Apendicitis Aguda Dr Edwin Manuel Alvarado Arce Director de Catedra de Cirugia UCIMED Hospital Mexico Profesor de Cirugia Facultad de Medicina UCR 21 de enero 2010

Apendicitis Aguda Definición: Generalidades: Inflamación Aguda del Apéndice cecal / Apéndice Vermicular. Generalidades: Criterios diagnósticos liberales Pacientes que se les practica cirugía se encuentran apéndices normales 10-15% Preferible a permitir perforación / peritonitis generalizada Laparotomía exploradora: remocion del apendice Laparotomia blanca: no haycerteza clinica de que sea apendicitis hasta que se lleva al al pte a sala

Anatomía y Fisiología Apéndice cecal: continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. -Visible durante 8º Semana de vida embrionaria Desarrollo ante y postnatal velocidad del ciego excede la del apéndice, lo desplaza a válvula ileocecal Protuberancia en la porción terminal del ciego * Las tres tenias del colon convergen en la unión del ciego con el apéndice , marca distintiva útil para identificarlo

Se observa una fusión de todas las estructuras, dificultado su exploración Algunas veces las apendicetomías pueden terminar en una colectomia derecha y en algunos casos total

Anatomía y Fisiología Relación entre base del apéndice y ciego es constante, punta variable: Retrocecal Pélvica Subcecal Preileal Periocólica derecha Se mueve libremente de manera amplia en círculo 360º alrededor de la base del ciego. Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud Varía de 1 a 30 cmy de 4 a 8 mm de diámetro. Subcecal: debajo de la serosa del ciego

Apendicitis Aguda Órgano inmunológico Secreción activa de secreción de inmunoglobulinas (IgA) Función no es esencial Tejido linfoide - Aparece en apéndice 2 semanas postnatales - Aumenta cantidad durante pubertad. - A los 60 años no hay tejido linfoide, frecuente obliteración completa Adulto joven presenta mayor riesgo de presentar apendicitis debido a que estos presentan mayor cantidad de tejido linfoide Los extremos de edad son los que presentan mayor frecuencia de complicaciones

Apendicitis Aguda Incidencia 1.3-1 con predominio de varones sobre mujeres Promedio de edad es de 19 años paralela al desarrollo del tejido linfoide casi 50% entre10 y 20 años. rara en menores de 3 años. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a apendicitis aguda.* La apendicitis antes de los 3 años se manifiesta con un cuadro aparatoso y presentan alta mortalidad Se sabe que mas de la mitad de los caoso de abdomen agudo son apendicitis no complicadas *Echavarría HR. Apendicitis aguda. Urgencia Quirúrgica. Versión Actualizada 09/2004

Histología Las paredes: fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego. Mucosa posee folículos linfoides en su espesor.

Apendicitis Aguda Causas: Obstrucción de la luz edema y con ella más obstrucción obstrucción es un fecalito 40%, Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de Bario parásitos cuerpo extraño (Semillas) Diagnóstico clínico se realiza principalmente con base en el interrogatorio ayudado por laboratorio. Es necesario conocerlas!! Impacto de bario se observa en el colon por enema, tb es frecuente en pacientes con parásitos (Áscaris lumbricoides) La obstruccion genera un proceso inflamatorio el cual culmina en la fisiopatologia propia de la apendicitis

Grado I: apendicitis inflamatoria Grado II-III: edema- inflamación se genera compromiso vascular/ Trombosa la arteria apendicular: primera se isquemiza- termina en necrosis en donde se perfora Obstrucción: aumenta la secreción normal de la mucosa esto crea un medio de cultivo en donde proliferación las colonias bacterianas la cual conduce a inflamación Grado IV: peritonitis fecal- material fecal dentro de las estructuras peritoneales

Apendicitis Aguda- Fecalitos Este es tan solo un -5%

Apendicitis Aguda- Ascaris Lumbricoides

Apendicitis Aguda Posición : Retrocecal y retroileal 65% Descendente y pélvica 30% Retroperitoneal 5%. Irrigada por la arteria apendicular, rama de la ileo cólica. Disuria: malestar al orinar

Apendicitis Aguda Obstrucción del Lumen Tres etapas Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos: isquemia, edema y acumulación de moco. transformado en pus por las bacterias aparecen úlceras en la mucosa. Secreción 0.5 ml aumenta la presión intraluminal Esta es la Apendicitis focal. Apendicitis focal: grado I

Apendicitis Focal Caracterizada clínicamente por: una "indigestión“ Dolor difuso , vago. Peristaltismo se estimula Después epigastralgia. Asocia nauseas, vómitos reflejos El dolor en el epigastrio : manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.

Apendicitis Aguda Supurada Bacterias colonizan Destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por: dolor localizado en la fosa ilíaca derecha.

