11 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

2 Prof. Dr. Fioravanti Vicente Prof. Dr. Fioravanti Vicente

3 Auditoria medica de terreno

4 La Auditoria en Salud Tiene como fin primordial, garantizar la calidad de la atención en salud, para contribuir con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención. Tiene como fin primordial, garantizar la calidad de la atención en salud, para contribuir con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención.

5 La Auditoria Medica es la evaluación sistemática de la Calidad, es la evaluación sistemática de la Calidad, de la racionalidad técnico – científica y de la racionalidad técnico – científica y de la racionalización de los recursos de la atención en salud de la racionalización de los recursos de la atención en salud enfocada principalmente en su proceso y resultado enfocada principalmente en su proceso y resultado con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud mediante el análisis de la aplicación del conocimiento profesional en la prestación de los servicios de salud. mediante el análisis de la aplicación del conocimiento profesional en la prestación de los servicios de salud. Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas técnico – científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en salud. de acuerdo con las normas técnico – científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en salud.

6 La auditoria medica realizada por nosotros posee 2 componentes primordiales: Auditoria medica concurrente o de terreno Auditoria medica concurrente o de terreno La auditoría de cuentas médicas (facturaciòn) La auditoría de cuentas médicas (facturaciòn)

7 Auditoria medica de terreno realizada In situ realizada In situ se hace para evaluar en forma sistemática, continua e integral la calidad de la asistencia médica que se le ofrece al paciente hospitalizado en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud se hace para evaluar en forma sistemática, continua e integral la calidad de la asistencia médica que se le ofrece al paciente hospitalizado en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud la cual incluye los procedimientos empleados para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, la cual incluye los procedimientos empleados para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, teniendo en cuenta el uso racional y adecuado de los servicios teniendo en cuenta el uso racional y adecuado de los servicios y el resultado final obtenido por el paciente en la institución con los servicios brindados y el resultado final obtenido por el paciente en la institución con los servicios brindados y además, lo que se facture corresponda realmente a la cobertura correspondiente, según la normatividad vigente. y además, lo que se facture corresponda realmente a la cobertura correspondiente, según la normatividad vigente.

8 La auditoría de facturaciòn es el proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, continua e integral de las cuentas médicas, desde el punto de vista administrativo, legal, financiero y de pertinencia médica, según la normatividad vigente y los parámetros contractuales definidos por las partes. es el proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, continua e integral de las cuentas médicas, desde el punto de vista administrativo, legal, financiero y de pertinencia médica, según la normatividad vigente y los parámetros contractuales definidos por las partes.

9 La Auditoria en Salud Además se incluye en esta actividad la Auditoria de Estructura y la realización de las Encuestas de Satisfacción del Usuario y la Evaluación de la Calidad del diligenciamiento de la historia clínica. Además se incluye en esta actividad la Auditoria de Estructura y la realización de las Encuestas de Satisfacción del Usuario y la Evaluación de la Calidad del diligenciamiento de la historia clínica. La Auditoria en Salud se constituye en un elemento fundamental para el desarrollo de las empresas del sector y surge como una necesidad legal La Auditoria en Salud se constituye en un elemento fundamental para el desarrollo de las empresas del sector y surge como una necesidad legal

10 Entidad Financiadora SERVICIO Prestador

11 CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCIONDEL USUARIO USUARIOCOSTOS AUDITORIA

12 Función Sanitaria de los Gobiernos Regulador - asegura la protección básica - la seguridad - los derechos. Regulador - asegura la protección básica - la seguridad - los derechos. Comprador - decisiones prudentes para seleccionar instituciones/proveedores y servicios. Comprador - decisiones prudentes para seleccionar instituciones/proveedores y servicios. Gestor/proveedor - proveer una atención efectiva y adecuada. Gestor/proveedor - proveer una atención efectiva y adecuada. Representantes del público - responsabilidad, facilitar la atención. Representantes del público - responsabilidad, facilitar la atención.

