Retos en la clínica cotidiana Sesión clínica Retos en la clínica cotidiana

Estructura sesión 1.- Los retos en la clínica de psicología 2.- Alrededor del Suicidio 3.- Retos varios sobre la relación 4.- Alrededor de Agresiones 5.- Retos sobre minunsvalorización 6.- Alrededor de las llamadas telefónicas 7.- Consideraciones finales

Estructura sesión 1.- Los retos en la clínica de psicología 2.- Alrededor del Suicidio 3.- Retos varios sobre la relación 4.- Alrededor de Agresiones 5.- Retos sobre minunsvalorización 6.- Alrededor de las llamadas telefónicas 7.- Consideraciones finales

Definición y delimitación de “retos” Situaciones o actuaciones inesperadas por parte de los pacientes Comunes a muchos problemas y situaciones No una clara actuación profesional Malestar y dudas del propio terapeuta

Retos (dónde?) “Resistencia”: cuando las conductas o actitudes del cliente suponen una clara interferencia en el progreso terapéutico o impiden la consecución de las metas programas. No son únicas del deseo del paciente de no cambiar. La manera en que el terapeuta llegue a superarlos o que se conviertan en un obstáculo insalvable para la continuación del tratamiento.

Causas de los retos (dónde?) El mayor numero de problemas de resistencia suelen producirse por: -Falta de motivación -Por un conflicto de aproximación – evitación al cambio -Características específicas de cada paciente

Actuación Terapéutica (dónde?) Ante las resistencias deben encaminarse: A detectar indicios de las mismas. Explorar las posibles razones y alentarle que se hagan explícitas para trabajarlas. En función de las razones de la resistencia, se procederá a su intervención.

RETOS EN TERAPIA Acude con intoxicación de alcohol y/o drogas y/o su aspecto es descuidado Intento o menaza de suicidio Intento o amenaza de agresión Te pide que decidas por él No para de hablar, da excesivos detalles e introduce temas constantemente Te sugiere que eres demasiado joven o no has pasado por esas experiencias para poder ayudarle Te comunica interés o atracción personal

RETOS EN TERAPIA -2 No realiza las tareas Cuestiona tu profesionalidad Pide que se trate a otra persona Discusión fuerte de pareja en consulta Falta de coterapeutas en situaciones difíciles/críticas Pide máxima confidencialidad ante la familia/amigos pero surgen ideas suicidas Dice que no quiere recordar sino olvidar su problema

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Suicidio ESQUEMA: Descubrimiento de ideas suicidas en sesión Amenaza de suicidio en sesión Video o audio  (1 minuto)

Suicidio Falta aparte de texto

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS 1. Contacto ¿Qué hacer? ¿Qué NO hacer? Escuchar de manera cuidadosa refleja sentimientos y hechos. Comunicar aceptación. Contar tu "propia historia" Ignorar sentimientos o hechos Juzgar, regañar o tomar partido

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS 2. Dimensiones del problema ¿Qué hacer? ¿Qué NO hacer? Plantear preguntas abiertas. Llevar a la persona a una mayor claridad. Evaluar la mortalidad. Depender de preguntas de si/no. Permitir abstracciones continuas. Ignorar las señales de "peligro“. Dar la razón del "problema"

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS 3. Posibles soluciones ¿Qué hacer? ¿Qué NO hacer? Alentar la lluvia de ideas Trabajar de manera directa por bloques Establecer prioridades Permitir la visión de pasar por un túnel Dejar obstáculos sin examinar Permitir una mezcolanza de necesidades

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS 4.Acción concreta ¿Qué hacer? ¿Qué NO hacer? Dar un paso cada vez. Establecer metas específicas de corto plazo. Confrontar cuando sea necesario. Ser directivo, sólo sí debes serlo. Intentar resolverlo todo ahora Tomar decisiones que comprometan por largo tiempo Ser tímido o prometer cosas Retraerse de tomar decisiones cuando parezca necesario

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS 5.Seguimiento ¿Qué hacer? ¿Qué NO hacer Hacer un convenio para recontactar. Acordar un segundo encuentro. Evaluar los pasos de acción. Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente continuará la acción de plan por sí mismo. Dejar la evaluación a alguien más.

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Llegar intoxicados (Alcohol/drogas) -Al constatarlo nos dirigiremos a él/ella de manera directa y clara. -Dar datos objetivos: tiene las pupilas dilatadas, huele a alcohol… -Explicar que es necesario un mínimo nivel de conciencia para la sesión. -Expresar la incapacidad de realizar la terapia en estas condiciones. -Cancelar inmediatamente la sesión y dar cita para una próxima sesión a la que debe acudir en buen estado. -No entrar en negociaciones, ni dar explicaciones más allá de que no es posible realizar la terapia en ese momento - En caso de insistencia, comentar que se abordará este tema en la próxima sesión - Hacer ver que es por su beneficio, pues no alcanzaremos los objetivos de la sesión por su condiciones.

