LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y EMBARAZO DRA. PAULA ALBA PROFESOR ASOCIADO EN REUMATOLOGIA HOSPITAL CORDOBA Y MATERNO NEONATAL . UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

LES El Lupus eritematoso sistémico (LES) es el modelo de enfermedad auto inmune sistémica caracterizada por el compromiso de múltiples órganos y sistemas con actividad de la enfermedad fluctuante, que afecta principalmente a mujeres en edad fértil

LES En las últimas décadas la mejoría en la sobrevida y en la calidad de vida del LES ha conducido a un aumento en el número de embarazos. En el pasado la recomendación era evitar el embarazo debido a las complicaciones maternas y fetales

BUENAS NOTICIAS EN EL NUEVO MILENIO LES Y EMBARAZO BUENAS NOTICIAS EN EL NUEVO MILENIO

COMPLICACIONES MATERNAS Reactivación de LES Reactivación de Nefritis Lúpica Preeclampsia Hipertensión Pulmonar Eventos Trombóticos en SAF

Predictores Clínicos Morbi-mortalidad Materno - Fetal LUPUS Y EMBARAZO Predictores Clínicos Morbi-mortalidad Materno - Fetal Reactivación lúpica durante el embarazo - Suspensión tratamiento CQ - Historia de + 3 reactivaciones previas - SLEDAI > 5 Nefropatía lúpica previa Moroni Gabriela 2002: Proteinuria, HTA y anti-FL son predictores independientes de resultado fetal adverso. Enfermedad renal quiescente es el unico predictor materno favorable . Cortez J, 2002: la reactivacion lupica durante el embarazo (33%) y durante el parto (51%). Hubo asociacion significativa entre reactivacion y 1) suspension tratamiento con CQ, 2) Historia de mas de 3 reactivaciones antes de la gestacion, 3) SLEDAI > 5, 4) Anti-FL, 5) Hipocomplementemia C3, 6) HTA durante el embarazo. Conclusion: pacientes con lupus activo, antiFL e HTA deben ser monitoreados cuidadosamente durante el embarazo. Rahman F, 2004: mujeres con nefropatia lupica de larga evolucion tienen mayor riesgo de aborto espontaneo y mortalidad perinatal. Las pacientes con NL estable a la concepcion tienen un pronostico relativamente favorable. El riesgo de complicacion obstetrica y mortalidad materna es alta in pacientes con NL activa asociada con HTA previa. Hipertensión arterial Anticuerpos anti-FL Cortez J. Rheumatology 41:643, 2002 Moroni, G. Am J Kid Dis 40:713, 2002 Cervera R, Autoimmunity Rev 1:354, 2002 Rahaman F, Arch Gynecol Obst, 2004

Diagnostico Diferencial LUPUS Y EMBARAZO Diagnostico Diferencial Manifestaciones Embarazo Lupus Eritema facial Artralgias Fatiga Puede haber dificultades adicionales en el diagnóstico diferencial entre las manifestaciones propias del embarazo y aquellas relacionadas con reactivación lúpica, así como entre reactivación de la nefropatia lúpica y la pre-eclampsia. Edemas en las piernas Reactivación nefropatía Pre-eclampsia

NEFRITIS LUPICA

Embarazo con Alteración de la Función Renal I. R. Leve ( creat. <1,5 mg % ) : bajo riesgo de progresión I. R. Moderada ( creat. 1,5-2,4) : 20% de progresión I. R. Severa ( Creat. > 2,5) 45% enfermedad terminal en 1 año.

Efectos de la Insuficiencia Renal sobre el Embarazo Nacimiento prétermino Feto Muerto Retardo del crecimiento PEG

Embarazo con Alteración de la Función Renal I. R. Leve : > riesgo comparado con embarazos normales pero se alcanzan buenos resultados I. R. Moderada : 16% de muertes fetales y 30 al 60% de pretérminos I. R. Severa: 86% Pretérminos, alta incidencia de preeclampsia. Debe controlarse la TA en forma enérgica.

Factores de Buen Pronóstico Enfermedad en remisión 3-6 meses antes del embarazo. Creatinina < 1,5 Proteinuria < 3 grs en 24 hs Buen control de TA

PREECLAMPSIA Hipertensión Arterial : > 140 mmHg ( sistólica) y > 90 mmHg ( diastólica) en 2 ocasiones después de la semana 20 de gestación + Proteinuria : > 300 mg en muestra de 24 hs.