13  FINANCIADORES SIN DINERO  PRESTADORES EMPOBRECIDOS  POBLACIÓN INSATISFECHA SISTEMA DE SALUD

14 SISTEMA DE SALUD  BAJOS PRESUPUESTOS  ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS  BAJA CALIDAD  MALOS RESULTADOS  MALOS INDICADORES

15 PARADIGMA CLASICO  BASADO EN ESPECIALISTAS  ORIENTADO A LA ENFERMEDAD  MODELO MEDICO HEGEMONICO  ATENCION PRIMARIA DESCALIFICADA

16 PARADIGMA ACTUAL  BASADO EN UNA SÓLIDA ATENCION PRIMARIA  ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION  ORGANIZADO EN EQUIPOS DE SALUD  ESTRECHA RELACION CON LA POBLACION  CENTRADO EN EL PACIENTE, SU FAMILIA Y SU COMUNIDAD

17 RECURSOS FINITOS NECESIDADES INFINITAS ADMINISTRAR - GESTIONAR  RESPONDER A LAS NECESIDADES CON LOS RECURSOS DISPONIBLES  ADECUAR LOS RECURSOS A LAS NECESIDADES  ADECUAR LAS NECESIDADES A LOS RECURSOS

18 AUMENTO DE LOS COSTOS EN SALUD   NUEVAS TECNOLOGIAS  PROLONGACION DEL TIEMPO DE VIDA  ENFERMEDADES CRONICAS  NUEVAS ENFERMEDADES  PATOLOGIAS DE LA POBREZA Y DE LAS GRANDES CIUDADES  MEDICINA DEFENSIVA  PRACTICAS INEFICIENTES

19 EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA SALUD La salud es cada vez más costosa por la transición demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de la tecnología La salud es cada vez más costosa por la transición demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de la tecnología Aumenta el costo de la producción de servicios Aumenta el costo de la producción de servicios El Estado aompaña con lentitud el proceso de ajustes estructurales El Estado aompaña con lentitud el proceso de ajustes estructurales La auditoría debe garantizar calidad La auditoría debe garantizar calidad El sistema se organiza por redes con niveles El sistema se organiza por redes con niveles Crece la importancia de la acreditación y categorización Crece la importancia de la acreditación y categorización La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso racional de los recursos Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso racional de los recursos

20 ¿QUIEN HACE LAS COSAS BIEN? ¿EL QUE GASTA POCO? ¿EL QUE VE MUCHOS PACIENTES? ¿EL QUE DERIVA POCO? ¿EL QUE SABE MUCHO? ¿EL QUE TIENE BUENA RELACION M-P? ¿AL QUE SE LE MUEREN POCOS PACIENTES?

21 HACER LAS COSAS BIEN CALIDAD

22 GERENCIAR ADMINISTRAR

23 CONTROLAR EVALUAR PLANIFICAR DIRIGIR CONOCER CORREGIR ADMINISTRAR GESTIONAR

24 AUDITORIA Garantizar la calidad de los servicios prestados Garantizar la calidad de los servicios prestados

25 Resultado Proceso Estructura Calidad de Atencion

26 AUDITORIA DE ESTRUCTURA Guías de reelevamiento de recursos edilicios Guías de reelevamiento de recursos edilicios Guías de reelevamiento de recursos tecnológicos Guías de reelevamiento de recursos tecnológicos Guías de reelevamiento de recursos humanos Guías de reelevamiento de recursos humanos Disposiciones legales de habilitación Disposiciones legales de habilitación Ley Ley Disposiciones voluntarias Disposiciones voluntarias

27 Resultado PROCESO ESTRUCTURA Calidad de Atención

28 Auditoria de Procesos APROPIABILIDAD: hacer lo que corresponde - lo que la evidencia ofrece - lo que el criterio adecua - lo que el sistema permite o indica - lo que el paciente acepta - lo que las posibilidades permiten - pero siempre con excelencia

29 RESULTADO PROCESO ESTRUCTURA Calidad de Atención

30 VARIABILIDAD: diferencias entre lo que hay que hacer (gold standard) y los resultados obtenidos - por el sistema (financiador) - por el paciente - por el médico

31 ACCIONES / PRESTACIONES CONVERTIRLAS EN MEDIBLES REGISTRARLAS EVALUARLAS COMPARARLAS DISEÑAR UN INDICADOR (DARLES UN VALOR)

32 Auditoria de Resultados La tendencia actual es el empleo de indicadores, de los que existen por lo menos tres clases: La tendencia actual es el empleo de indicadores, de los que existen por lo menos tres clases: a) Tasas de utilización de servicios (se refiere a cantidad de prestaciones por beneficiario del Sistema, estadísticamente determinadas); a) Tasas de utilización de servicios (se refiere a cantidad de prestaciones por beneficiario del Sistema, estadísticamente determinadas);

33 Auditoria de Resultados b) Perfil estadístico de utilización de cada servicio y de cada integrante del plantel establecido pro patología tipo; b) Perfil estadístico de utilización de cada servicio y de cada integrante del plantel establecido pro patología tipo; c) Indicadores "sui generis" tales como relaciones entre cantidades de prácticas de diferente complejidad para resolver una misma patología; c) Indicadores "sui generis" tales como relaciones entre cantidades de prácticas de diferente complejidad para resolver una misma patología;

