4-6 meses 7-12 meses ˃12 meses Concentración de hCG antes del tratamiento ˂1000 1000-10 000 10 000-100 000 ˃100 000 Mayor tamaño del tumor incluyendo el útero ˂3 cm 3-4 cm ≥5 cm Localización de las metástasis Bazo, riñón TGI Cerebro, hígado Número de metástasis 1-4 5-8 ˃8 Quimioterapia previa fallida Monoterapia ≥2 fármacos

Sistema de puntaje pronóstico de la NTG La puntuación total de una paciente se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los factores pronósticos. Puntuación total de 0-6 indica bajo riesgo. Puntuación total ≥7 indica alto riesgo.

Diagnóstico

Abordaje diagnóstico incluye: Manejo óptimo de la NTG persistente requiere una evaluación completa de la extensión de la enfermedad antes del inicio del tratamiento. Abordaje diagnóstico incluye: Historia clínica completa: anamnesis y examen físico Medición del nivel de hCG en suero Pruebas de función hepática, tiroidea y renal Determinación de leucocitos y conteo de plaquetas

El estudio diagnóstico metastásico incluye: Radiografía de tórax o TAC de tórax Ultrasonido o TAC de abdomen y pelvis TAC o RM de cabeza Angiografía selectiva de órganos abdominales y pélvicos si está indicado PET con 18-FDG en todo el cuerpo para identificar enfermedad oculta

Ausencia de metástasis vaginal o pulmonar US y TAC de abdomen reportan la mayoría de las metástasis hepáticas en pacientes con alteración de PFH. TAC y RM de cabeza han facilitado el diagnóstico precoz de lesiones cerebrales asintomáticas. Ausencia de metástasis vaginal o pulmonar riesgo de propagación hepática o cerebral es bajo.

Prueba de guayaco se debe realizar de forma rutinaria. Positiva o la paciente refiere síntomas gastrointestinales Evaluación radiográfica completa del TGI. US pélvico detecta propagación trofoblástica extensa a nivel del útero y ayuda a identificar sitios de tumor uterino resistente. Seleccionar pacientes que se beneficiarían de histerectomía.

Tratamiento

Estadio I Si la paciente no desea preservar la fertilidad: histerectomía con quimioterapia adyudante. La quimioterapia se administra por tres razones: Para reducir la probabilidad de difusión de células tumorales viables durante la cirugía. Para mantener un nivel citotóxico de quimioterapia en el torrente sanguíneo y los tejidos en caso de que células tumorales viables se diseminen durante la cirugía. Para tratar cualquier metástasis oculta que ya esté presente para el momento de la cirugía.

Se realiza histerectomía en todas las pacientes con un tumor trofoblástico del sitio placentario.* Pacientes que desean conservar la fertilidad se utiliza como agente unico, si hay resistencia a un solo agente se combina con otro. Cuando la paciente es resistente a la combinación de dos agentes y aún quiere preservar la posibilidad de procrear se debe considerar una resección uterina local.

Seguimiento Niveles semanales de hCG hasta que sean normales por 3 semanas consecutivas. Niveles mensuales de hCG hasta que los niveles sean normales por 12 meses consecutivos. Anticoncepción efectiva durante todo el período de seguimiento hormonal.

Bajo Riesgo: I, II y III (puntuación <7) Metotrexate 0,4 mg/kg IM o IV diario por 5 días cada otra semana Actinomicina D 10-12 mg/kg IV diario por 5 días cada otra semana o como una sola dosis de 1,25 mg/m2 IV cada 2 semanas. * Se continua hasta que los niveles de hCG vuelvan a lo normal Histerectomía coadyuvante en caso de disminuir duración del tratamiento o cuando se presenta resistencia a la quimioterapia.

Estadio II y III Único agente quimioterapeútico a ptes de bajo riesgo. Combinación intensiva de quimioterapia en ptes de alto riesgo. Histerectomía en pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional metastásica para controlar hemorragia uterina o sepsis. En pacientes con tumor uterino extensivo, la histerectomía puede reducir sustancialmente la carga de tumor trofoblástico y limitar la necesidad de múltiples ciclos de quimioterapia. El seguimiento de niveles de HCG es igual que al de las pacientes en estadio 1. Metástasis vaginal Sangrados profusos; escisión amplia o embolización de art. Hipogástricas. Metástasis pulmonar Toracotomía

Estadio IV Riesgo mayor de desarrollar rápida y progresivamente tumores que no respondan a terapia multimodal intensiva. Deben referirse a centros de conocimiento especializado en el manejo de enfermedad trofoblástica. Tratamiento con quimioterapia combinada e intensiva, el uso selectivo de radioterapia y cirugía mejora la tasa de remisión. Metástasis hepática Resección quirúrgica del foco o por medio de la quimioterapia Metástasis cerebral Irradiación total del cerebro ( 3000 cGy) o cirugía escisional con irradiación estereostática.