Apendicitis Aguda Gangrenosa Trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce: necrosis de la pared y gangrena. migración de las bacterias resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.

Se escapa el contenido purulento Peritonitis. Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. Se escapa el contenido purulento Peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular. El migracion del epiplon sobre el sitio del inflamación conlleva a la formación de un plastrón/ flemón el cual podria palparse sobre fosa iliaca

Apéndice es retroperitoneal : proceso tiende a mantenerse más localizado. apéndice es intraperitoneal: y la perforación no es sellada por asas o epiplón: Peritonitis generalizada. Síntomas y signos: irritación difusa de todo el peritoneo

Apendicitis Aguda. Clínica La secuencia clínica clásica es: Dolor: Inicia: epigastrio / región periumbilical Después en la fosa ilíaca derecha Vómito 75% de los Casos Fiebre. La fiebre es de 38° a 38.5°C. Edad extremas ausente o incluso puede haber hipotermia 75-80% de pte presentan vomito/ esto se genera debido a la irritación del peritoneo esto disminuye la perístasis Fiebre es infrecuente Dg pte chocado: PA/ Todo pte de emergencias es necesario determinar los signos vitales

Casi siempre hay anorexia: Existencia de apetito, el diagnóstico de apendicitis debe ser puesto en duda. Diarrea 1/5 de los pacientes Se relaciona con la apendicitis de tipo pélvico. Dg diferencial de la diarrea: gastro-enterocolitis

Apendicitis Aguda Exploración 1ª Indicar al Paciente que tosa e indique con un dedo el punto más doloroso: Fosa ilíaca derecha Buscar el signo de Rovsing aparición de dolor en FID al comprimir la fosa ilíaca izquierda. Presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis Sig

Apendicitis Aguda Exploración Pacientes prefieren estar acostados supinos, con los muslos flexionados. Hipersensibilidad máxima en punto McBurney Entre 2.5 y 6.5 cm de la apófisis espinosa anerior del iliaco, en una línea recta desde dicha referencia hasta el ombligo.

Palpación abdominal: Cuadrantes menos dolorosos Avanzando a los más dolorosos De la superficie a la profundidad. Cuadro inicial: Dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Más tarde: Defensa involuntaria, Más intensa cuanto más cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior. Masa, Posible plastrón o absceso

Apendicitis Aguda Exploración Peritonitis localizada o generalizada, signo de Blumberg, dolor de rebote a la descompresión brusca. es de significación definitiva cuando se encuentra presente. debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada.

Apendicitis Aguda Exploración Signo de Psoas absceso localizado/ proceso inflamatorio en la superficie de estos músculos Este signo puede orientar hacia una apendicitis retrocecal

Apendicitis Aguda Exploración Signo Obturador

Apendicitis Aguda perforada Apéndice se perfora: Paciente empeora de inmediato. Más febril Aumentan el pulso y la temperatura Si el proceso no se localiza por epiplón o asas, aparece distensión abdominal por compromiso difuso del peritoneo es la peritonitis generalizada franca.

Apendicitis Aguda perforada En el 80% de los casos el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas. Peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensación dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaución característica. Al toser se sostiene la fosa ilíaca mientras se queja de dolor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CUADRO ATIPICO Edades Extremas Lactante Diarrea – Distensión Abdominal Neonato/preescolar Epiplón corto – no oblitera Peritonitis Generalizada más rápido Anciano Perfora más rápido Menor irrigación sanguínea Poca Fiebre Poca Defensa muscular Tener cuidado con las apendicitis en mujeres embarazadas Los ancianos se ven comprometidos debido a la inmunosupresión

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuadro atípico Paciente con tratamiento previo Interrogatorio Recibió analgesia Esperar / revalorar Antibióticos Disminuyen los síntomas Esperar 12 horas aprox.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuadro atípico: Localización atípica Retrocecal: Síntoma urinario Proximidad de ureter Patología urológica no da síntomas de irritación peritoneal Signos de Procesos inflamatorios En estos procesos inflamatorios se puede proyectar al uretero derecho el cual puede presentar colonización bacteriana

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Pélvico: Dolor área pélvica más que Fosa Iliaca Derecha. Mismos Signos/ misma secuencia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Retroileal: Mayor dificultad. Asas de ileon atrapan apendice inflamado Impiden contacto con Peritoneo Parietal Retrasa la aparición de la contractura de la Pared y Signo Blumberg Diagnóstico: Importante historia Clínica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Paciente Femenina: Ginecológico Anexitis Flujo purulento Menstrucación reciente Dolor al movimiento uterino No Historia Clínica compatible Embarazo Ectópico Amerorrea Masa palpable en anexo Roto: Palidez Lipotimia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Quiste Torcido de Ovario Dolor equivalente a Apendicitis No hay fiebre al inicio Tacto Vaginal : Masa dependiente de anexos Ruptura de Ovarios Folículo de Graff 14 días del ciclo menstruación

