Enfermedad Diverticular: Actualizaciones en el manejo de la diverticulitis aguda Alejandro Brañes 15/09/2014

Temario Introducción Fisiopatología Clínica Diagnóstico Clasificación Tratamiento médico y quirúrgico No complicada Complicada Cirugía de urgencia Casos especiales Conclusión Bibliografía

Introducción Prevalencia de diverticulosis ha ido en aumento en las últimas décadas. Enfermedad de predominio en occidente. Mayor prevalencia a mayor edad (<20% en <40 años, >60% en >60 años). 10-25% de los pacientes con diverticulosis presentarán una diverticulitis aguda. 300.000 hospitalizaciones al año en USA por enfermedad diverticular.

Fisiopatología Divertículos (pseudodivertículos) atraviesan la capa muscular en zonas de debilidad (entrada de vasos perforantes). Importancia de la Ley de Laplace (P=kT ÷ R). Erosión de la pared diverticular por alta presión intraluminal que lleva a inflamación y necrosis focal (perforación micro o macroscópica). Vasos penetrantes quedan dentro del divertículo, sólo separados de lumen por la mucosa, lo que los expone a daño mecánico. - Debilidades musculares secundarias a la entrada de los vasos perforantes. - Antiguamente se pensaba que se producía por perforaciones micro o macroscópicas secundarias a obstrucción del divertículo (fecalito), lo que en realidad ocurre en raras ocasiones.

Fisiopatología

Clínica Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo +/- signos peritoneales Fiebre Náuseas y vómitos Masa palpable (absceso) Constipación Diarrea Síntomas urinarios (disuria, urgencia, fecaluria, neumaturia) Hipotensión y shock Varía según la magnitud de la enfermedad, desde dolor abdominal a shock séptico con falla multiorgánica. Náuseas y vómitos se asocian a obstrucción intestinal e íleo.

Clínica Laboratorio: Leucocitosis (45% de los pacientes tiene leucocitos normales) Sedimento de orina alterado: Piuria aséptica Cultivos (+) a flora colónica

Diagnóstico Clínica + estudio de imágenes. TAC de abdomen y pelvis con contraste es el estudio de elección (S 94%, E 99%)(1): Engrosamiento de la pared colónica (>4 mm) Aumento de la densidad del tejido pericolónico Presencia de divertículos 1. Lameris W, et al. Graded compresion ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol 2008, 18:2498.

Diagnóstico Otras alternativas: Ecografía de abdomen de alta resolución RNM de abdomen Enema contrastado

Clasificación No complicada (70-75%): Complicada (20-25%): Microperforación contenida Complicada (20-25%): Abscesos Fístulas Obstrucción intestinal Perforación Peritonitis aguda

Clasificación Clasificación de Hinchey: I. Absceso pericólico localizado II. Absceso pélvico o retroperitoneal III. Peritonitis purulenta generalizada IV. Peritonitis fecaloídea

Tratamiento Diverticulitis no complicada Ambulatorio vs hospitalizado Antibióticos vo (10-14 días): Ciprofloxacino + Metronidazol Amoxicilina / Ácido clavulánico Moxifloxacino Régimen líquido y progresar según evolución Fibra dietética Mito de semillas y frutos secos

Tratamiento Diverticulitis no complicada Manejo sin antibióticos? Enfermedad infecciosa vs inflamatoria. Estudio AVOD: uso de antibióticos no previene complicaciones, no acelera la recuperación y no previene las recurrencias.(2) Estudio Cochrane: no hay diferencias significativas en el uso o no de antibióticos.(3) Agentes antiinflamatorios (mesalamina): Disminución de síntomas a largo plazo.(4) Estudio sueco AVOD: Estudio Cochrane: Mesalamina: 2. Chabok A, et al. AVOD study Group. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012, 99:532-539. 3. Shabanzadeh DM, et al. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012, 11:CD009092. 4. Stollman N, et al. A randomized control study of mesalamine after acute diverticulitis: results of the DIVA trial. J Clin Gastroenterol 2013, 47(7):621.

Tratamiento Diverticulitis no complicada Outcomes del tratamiento médico: 70-100% de respuesta satisfactoria. 20-40% enfermedad recurrente luego de un primer y segundo episodio (FR: historia familiar, enfermedad extensa). Colonoscopía una vez resuelto el cuadro agudo (6-8 semanas). Sigmoidectomía electiva debe ser considerada caso a caso. Resecciones luego del 4to episodio no tienen más morbilidad que luego del 1ro.(5) Segundo episodio no tiene mayor gravedad que el primero. Colonoscopía para confirmar el diagnóstico Antigua práctica de resección luego de dos episodios. 5. Feingold D, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014, 57: 284-294.