Seguimiento Niveles semanales de HCG hasta que sean normales por 3 semanas consecutivas. Niveles mensuales de HCG hasta que sean normales por 24 meses consecutivos. Anticoncepción efectiva durante el intervalo del seguimiento hormonal Estas pacientes requieren un seguimiento hormonal mayor porque tienen un riesgo mayor de recurrencia tardía.

Alto Riesgo: IV, II y III (puntaje ≥ 7) Quimioterapia combinada con o sin cirugía coadyuvante o radioterapia. EMA CO: etopósido, metotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida. 30% respuesta incompleta, las múltiples metástasis en diferentes sitios de la vagina y el pulmón se sugiere el uso de terapia de rescate con etopósido y un agente de platino combinado con escisión quirúrgica.

PSTT y ETT Se recomienda histerectomía con lifadenectomía debido a su resistencia relativa a la quimioterapia. La quimioterapia debería ser usada en pacientes que tengan factores pronósticos adversos: intervalo del último embarazo hasta el momento del diagnóstico > 2 años, invasión miometrial profunda, necrosis tumoral, conteo mitótico > 6/10 en campo de alto poder

Situaciones Especiales

Anticoncepción Métodos anticonceptivos eficaces durante el intervalo completo del seguimiento de la gonadotropina. No se deben utilizar dispositivos intrauterinos hasta que la paciente alcanza niveles normales de HGC debido al riesgo de perforación uterina, infección y sangrado. Si la paciente no desea esterilización quirúrgica, se debe utilizar anticoncepción hormonal o métodos de barrera. El uso de anticonceptivos no aumenta el riesgo de enfermedad postmolar trofoblástica, además el método anticonceptivo no influye en el tiempo medio de regresión de hGC. Parece que los anticonceptivos orales pueden ser prescritos de manera segura después de la evacuación molar durante todo el intervalo de seguimiento hormonal.

Tumores Secundarios Se ha reportado un mayor riesgo de tumores secundarios incluyendo leucemia, cáncer de colon, melanoma y cáncer de mama, en pacientes tratadas con quimioterapia para tumores trofoblásticos gestacionales. El riesgo mayor se atribuye a la inclusión de etopósido en la quimioterapia combinada. La mayor incidencia de cáncer de colon, melanoma y cáncer de mama no fue aparente hasta más de 5,10 y 25 años después de la terapia, respectivamente, y se limitó a pacientes que recibieron una dosis total de al menos 2 g/m2.

Embarazo después de Mola hidatiforme Las pacientes con mola hidatiforme pueden anticipar la reproducción normal en el futuro. 1337 embarazos posteriores que dieron lugar a un 68,1% de recién nacidos vivos de término (912), 7,6 % de partos prematuros (101) , 0,9% de embarazos ectópicos (11), 7 mortinatos (0,5%) y 20 embarazos repetidos molares (1,5%). A las pacientes con embarazo molar completo se les debe asegurar que no tienen un riesgo aumentado prenatal o durante el parto en embarazos posteriores.

Embarazo después de Mola hidatiforme Cuando una paciente ha tenido mola hidatiforme, está en mayor riesgo de embarazo molar en las concepciones posteriores. Aproximadamente 1 de cada 100 pacientes tiene al menos dos gestaciones molares. Posteriormente embarazos molares se caracterizan por empeorar histológicamente y tener un aumento de riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional postmolar. Después de dos episodios de embarazo molar,las pacientes aún pueden llegar a tener una gestación normal a término.

Embarazo después de Mola hidatiforme Para cualquier embarazo posterior, la paciente debe tener una ecografía pélvica durante el primer trimestre para confirmar el desarrollo gestacional normal y una medición de HGC seis semanas después del parto para excluir neoplasia trofoblástica oculta.

Embarazo después de neoplasia trofoblástica gestacional persistente Pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional tratadas con éxito con quimioterapia pueden esperar que la reproducción sea normal en el futuro. Pacientes tratadas con quimioterapia de 1965 al 2007 reportaron 631 embarazos posteriores que dieron lugar a 422 recién nacidos vivos de término (66,9%), 42 partos prematuros (6,7%), 7 embarazos ectópicos (1,1%) , 9 mortinatos (1,4%) y 9 embarazos repetidos molares (1,4%).

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