El paciente acude intoxicado “Sr. López, observo que ha acudido estando bajos los efectos del alcohol, tiene las pupilas dilatadas, y desprende un olor a alcohol Seguro que tiene un motivo, pero en estas condiciones, no puedo realizar mi trabajo Por ello tengo que dar por finalizada la sesión, Nos vemos la próxima semana, a las ….. para retomar lo programado para hoy, Si está en las condiciones adecuadas

El paciente acude poco aseado No señalárselo hasta que comprobemos que es habitual. Hablarle con respeto, normalidad y evitando reproches, tomarlo como un objetivo a mejorar. Comentar la necesidad de cuidar la imagen de cada uno. Proponerlo como un beneficio para la mejora de su estado anímico.

Hablar en exceso No para de hablar, da excesivos detalles e introduce temas constantemente Recoger la información sin ninguna señal de interés Redirigir el tema (objetivo de la sesión) Romper el proceso si insiste Hacer preguntas cerradas Extinguir el discurso no relevante Enlazar alguna parte del discurso con tema a tratar

Hablar en exceso Interrumpir al paciente y Redirigir el tema: “Perdone que le interrumpa, el objetivo fundamental ahora es….(ahora estamos tratando el tema fundamental para hoy). Posteriormente abordaremos los otros asuntos”. Por favor indíqueme cómo, cuándo …. Romper el proceso si insiste: “Perdone pero constato que sus (estas) intervenciones dificultan lograr los objetivos de esta sesión. Entiendo su interés en que considere otros aspectos. No dude que lo tendré en cuenta en su momento. Pero ahora sus interrupciones no ayudan, desorganizan la labor terapéutica. Por favor, centrémonos en el trabajo de esta sesión. Establecer una serie de preguntas cerradas para ayudar a parar el discurso “Dígame cómo se encontró en una escala de 0-10 “Dígame si hizo la tarea del martes “Dígame cuantos día ha practicado la relajación   c) Intentar reconducir al paciente, enlazando alguna parte de su discurso con el tema que deseas tratar.

Pedir opiniones o decisiones al terapeuta Empatizar con su situación: Señalarle que es normal que no sepa qué hacer, Aclarar nuestra labor de guía pero nosotros no podemos tomar una decisión Sólo enseñarle o ayudarle a tomarla Hacerle dudar: Decirle que no sabemos y devolverle la pregunta. ¿Ud. que cree que yo considero? Hacerle dudar. Primero nos posicionamos en una opción y luego en la opción contraria. Analizadas las dos posiciones que el analice pros y contras y decida. Ayudarle a enfocar el problema y en la toma de decisiones. Estrategias de solución de problemas Aprender a tomar esas decisiones le hará sentirse mejor consigo mismo

Pedir opiniones o decisiones al terapeuta- 2 "Creo que tendrá ocasión dentro de poco de poder responder Ud. mismo a esto que me plantea, o decidir por tí mismo". "¿Por qué motivo crees que no sabes responder tú mismo esta pregunta?” “Si tú estuvieras aquí, donde estoy yo sentado/a, ¿qué te responderías?” "Quizás no sea el momento más adecuado para responder a esta pregunta, ni el modo de hacerlo. Seguro que es mucho más interesante saber que me responderás tú a esta misma pregunta dentro de unas cuantas sesiones. ¿Quieres que lo descubramos?"

El paciente considera que debe tratarse a otra persona Recoger la información y evaluar su importancia (qué pretende con ello, mejoría real, etc.) Redefinir sus objetivos a metas individuales Explicarle sus objetivos personales y la posibilidad de lograrlos de manera individual Explicar la voluntariedad de la terapia y la falta de demanda del otro

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AGRESIONES: Perfiles o características Niveles de agresión Actuación: decir/no decir y hacer /no hacer Precauciones generales Después de un acto violento Algún video-audio

PREVALENCIA ?? Varones. Adolescentes / Adulto joven. Baja inteligencia. Drogas. Hª impulsividad. Hª delictiva. Víctima agresiones. Estar con otros (solo menos prob.). Disponer de medios (armas). Foco claro de agresión. Trastornos / enfermedades *. Perfil clásico: Varón, joven, con falta de apoyo social y antecedentes violentos.