Tratamiento Diverticulitis complicada Hospitalización y medidas de resucitación. Antibióticos ev de amplio espectro (3-5 días): Ceftriaxona + Metronidazol Ampicilina/Sulbactam, Piperacilina/Tazobactam Fluoroquinolona + Metronidazol Abscesos: 15-20% de pacientes con DA. Manejo antibiótico si pequeños. Drenaje percutáneo si >3-4 cm, logrando cirugía electiva en 60-80% de los pacientes.

Tratamiento Diverticulitis complicada Colectomía electiva: Recomendada una vez resuelto el cuadro agudo (recurrencia de hasta 40%). Debe incluir todo el colon sigmoides con bordes de colon y recto sanos. Laparoscópica tiene mejores resultados que cirugía abierta.(6) Leak test una vez realizada la anastomosis.(7) No es necesaria la preparación de colon.(8) Antibióticos no absorbibles preoperatorios pueden disminuir el riesgo de infección.(9) 6. Scheidbach H, et al. Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes in the spectrum of indications and results of a prospective, multicenter study on 1545 patients. Dis Colon Rectum. 2004,47:1883-1888. 7. Ricciardi R, et al. Anastomotic leak testing after colorectal resection: what are the data? Arch Surg. 2009,144407-411. 8. Guenaga KF, eta al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Lancet. 2007,370:2112-2117. 9. Fry DE, et al. Colon preparation and surgical site infection. Am J Surg. 2011,202:225-232.

Tratamiento Cirugía de Urgencia Peritonitis difusa (Hinchey III-IV) y en casos de falla del tratamiento médico. Tipo de cirugía: 1 etapa: resección + anastomosis primaria 2 etapas: Resección + anastomosis primaria + ileostomía de protección - Cierre de ileostomía. Cirugía de Hartmann – Reconstitución. 3 etapas: derivación proximal – Resección - Reconstitución.

Tratamiento Cirugía de Urgencia Anastomosis primaria + ileostomía vs cirugía de Hartmann: Sin diferencias significativas en morbimortalidad. Cierre de ileostomía 90%, reconstitución en Hartmann 57%.(10) Cirugía con morbilidad de hasta 50% y mortalidad entre 15 y 25%. Cirugía en 3 etapas sólo en inflamación importante que no permita una disección segura o en pacientes muy inestables. 10. Oberklofer CE, et al. A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann‘s procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis. Ann of Surg. 2012, Nov, 256(5):819-26.

Tratamiento Cirugía de Urgencia Lavado laparoscópico: Laparoscopía exploradora, aseo e instalación de drenajes, sin realizar resección. Algunos estudios muestran disminución de mortalidad y uso de ostomías. En general estudios de mala calidad, por lo que falta evidencia para avalar su uso.

Tratamiento Casos especiales Pacientes <50 años: Previamente se recomendaba resección luego de un episodio. Estudios recientes demuestran que la gravedad y necesidad de cirugía son similares en ambas poblaciones. Debe evaluarse cada caso según las condiciones clínicas y no sólo por la edad. - Antiguamente se creía que los pacientes más jóvenes tenían mayor riesgo de hacer una enfermedad más grave y mayor recurrencia.

Tratamiento Casos especiales Inmunosupresión: Cuadros poco sintomáticos. Mayor riesgo de diverticulitis aguda complicada. Se debe tener un bajo umbral para decidir manejo quirúrgico. Considerar resección luego de un sólo episodio.

Conclusión Patología frecuente en Occidente que aumenta con la edad. Diagnóstico clínico e imagenológico. En diverticulitis no complicada es efectivo el tratamiento médico. La cirugía electiva debe realizarse evaluando caso a caso. El drenaje percutáneo es una herramienta útil en la diverticulitis complicada con abscesos. Controversias en relación al manejo de la cirugía de urgencia.

Bibliografía Cameron J. Current surgical therapy, Eleventh Edition. The management of diverticular disease of the colon. Saunders, Elsevier Inc. 2014. Feingold D, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014, 57: 284-294. Lameris W, et al. Graded compresion ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol 2008, 18:2498. Stollman N, et al. A randomized control study of mesalamine after acute diverticulitis: results of the DIVA trial. J Clin Gastroenterol 2013, 47(7):621. Oberklofer CE, et al. A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann‘s procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis. Ann of Surg. 2012, Nov, 256(5):819-26. Scheidbach H, et al. Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes in the spectrum of indications and results of a prospective, multicenter study on 1545 patients. Dis Colon Rectum. 2004,47:1883-1888. Ricciardi R, et al. Anastomotic leak testing after colorectal resection: what are the data? Arch Surg. 2009,144407-411. Guenaga KF, eta al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Lancet. 2007,370:2112-2117. Fry DE, et al. Colon preparation and surgical site infection. Am J Surg. 2011,202:225-232. Chabok A, et al. AVOD study Group. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012, 99:532-539. Shabanzadeh DM, et al. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012, 11:CD009092.