34 Capacitación continua e integral Modelos Prestacionales Modelos Prestacionales Características de la demanda Características de la demanda Características de la Población cubierta Características de la Población cubierta Aspectos legales Aspectos legales Evaluación de tecnología apropiada Evaluación de tecnología apropiada Variabilidad Variabilidad Indicadores Indicadores Modalidades Contractuales Modalidades Contractuales

35 IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO Incidencia en el contexto de la atención de la salud Incidencia en el contexto de la atención de la salud Implicancia en el desarrollo de la atención médica Implicancia en el desarrollo de la atención médica Impacto en la reconversión del gasto total Impacto en la reconversión del gasto total Rol gravitante en la atención médica primaria Rol gravitante en la atención médica primaria Implicancia de los avances científicos y tecnológicos Implicancia de los avances científicos y tecnológicos Rol dentro del equipo de salud Rol dentro del equipo de salud Participación en protocolos y guías clínicas Participación en protocolos y guías clínicas Nuevas herramientas para una adecuada gestión Nuevas herramientas para una adecuada gestión Optimización del gasto Optimización del gasto Impacto y uso racional de la nueva tecnología Impacto y uso racional de la nueva tecnología

36 IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO Participación significativa (9%) en la distribución del gasto global de la salud (1998) Participación significativa (9%) en la distribución del gasto global de la salud (1998) La incorporación de tecnología de última generación no es necesariamente correspondida por el sistema La incorporación de tecnología de última generación no es necesariamente correspondida por el sistema Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza las acciones a través de una precoz y eficaz terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de costos globales Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza las acciones a través de una precoz y eficaz terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de costos globales Afecta un número importante de agentes, 11.7 % sobre en el sector privado (1998) Afecta un número importante de agentes, 11.7 % sobre en el sector privado (1998)

37 PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Morosidad del sistema Morosidad del sistema Ley de emergencia sanitaria Ley de emergencia sanitaria Interrupciones en la cadena de pago Interrupciones en la cadena de pago Inequidades fiscales Inequidades fiscales Imposibilidad de trasladar costos al valor de la práctica Imposibilidad de trasladar costos al valor de la práctica Deterioro del valor de la práctica por la devaluación Deterioro del valor de la práctica por la devaluación Problema del IVA, que termina siendo un costo directo Problema del IVA, que termina siendo un costo directo Tecnológicamente dependientes de proveedores externos Tecnológicamente dependientes de proveedores externos Desfinanciamiento del sector Desfinanciamiento del sector

38 LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL CLINICO Participar activamente como consultor en el proceso asistencial Participar activamente como consultor en el proceso asistencial Participar en la elaboración de los algoritmos diagnósticos Participar en la elaboración de los algoritmos diagnósticos Producir informes escritos con interpretación diagnóstica Producir informes escritos con interpretación diagnóstica Publicar boletines informativos sobre temas concretos Publicar boletines informativos sobre temas concretos

39 LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI GESTION DE LA DEMANDA Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos

40 INDICADORES DE UTILIZACION LABORATORIO AMBULATORIO 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.) 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.) 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año RADIOLOGIA AMBULATORIA RADIOLOGIA AMBULATORIA 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.) 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.) ECOGRAFIA AMBULATORIA – 0.11 por afiliado / año (O.S.) – 0.11 por afiliado / año (O.S.) 0.037, 0.050, por consulta / año 0.037, 0.050, por consulta / añoTOMOGRAFIA – por afiliado / año (O.S.) – por afiliado / año (O.S.) por afiliado / año (O.S. PcIal.) por afiliado / año (O.S. PcIal.) por afiliado / año (Hospital Clinic) por afiliado / año (Hospital Clinic)

41 COSTOS Y UTILIZACION El 20 % de todas las pruebas que se indican son innecesarias El 20 % de todas las pruebas que se indican son innecesarias Los tests adecuados pueden ser sobre o subutilizados Los tests adecuados pueden ser sobre o subutilizados En las áreas críticas las prácticas se reiteran el doble de lo indicado En las áreas críticas las prácticas se reiteran el doble de lo indicado Sobreutilización de estudios “tradicionales” en la atención médica primaria Sobreutilización de estudios “tradicionales” en la atención médica primaria Técnicas de diagnóstico por imagen: 3 – 5 % de los costos sanitarios totales Técnicas de diagnóstico por imagen: 3 – 5 % de los costos sanitarios totales Diagnóstico por imagen: insumos importados representan el 55% del costo de la prestación (sin incluir repuestos ni amortización) Diagnóstico por imagen: insumos importados representan el 55% del costo de la prestación (sin incluir repuestos ni amortización) Inutilidad de la “batería” de estudios Inutilidad de la “batería” de estudios