IDENTIFICAR ACT. PSICOMOTRIZ POSTURA Hiperactividad. Acatisia( Intranquilidad motora/ incapacidad de permanecer sentado con tranquilidad) Negativa a sentarse. Cambios bruscos. Sobresaltos / inmovilización. Golpes, portazos Juguetear nervioso con objetos. Sentado al borde / no acomodo. Pies en posición salto. Crispado, tenso. Mirada fija. Gestos agresivos: puño, dientes apretados, ceño fruncido....Tensión muscular. LENGUAJE ASPECTO FÍSICO Soez, tacos. Ofensivo. Cambios tono voz. Chillón o agudo. Llamando atención. Progresión: Rápido-Alto-Agudo. Intoxicado: cara enrojecida, ojos vidriosos. Olor alcohol, marihuana... Cicatrices.

NIVELES (¿Qué quiere decir? CARACTERÍSTICAS ACCIÓN I: Ansiedad -Sobreact. respuestas. -Apoyo, seguridad. II: Defensa -Cuestionar, retar. -No colaborar. -Gritos. -Amenzas. -Directividad (instrucciones claras y sencillas) III: Acción -Agresión física. -Contención psicológica. -Contención física. IV: Reducción de tensión -Disminución de la sobreactivación. -Regreso a niveles aceptables de razonamiento. -Reestablecimiento de la comunicación.

Nivel I: Ansiedad Objetivo: Bajar tensión, transmitir calma, y control. Apoyo, interés y reconocimiento. Habla educada, firme, segura. No provocar. Invertir tiempo. Acceder a peticiones razonables.

Nivel II: Defensa Objetivo: Ayudar a mantener control. No fase I. Directivo, instrucciones claras y sencillas. Sentar límites ≠ ultimátum. = elecciones / consecuencias. Si cuestiona: beneficio duda + explicación. Desobediencia no es un fracaso. Limites: claros, simples y razonables.

Técnicas para poner límites Definir conducta inadecuada. Explicar por qué lo es. Proporcionar elecciones razonables, con actitud constructiva, (no de ultimátum). Explicar consecuencias de elección. Cumplir la consecuencia.

Nivel III: Acción Objetivo: Evitar daños a sí mismo u otros. Agotar contención verbal. Contención física: Velocidad (?) Coordinada. Informar y calmar. Desactivar y condiciones cese. Acompañar.

Nivel IV: Reducción de la tensión Objetivos: Identificar lo sucedido, consecuencias, y prevenir. Restablecer comunicación. Hablar de lo sucedido. Evitar juzgar, criticar o avergonzar. Examinar proceso que le ha llevado a perder el control (percepciones erróneas, falta de escucha…). Explorar alternativas, evitar respuestas similares futuras.

NUNCA Dar órdenes “Siéntese ahora mismo”. Juzgar persona / comportamiento. Discutir / reprenderle. Pedir responsabilidades. Objetos al alcance. Bajar guardia. Gritar. Imitarle. Ignorar signos violencia “Encerrarse”. NO solicitar ayuda si fuera de control. Actuar sólo si indicios previos.

SIEMPRE Minimizar riesgos (contexto). Usar info. previa. Calma. Seguir esquema actuación. Frases cortas y sencillas. Lenguaje moderado y conciliador. Ignorar insultos. ¿Tolera proximidad? Aprox. de semiperfil. Permitir desahogo controlado. Contención física→último recurso.

PRECAUCIONES Vía escape rápida y segura. (Usar de escudo al de 1º) Evitar dar espalda / aprox. detrás. Vigilancia externa. NO acorralarle. Entorno agradable. Distancia mínima. Barrera física. NO seguir delirios / confrontarlos. Respetar su privacidad. Armado→Huir→ Policía. Tocar / coger /aceptar arma. En todo caso pedirle que la deje en el suelo o en otro lugar.

¿Me puedo defender? Legítima defensa. Requisitos: Agresión ilegítima. Racional. Proporcional. Falta de provocación. Miedo insuperable. Ejercicio legítimo. Obligación de sacrificarse. Art. 20 del Código Penal.

BIBLIOGRAFÍA Psicología y Emergencia, Ed. Desclée De Brouwer, 2008. Enrique Parada Torres (Coord.). El niño agresivo, Isabel Serrano Pintado, Ed. Pirámide. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html aseua.freehostia.com/docinternet/pacienteagresivo65.pdf

Estructura sesión 1.- Los retos en la clínica de psicología 2.- Alrededor del Suicidio 3.- Retos varios sobre la relación 4.- Alrededor de Agresiones 5.- Retos sobre minunsvalorización 6.- Alrededor de las llamadas telefónicas 7.- Consideraciones finales

DUDAS DE LA CAPACIDAD DEL TERAPEUTA Te sugiere que eres demasiado joven o que no has pasado por esas experiencias para poder ayudarle -Recoger su comentario de forma empática Ofrecer control sobre la situación El objetivo de la sesión no puede ser justificar mi valía, ya lo han hecho los expertos, sino ayudarle Acuerdo parcial: no he pasado, por esta y por otras muchas situaciones, pero usted no necesita a alguien que haya pasado sino a alguien que tenga preparación para ayudarle. Explicar con ejemplos de otras profesiones la falta de relación entre profesionalidad y pasar por las mismas experiencias (ejemplo: medicina) Si insiste, informar de la falta de relevancia de esos temas para la labor terapéutica

DUDAS DE LA CAPAICDAD DEL TERAPEUTA Incluir los textos que recojan la forma de actuar.

