Servicio de Gastroenterología Marcela Marillet Servicio de Gastroenterología Hospital Durand Octubre/2014

Introducción Cáncer de Colon: 2da causa de muerte relacionada con el cáncer en EEUU. VCC: Permite detectar y eliminar lesiones precancerosas. Adicionalmente se utiliza ampliamente para la evaluación de otras patologias. Independientemente de la indicación, el éxito de la VCC está vinculado estrechamente a la adecuada limpieza intestinal.

Preparación insuficiente 20-25% Introducción Preparación insuficiente 20-25% Causas: Incumplimiento de preparación por parte del paciente. Condiciones médicas que dificultan la limpieza. Prolongados tiempos de espera para la colonoscopia. Consecuencias adversas: Menor tasa de detección de adenomas. Mayor tiempo de procedimiento. Menores tasas de intubación cecal. Mayor riesgo de lesión por electrocauterio. Intervalos más cortos entre los procedimientos.

Introducción Tipos de preparación se evalúan según: eficacia, tolerabilidad y seguridad. Objetivo del presente artículo (Consenso de Expertos): Proporcionar la evidencia de las recomendaciones para optimizar la calidad de preparación de la colonoscopia y seguridad del paciente.

Detección de pólipos y recomendación de intervalos de seguimiento La evaluación preliminar de la calidad de la preparación debe hacerse en recto-sigma,y si la indicación es cribado o vigilancia y la preparación es claramente inadecuada para detectar pólipos mayor que 5 mm, el procedimiento debe concluirse, o se deben intentar estrategias adicionales de limpieza. RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA

Detección de pólipos y recomendación de intervalos de seguimiento Si la VCC es a ciego, y la preparación inadecuada el examen debe repetirse, generalmente con una preparación más agresivo, en el plazo de 1 año. (intervalos más cortos cuando se detecta neoplasia avanzada) RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA Si la preparación se buena y la VCC completa se deben repetir de acuerdo a las recomendaciondes de cribado o vigilancia. RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA ALTA

Dosis e intervalos de régimen de preparación El uso de un régimen de limpieza intestinal en dosis divididas es muy recomendable para la VCC electiva RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDANCIA ALTA Aumenta la eficacia de la preparación al dar al menos la mitad de la dosis el dia del procedimiento Un régimen el mismo día es una alternativa especialmente para los pacientes sometidos a una VCC por la tarde. RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDANCIA ALTA Menos alteraciones del sueño e impacto en actividades de la vida diaria, con una mejor tolerancia, y una mayor preferencia de los pacientes

Dosis e intervalos de régimen de preparación En preparaciones divididas la 2da dosis idealmente debe comenzar 4-6 h antes de la hora del procedimiento con la terminación de la última dosis por lo menos 2 horas antes del mismo RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA El tiempo entre la última dosis y el inicio de la VCC se relaciona con la limpieza del colon proximal Reducción del 10% de limpieza por cada hora adicional entre la preparción y el prodecimiento

Dieta durante la preparación En diversos trabajos se proponen alternativas: dieta regular hasta las 6 de la tarde, dieta blanda o semilíquida, dieta baja en residuos hasta la tarde… Resultados heterogéneos Se requieren más trabajos Con regimenes de preparación en dosis fraccionada se puede indicar dieta baja en residuos o dieta líquida hasta la tarde del día anterior a la VCC RECOMENDACIÓN DEBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA

Utilidad de instrucciones y educación del paciente para optimizar la preparación Los profesionales deben proporcionar instrucciones tanto oral como escritas para todos los componentes de la preparación colonoscopia y hacer hincapié en la importancia de cumplimiento RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA El médico que realiza la colonoscopia debe garantizar el acceso del paciente a la información para lograr la preparación de alta calidad. RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA

Evaluación de la calidad de la preparación La preparación intestinal se debe evaluar después de todo los esfuerzos necesarios para eliminar los desechos residuales RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA Existen diferentes escalas para evaluar calidad de preparación Actualmente la Escala de Boston es la más utilizada: una puntuación de 5 o más fue asociado con sólo una tasa de 2% de recomendar intervalos de seguimiento acortado. La medición de la tasa de limpieza de colon adecuada debe llevarse a cabo de forma rutinaria RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA

Evaluación de la calidad de la preparación Preparación adecuada: aquella que permite una recomendación de un intervalo de cribado o vigilancia apropiada a los hallazgos del examen. Y la misma debe lograrse en el 85% o más de todos los procedimientos RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA Preparaciones inadecuadas: -Incumplimiento del paciente -Falta de ajuste en regímenes de preparación -Predictores médicos de una preparación inadecuada -Falta de información adecuada al paciente