PREECLAMPSIA

BertsiaDis 2012;71:1771–82 ; 2. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:259–74. NL y Embarazo Debe estar estable e inactiva y con I PCR <50 durante los 6/12 meses previos (EULAR; KDIGO) Continuar HCQ Cambiar MMF a to AZA Brote en embarazo – esteroides (KDIGO) +/- AZA No disminuir dosis durnate el embarazo o al menos los 3 /12 post parto (KDIGO) Baja dosis de aspirina Puede usar inhibidores de Calcineurina ( CP, Tacrolimus) uPCR: urinary protein:creatinine ration. BertsiaDis 2012;71:1771–82 ; 2. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:259–74.

Prevención Preeclampsia Baja dosis de aspirina Baja dosis de aspirina + Heparina Terapia antihipertensiva Suplemento aceite pescado Suplemento con Calcio Suplemento con Vitamina C y E Sibai et al. Obstetrics & Gynecology 2008. Askie et.al. Lancet 2007. North et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995. Kupferminc MJet al. Hypertens Pregnancy 2001. Sergio et al. Hypertens Pregnancy 2006. SI ? ? NO

LUPUS Y EMBARAZO CONTRAINDICACIONES Hipertensión Pulmonar severa Enfermedad Pulmonar Restrictiva Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Renal Crónica ( Creatinina > 2.8 mg/dl) Preeclampsia severa en embarazo previo a pesar de tratamiento con aspirina y heparina Accidente cerebrovascular reciente ( 6 meses) Reactivación de la enfermedad reciente ( 6 meses)

Drogas No Permitidas Ciclofosfamida y Metotrexate Teratògenicos en animales y humanos No hay nuevos reportes en CF Exposicion a MTX dosis 7.5 a 30 mg : -Inducciòn de Aborto -↑ ìndice de malformaciones en 6-8 semanas despues de concepciòn. -↑riesgo de embriopatìa: defectos cardìaco, atresia pulmonares, craniosinostosis, deficiencia de miembros Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6; Birth Defects Res 2012;94:187-207

Drogas No Permitidas Micofenolato Mofetil Exposicion en el primer trimestre -Tasa de malformaciòn del 26% -Estudio prospectivo 57 pacientes expuestos en 1 trimestre 46% abortos espontàneos -Malformaciones: atresia canal auditivo, anomalìas del paladar, micrognatia , hipertelorismo. Discontinuaciòn 6 semanas antes de concepciòn y uso de anticoncepciòn efectiva Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6,Am J Med Genet A 2012;158ª:588-596.

Drogas Permitidas Corticoides Azatioprina Hidroxicloroquina Ciclosporina Tacrolimus

Hidroxicloroquina Prevenciòn de brotes durante el embarazo Protecciòn contra trombosis Protecciòn vs BCC en madres Ro(+)

Azatioprina Metanàlisis efecto de uso de tiopurinas en enfermedad inflamatoria intestinal no demostrò asociaciòn con defectos congènitos o bajo peso. No riesgo de anomalìas despuès de exposiciòn paterna en momento de concepciòn. Inflamm Bowel Dis 2012

Aumenta Diabetes Gestacional Puede ser necesario aumento de dosis Tacrolimus y embarazo Seguro en embarazo Aumenta Diabetes Gestacional Puede ser necesario aumento de dosis Safe in pregnancy – no specific pattern of abnormalities, appropriate birth weights, favourable outcome. 100 patients. Increased risk of gestational diabetes. Fall in levels at end of first trimester. Kainz A et al. Transpl Int 2000;13 (Suppl 1):S299-S300.