42 EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS Elegir el tipo de análisis económico más adecuado: COSTOS: siempre se miden en unidades monetarias COSTOS: siempre se miden en unidades monetarias EFECTOS: la forma distinta de medirlos determina el tipo de análisis EFECTOS: la forma distinta de medirlos determina el tipo de análisis Los tipos de análisis son: COSTO – BENEFICIO (ambos en unidades monetarias). Evalúa si un tratamiento es conveniente con la alternativa de no intervención; pueden compararse varios tratamientos. Es difícil traducir unidades de salud en unidades monetarias. COSTO – BENEFICIO (ambos en unidades monetarias). Evalúa si un tratamiento es conveniente con la alternativa de no intervención; pueden compararse varios tratamientos. Es difícil traducir unidades de salud en unidades monetarias. COSTO – EFECTIVIDAD (se mide en unidades clínicas). Se usa en el 70% de los casos. Permite comparar distintas intervenciones o procedimientos, en términos de una unidad natural de medida (ej. vidas ahorradas). Sólo permite comparar opciones similares y las mismas unidades. COSTO – EFECTIVIDAD (se mide en unidades clínicas). Se usa en el 70% de los casos. Permite comparar distintas intervenciones o procedimientos, en términos de una unidad natural de medida (ej. vidas ahorradas). Sólo permite comparar opciones similares y las mismas unidades.

43  Técnica de evaluación económica en salud más empleada.  Se basa en la medición de resultados en unidades naturales.  Compara el costo por unidad de resultado entre dos ó más programas o intervenciones.  Ej. La detección temprana de cáncer cervicouterino por PAP salva 3,7 años de vida por cada 100 exámenes y representa un costo de U$A por año de vida salvada. (Mandelblatt – Fahs EE.UU.) Análisis de Costo - Efectividad

44 Análisis de Costo - Efectividad Un Estudio Controlado de Cáncer de Colon de Minessota (Año 2000), evaluando el valor de la detección de sangre en deposiciones, documenta una disminución de la mortalidad en 33% en relación al grupo control en los pacientes en los cuales se había hecho el estudio en forma anual. JAMA 2003;289: ; Un Estudio Controlado de Cáncer de Colon de Minessota (Año 2000), evaluando el valor de la detección de sangre en deposiciones, documenta una disminución de la mortalidad en 33% en relación al grupo control en los pacientes en los cuales se había hecho el estudio en forma anual. JAMA 2003;289: ; ,2 millones de muertes pueden atribuirse cada año a la diabetes, situación que puede prevenirse mediante un screening de glucosa sanguínea. 3,2 millones de muertes pueden atribuirse cada año a la diabetes, situación que puede prevenirse mediante un screening de glucosa sanguínea. Organización Mundial de la Salud (OMS) 05/05/2004 Organización Mundial de la Salud (OMS) 05/05/2004

45 COSTOS DEL LABORATORIO EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD CONCLUSIONES Hay considerable variedad en la utilización del laboratorio Hay considerable variedad en la utilización del laboratorio Los costos directos del laboratorio son una parte reducida del costo total del paciente Los costos directos del laboratorio son una parte reducida del costo total del paciente Son muy importantes las guías de cuidados clínicos para optimizar la utilización de los recursos Son muy importantes las guías de cuidados clínicos para optimizar la utilización de los recursos Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones para observar como influyen el cuidado gerenciado y la gestión clínica Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones para observar como influyen el cuidado gerenciado y la gestión clínica

46 LA PRESTACION MAS ADECUADA La más SENSIBLE La más SENSIBLE La más ESPECÍFICA La más ESPECÍFICA La de MENOR RIESGO La de MENOR RIESGO La de MENOR COSTO La de MENOR COSTO La que ofrece MEJOR INFORMACIÓN La que ofrece MEJOR INFORMACIÓN La que ofrece MEJOR RESULTADO La que ofrece MEJOR RESULTADO

47 AUDITORIA Garantizar la calidad de los servicios prestados con costos acotados Garantizar la calidad de los servicios prestados con costos acotados

48 Incremento de la cobertura con recursos limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el modelo donde la calidad de la prestación se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el servicio recibido Incremento de la cobertura con recursos limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el modelo donde la calidad de la prestación se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el servicio recibido

49 La Auditoria médica lejos de ser un instrumento punitivo debe tener características de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimización médica. La Auditoria médica lejos de ser un instrumento punitivo debe tener características de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimización médica.

5050

5151 Pausa GRACIAS POR VUESTRA ATENCION