Preparaciones aprobadas por la FDA Se debe seleccionar la preparación de acuerdo a la historia clínica del paciente, los medicamentos y la calidad de preparación en VCC previas si las tuviera RECOMENDACIÓN FUERTE – CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA Sexo Femenino IRC Hidratación inadecuada Intervalo reducido e/dosis de fosfato de sodio (<12 h) HTA Edad avanzada Fármacos (diuréticos, AINES, IECA) Preparaciones: PEG (Polietilenglicol formulaciones en bajo (2 litros) y alto volumen (4 litros) Fosfato de Sodio Precaución por riesgo de nefropatía. Picosulfato de Sodio: Puede combinarse con Citrato de Magnesio. No superior a PEG

Preparaciones aprobadas por la FDA Un régimen de dosis divididas de 4 litros de PEG ofrece alta calidad de limpieza intestinal RECOMENDACIÓN FUERTE – CALIDAD DE EVIDENCIA ALTA En individuos sanos, no constipados, la preparación con 4 litros de PEG NO ES SUPERIOR a una formulación de PEG de menor volumen RECOMENDACIÓN FUERTE – CALIDAD DE EVIDENCIA ALTA

Adyuvantes de la preparación El uso rutinario de agentes adyuvantes para la limpieza del intestino NO se recomienda RECOMENDACIÓN DÉBIL – CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA Simeticona (el más estudiado) Soluciones de electrolitos (por ej. Gatorade) Procinéticos Espasmolíticos. Bisacodilo. Aceite de oliva. Probióticos. Ninguno demostró mejorar la eficacia, seguridad o tolerabilidad de la preparación

Preferencias del paciente en caso de repetición de estudios La preparación en dosis divididas se asocia con una mayor predisposición a repetir el procedimiento. RECOMENDACÓN FUERTE – EVIDENCIA DE CALIDAD ALTA El uso de preparaciones de bajo volumen se asocia con mayor predisposición a someterse a una repetición de la colonoscopia RECOMENDACÓN FUERTE – EVIDENCIA DE CALIDAD ALTA

Selección de preparación según los pacientes No hay pruebas suficientes para recomendar preparaciones específicas en personas de edad avanzada; sin embargo, se recomienda evitar preparados con Fosfatos. RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA No hay pruebas suficientes para recomendar una preparación específica para los niños y adolescentes; Sin embargo, se recomienda que preparaciones con fostafos no deben usarse en niños menores de 12 años o con factores de riesgo para complicaciones con fosfatos RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA

Selección de preparación según los pacientes Los fosfsatos deberían evitarse en pacientes con sospecha o diagnóstico de Enfermedad inflamatoria intestinal RECOMENDACIÓN DEBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA Puede asociarse con anomalías de la mucosa superficiales que pueden simular lesiones de la enfermedad intestinal inflamatoria Purgantes adicionales deben ser considerados en pacientes con factores de riesgo para una preparación inadecuada (por ej., inadecuada preparación previa, la historia de estreñimiento, el uso de opioides u otros medicamentos constipantes, colon operado, Diabetes, lesión de la médula espinal) RECOMENDACIÓN DEBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA

Selección de preparación según los pacientes Preparaciones de bajo volumen se recomiendan para pacientes con cirugía bariátrica. RECOMENDACIÓN DÉBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA Enemas a baja presion se deben utilizar para realizar RSC en mujeres embarazadas RECOMENDACÓN FUERTE - CALIDAD DE DEVIDENCIA MUY BAJA En lo posible esperar al 2do trimestre. Evlauar riesgos vs Beneficios (tanto PEG como Fosfatos son considerados categoría C)

Opciones para mejorar una preparación inadecuada Enemas de gran volumen se puede intentar en pacientes que presentan restos de materia fecal líquida previo a VCC a pesar del cumplimiento del el régimen de limpieza. RECOMENDACIÓN DÉBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA Ante preparación inadecuada otorgar preparación oral adicional y repetir la VCC ese mismo día o al día siguiente. (se asocia a mejores resultados que retrasar la VCC) RECOMENDACIÓN DÉBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA

Resumen Preparación inadecuada resulta en pérdida de lesiones precancerosas y aumento de costos relacionados con la repetición temprana de los procedimientos. Eficacia y tolerabilidad de las preparaciones son aspectos importantes debido a las consecuencias sustanciales de una limpieza insuficiente. La preparación adecuada implica que el colonoscopista recomendará un intervalo de cribado o vigilancia en consonancia con las conclusiones del examen (debiendo ser mayor al 85%)

Resumen Conocer factores que aumentan el riesgo de preparación insuficiente. Otorgar información tanto oral como escrita de la preparación, asegurando comprensión del paciente. Calidad de la preparación: Debe juzgarse durante el procedimiento y luego de todos los esfuerzos para mejorar la calidad de la limpieza.

Muchas gracias!!