Rituximab debe ser discontinuado antes de embarazo 153 Embarazos conocidos 90 finalizaron con nacidos vivos. 24 nacidos pretèrminos y 1 fallecido a las 6 semanas 11 neonatos tuvieron anormalidades hematològicas y 4 infecciones 2 malformaciones identificadas. En 1 trimestre no ↑ de riesgo de eventos pero en 2 y 3 trimestre depleciòn de cèlulas B del niño. Rituximab debe ser discontinuado antes de embarazo

Drogas ??? No hay publicaciones sobre el uso de abatacept, tocilizumab y belimumab y embarazo . Deben ser dicontinuadas 3 meses antes de concepciòn

LUPUS NEONATAL Lupus Cutáneo Neonatal Bloqueo Cardíaco Congénito Manifestaciones Hepatobiliares Plaquetopenia

LUPUS NEONATAL Autoinmunidad adquirida pasivamente, anticuerpos maternos atraviesan la placenta Presencia de anticuerpos Ro. Riesgo 1 al 5%, 20 % presente en embarazos previos Bloqueo Cardíaco congénito 60% pueden requerir marcapaso. 15 a 22% mueren. Es irreversible. Ecocardiograma fetal entre semana 16 y 30 mandatoria en pacientes Ro +

Manifestaciones Cardíacas Bloqueo cardíaco congénito (BCC) Tercer grado o completo Primer y segundo grado Bradicardia sinusal Miocardiopatía dilatada Fibroelastosis endomiocárdica Alteraciones valvulares

BCC: Incidencia Bloqueo cardíaco 2% Estudio prospectivo 100 pacientes con anti-Ro positivo Brucato A et al Arthritis Rheum 2001 Bloqueo cardíaco 2%

Manifestaciones clínicas BCC de tercer grado es irreversible Bradiacardia Hydrops fetalis Derrame pericárdico Insuficiencia cardíaca intrauterina Muerte fetal

Como se diagnostica? In útero con ecocardiograma doppler fetal Segmento perinatal con ECG El período más vulnerable es entre las semanas 18 a 24 de gestación. Se sugiere realizar ecocardiograma doppler fetal entre la semanas 16 y la 32

Detección precoz de BCC Mujeres seropositivas para Ro/SSA-La/SSB Pacientes con antecedentes de LES, SS o EITC portadoras de estos anticuerpos Pacientes con antecedentes de LN en un embarazo previo

Preventivo: Esteroides No se recomienda el uso de profilaxis de BCC en pacientes de alto riesgo Beneficio no demostrado Alta toxicidad materna y fetal N Costedoat-Chalumeau et al Ann Rheum Dis 2003

Preventivo: HCQ 250 embarazos luego embarazo con LN cardiaco 40 expuestas a HCQ y 217 no expuestas Tasa de recurrencia:19.1% (49/257). LA recurrencia fue 64% mas baja en embarazos expuestos a HCQ 40/3 (7.5%) LN cardiaco, 46/217 (21.2%) p=0.050 Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN Circulation. 2012 Jul 3;126(1):76-82

BCC: Tratamiento enfermedad establecida Retrospectivo 28/ 50 embarazos Anti-Ro y anti-La positivas, con BCC diagnosticado intrautero, esteroides fluorados> 3 sem luego del diag BCC Recibieron dexametasona (4 a 9 mg día por 3-19 sem) o betametasona (12 a 24 mg por semana > 6 sem) Saleeb et at A&R 1999

BCC: Tratamiento enfermedad establecida Se necesitan estudios prospectivos Esteroides fluorados podrían tener un rol en el tratamiento del bloqueo incompleto hidrops fetal y derrame pleuropericárdico y ascitis Saleeb et at A&R 1999

Manejo Preconcepcional La presencia de niveles de aCl y LA en títulos significativos debe ser confirmada Evaluar evidencia de anemia, trombocitopenia, enfermedad renal subyacente o presencia de Anticuerpos asociados al LES como Ro, La. Equipo multidisciplinario

Gestacion Ecografía en el 1er trimestre. Doppler de Arteria Uterina  semana 20 y 24 de gestación: Persistencia del Notch diastólico Ecografías cada 2 o 3 semanas Riesgo de RCIU y preeclampsia Control de TA y proteinuria

CONCLUSIONES Reactivaciones de la enfermedad ocurren frecuentemente en el LES. La mayorìa de las reactivaciones son leves a moderadas El pronòstico de NL se correlaciona con la actividad del LES, la funciòn renal y la presencia de AAF al momento de la concepciòn.

CONCLUSIONES Preeclampsia es una complicaciòn seria en pacientes con LES Y SAF. El manejo multidisciplinario y el seguimiento estrecho junto al tratamiento pueden lograr resultados maternos y fetales exitosos.