Apendicitis en Embarazo: Recordar crecimiento uterino. 3 meses: Rechaza apéndice lateral y cefálicamente 5 meses: Apéndice en flanco, nivel de cicatriz umbilical / línea media axilar Al perforar produce peritonitis generalizada Pared abdominal tensa los signos físicos son bizarros. Diagnóstico diferencial se plantea con pielonefritis. Mortalidad 5 veces mayor Alta incidencia de aborto y parto prematuro. Colecistitis aguda diferenciar con apendicitis, esto se observa en las mujeres embarazadas debido al desplazamiento del útero Estimulo de útero gestante activa su motilidad lo cual podria inducir un aborto- cunado una mujer embarazada presenta una apendicitis es necesario a la hra de la laparotomía administrar medicamentos inhibidores de la contracción uterina

EXAMENES DE LABORATORIO Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son: hemograma y uroanálisis (EGO) Hemograma: Leucocitosis 10.000 – 20.000 (mayor…perforado?) Neutrofilia / desviación a la izquierda polimorfonucleares / inflamación aguda 70% Ayuda / no excluye Descartar otros: Drepanocitosis OJO! El Dg de apendicitis es clínico

Laboratorios Examen General de Orina: Descartar Infección Urinaria Leucocitos aparecen si apéndice esta cerca de uréter o vejiga Descartar Litiasis Ureteral Hematuria Microscópica

IMAGENES DIAGNOSTICAS Radiografía simple de abdomen: es de utilidad limitada en el diagnóstico específico de la apendicitis aguda, Valor para estudiar el patrón gaseoso del intestino, determinar si hay una impactación fecal, visualizar un cálculo urinario radio-opaco. RX: diagnostico diferencial

IMAGENES DIAGNOSTICAS Ultrasonido: Diagnóstico diferencial de las enfermedades pélvicas en la mujer. procedimiento no invasor TAC demuestra muy bien la presencia e abscesos, flegmones ("plastrón") y masas inflamatorias periapendiculares.

IMAGENES DIAGNOSTICAS C: colon A: apéndice

IMAGENES DIAGNOSTICAS El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos

TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: Manejo preoperatorio. Administrar líquidos endovenosos reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, vómito, (diarrea, fiebre o "tercer espacio“) Antibiótico : cubrir gérmenes Gram. - (E. coli) y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía. Metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. Menor Costo Metronidazol (Bacteroides fragilis) y gentamicina o sulbactam-ampicilina o cefoxitina sódica: No negrotóxicos. Manejo clinico del paciente ABC

TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: Manejo Preoperatorio: Analgésico no opiáceo (AINES) Una vez definida la Cirugía Peritonitis generalizada /distensión abdominal, agregar: Catéter central medir la presión venosa Sonda vesical, para monitoría de la diuresis antes, durante y después de la cirugía. Sonda nasogástrica descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.

TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas Manejo operatorio. Incisión: Horizontal Proceso se encuentra localizado Vertical Sospecha peritonitis Generalizada o el diagnóstico no es seguro.

TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas Herida quirúrgica: Se cierra si el apéndice no estaba perforado / herida limpia contaminada.

TRATAMIENTO QUIRURGICO APENDICECTOMIA Uno de los procedimientos quirurgicos mas frecuentes en cirugia general.

TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas Perforación, peritonitis o absceso, Cierra el peritoneo y fascia se deja el tejido celular y piel abiertos Gasa húmeda con solución salina sobre la herida por 4 días Después se descubre la herida: Limpia: cerrar Infectada se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.

Manejo postoperatorio. Sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo Sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis. Apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos se espera el peristaltismo para inicial vía oral. aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.

Manejo post operatorio Apéndice estaba perforado / peritonitis generalizada Permanecer en posición semisentado. Si se forma una absceso éste será pélvico más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico Control horario de presión venosa central y de diuresis. Signos vitales cada 4 horas . Temperatura. Detectar cualquier complicación. Manejo de líquidos Analgésicos

APENDICITIS LAPAROSCOPICA Menor invasión Establece el diagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino. Más complejo Mayor costo No ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.

PRONOSTICO Con este manejo la mortalidad promedio es 0.46%. Esta cifra es mayor en: Ancianos Apendicitis de más de 48 horas de evolución, Pacientes embarazadas y en lactantes.

ESTUDIO, ESFUERZO Y HUMANIZACIÓN APENDICITIS AGUDA OBJETIVO PRINCIPAL ESTUDIO, ESFUERZO Y HUMANIZACIÓN DE NUESTRA PROFESIÓN

MUCHAS GRACIAS Muchas Gracias !! Dr E. Manuel Alvarado Arce