Enfermedad pélvica inflamatoria Gueorgui López Márquez Vianey Ordoñez Labastida Christian Rodríguez Cabrera

Definición Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con prácticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis.

Definición

Subclínica Asintomática Grave

Procedimiento ginecológico Etiología EIP Obstétrico Endometritis Postparto Postcesárea Ginceológico ETS Gonococo Chlamydia Procedimiento ginecológico Cirugía DIU LUI Biopsia endometrio

Factores de riesgo Estado socio-económico bajo Edad menor de 25 años Alcoholismo Tabaquismo Cocaína

Factores de riesgo obstétricos Cesárea

Factores de riesgo obstétricos Aborto provocado Trabajo de parto prolongado Ruptura prematura de membranas

Factores de riesgo ginecológicos Prácticas sexuales de riesgo 33% a los 20 años

Factores de riesgo ginecológicos Enfermedades de transmisión sexual 10-17% gonococo baja no tratada EPI 50%gonococo asintomáticas

Factores de riesgo obstétricos Uso de anticonceptivos

Determinantes de riesgo Tamaño de inoculo bacteriano Número de organismos infestantes Virulencia Susceptibilidad del anfitrión

Infección polimicrobiana Patógenos Flora n0rmal

Agentes etiológicos Patógenos Flora genital Gardnerella vaginalis Citomegalovirus Staphylococcus Herpes simple Estreptococos Chlamydia trachomatis Enterococcus Mycoplasam genitalium Mycoplasma Escherichia coli Ureaplasma Neisseria gonorrhaeae Lactobacillus Bacteroides Haemophilus influenzae Peptostreptococcus Clostridium

Útero, anexos, tejido celular y peritoneo Fisiopatología Útero, anexos, tejido celular y peritoneo 10 -19 %

Diseminación por órganos adyacentes ETS Diseminación por órganos adyacentes Diseminación hematógena por focos distantes Transuterina Instrumentación, DIU, flujo menstrual retrogrado.

Respuesta inflamatoria Edema Pus Cavidad pélvica y abdominal Peritonitis Ovario Absceso tubo-ovarico 7 al 16% en pacientes con EPI aguda Invasión al epitelio Pinocitosis Fase proliferativa y secretora Ausencia de moco en menstruación. Reflujo menstrual Adhiere a mucosa tubarica Fagocitan y transportan Tóxico para célula ciliada Lipopolisacaridos bacterianos

Flora normal invade secundariamente Introducción a epitelio Multiplicación lenta Menor respuesta inflamatoria Interiorización protege contra defensa Signos clínicos sutiles Flora normal invade secundariamente Lesión perivascular y linfática Áreas laterales Parametritis y exosalpingitis

Manifestaciones clínicas Sx febril Escalofríos, fiebre, astenia, anorexia Dolor en hemiabdomen inferior; unilateral bilateral, difuso; duración e intensidad variable Leucorrea purulenta, metrorragias, polaquiuria, disuria, náuseas, vómito, diarrea, constipación Dolor en una o ambas fosas ilíacas Aumento de temperatura, signo de Fraenkel, dolor al palpar y mover útero y anexos Gonocóccica vs chlamydia o mycoplasma

Grado I (leve) no complicada Grado II (moderada) complicada Escala de Monif Grado I (leve) no complicada Sin masa anexial ni datos de abdomen agudo, ni irritación peritoneal. Grado II (moderada) complicada Masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios. Con o sin signos de irritación peritoneal. Grado III (Grave) Diseminada a estructuras extrapélvicas. Absceso roto, pelvi-peritonitis, datos de respuesta sistémica.

Pruebas inespecíficas de EPI Leucocitosis en secreción vaginal Aumento de velocidad de eritrosedimentación Elevación de proteina C reactiva Determinar N. g o C. t por cultivo, anticuerpos o NAT

Pruebas especificas de EPI Biopsia de endometrio con evidencia histológica de endometritis USG transvaginal: inflamación de trompas. Con o sin liquido libre en cavidad Laparoscopia

Diagnostico diferencial Apendicitis aguda Endometriosis Embarazo ectópico Cuerpo lúteo hemorrágico Adherencias pélvicas Quiste benigno de ovario

Infertilidad por factor tubo peritoneal Secuelas Secuelas Porcentaje Infertilidad por factor tubo peritoneal 20-30% EPI crónica 20-25% Dolor pélvico crónico 5-15% Embarazo ectópico 7% Trastorno del ciclo 3%

Infección crónica residual TRATAMIENTO Objetivo terapéutico: Prevención. Infertilidad EE Infección crónica residual Salpingitis aguda: 85%

TRATAMIENTO Sin formación de abscesos Aislamiento del germen Tx. empírico Susceptibilidad antimicrobiana NO un solo agente

TRATAMIENTO Controversia Hospitalización Estudios Ambulatorio Compañeros sexuales Oral/Parenteral

CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN Datos observacionales/ Preocupaciones teóricas Enfermedad severa (N,V,F,Q) Emergencias quirúrgicas No respuesta antimicrobiana oral Incapacidad de seguir/tolerar régimen Absceso tubo-ovárico VIH Otra enfermedad

I II TRATAMIENTO ORAL Chlamydia y Gonococo Metronidazol Ofloxacina 400mg c/12 Levofloxacina 500 mg c/24 durante 14 días Metronidazol 500 mg c/12 hrs durante 14 días II Ceftriaxona 250 mg IM dosis única ó Cefoxitin 2g IM Probenecid Cefotaxina + Doxiciclina 100 mg c/ 12 horas durante 14 días Chlamydia y Gonococo Metronidazol

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PACIENTE HOSPITALIZADA Cefotetan 2g IV c/ 12 hrs Cefoxitin 2g IV + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs 24 hrs. Mejoría. Doxiciclina 14 días* Absceso pélvico Clindamicina 900 mg IV c/ 8 horas Gentamicina DI 2mg/kg IM ó IV. Mantenimiento: 1.5 mg/kg c/8 horas Clindamicina 450 mg c/6 hrs durante 14 días Penicilina procaínica/ Amoxicilina/ Doxiciclina + Clindamicina o Metronidazol

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Abdomen agudo Choque séptico Bacteremia persistente Falla tx conservador Indicaciones Compromiso anexial bilateral/ >8cm Fiebre persistente Absceso roto Peritonitis persistente Íleo persistente Tumoración creciente Anormalidades laboratorio Sin deseo de fertilidad futura

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La preservación de órganos reproductores no garantiza fertilidad futura.

Antibióticos inadecuados EPI CRÓNICA Inicio tardío Antibióticos inadecuados Dosis insuficientes EPI subaguda EPI crónica Neurectomía presacra