EL paciente comunica interés o atracción personal Recoger la información de forma empática Afrontar la situación de forma firme y directa: describir-resumir el suceso o situación establecer los roles de terapeuta- cliente Señalar con firmeza la imposibilidad de otro tipo de relación ajena a la profesional Se le explica tranquilamente y con actitud de comprensión que hacia las emociones del paciente que los roles que se establecen en la terapia excluyen relaciones de otra índole (amistad o enamoramiento.). Luego restringiremos nuestra atención al objetivo de la sesión, únicamente. Hay que dejarle muy claro que NO habrá relación de otro tipo y que las demandas de este tipo no serán atendidas.

EL paciente comunica interés o atracción personal Incluir los textos que recojan la forma de actuar.

Retos/Situaciones difíciles 2 2. No realiza las tareas    a) -Se indaga el motivo: dificultad en la realización, falta de tiempo, olvido, etc. -     -El terapeuta se asegura que las tareas son adecuadas -     -Se explica la necesidad de las tareas y el papel de éstas en la terapia -     -Se le dan por escrito y se explica en sesión en qué consisten -     -Se intentan detectar los estímulos del entorno que dificultan la realización -Si las sesiones son motivantes se ponen como condición a la próxima cita -Renovar el contrato para su realización   b) Si dice que no tiene tiempo, se le cita 30 minutos antes para que las elabore. Y si se le ha avisado de que así no podemos trabajar, no tenemos sesión.

Retos EXTRAS: 1. No quiere recordar sino olvidar su problema Empatizamos Reforzamos su decisión de acudir Establecemos objetivos Si vemos resistencia, al principio, comenzar por objetivos que le aporten ganancias a C/P Explicamos técnica exposición (los miedos se gradúan, por lo que el nivel de ansiedad, aunque será molesto, no será tan desagradable como lo está experimentando ahora) Mostrar eficacia de la técnica Utilizar metáforas (quimioterapia, heridas (Antiguo)Empatizamos con él haciéndole ver que entendemos su miedo, y le hacemos ver que en la exposición los miedos se gradúan, por lo que el nivel de ansiedad y malestar, aunque serán bastante molestos, no será tan desagradable como lo está experimentando ahora. No le engañamos, le informamos de que será molesto, duro. Pero que para curarse la mejor manera es esta. Metáfora de las heridas: ¿Qué ocurría cuando eras pequeña y tu madre te desinfectaba las heridas? – Me escocía y no me gustaba. –Sin embargo, lo soportabas, ¿verdad? –Sí, porque sabía que luego mejoraban. También se le puede preguntar si conoce a alguien que ha pasado por un proceso de quimioterapia. – Cómo ya sabes, es una situación muy dura para la persona – Sí, vomitas, tienes nauseas

Retos EXTRAS: 1. No quiere recordar sino olvidar su problema Empatizamos con el paciente y normalizamos la situación. Intentamos no forzar si vemos que el paciente no quiere abarcar el tema en ese momento porque le afecta demasiado. Reforzar en esos momentos al paciente por venir a terapia y compartir esa información y por abrirse a nosotros. Por tanto podemos si no es en esa sesión, intentar en otra sesión hablar sobre los objetivos del paciente con venir a terapia e intentar introducir el tema (o dejar que el mismo paciente lo comente) y mediante un diálogo socrático ver que consecuencias puede obtener al hablar sobre lo ocurrido o si, no hablar del tema va realmente a ayudarle a olvidar. Sobretodo es importante que el paciente confié en nosotros y si le forzamos puede que llegue a sentirse incómodo y no quiera volver. Podemos dejar el tema a un lado y empezar a enseñarle la respiración para que sienta que si que podemos ayudarle y crear un mayor vínculo terapéutico con el. Otra posibilidad es que el paciente según avance la terapia se de cuenta que hay algo que no le hace avanzar o que ciertos pensamientos siguen apareciéndole de manera recurrente y que sea el mismo el que saque el tema en sesión.

Cuestiona lo que haces en sesión Abordarlo con actitud asertiva (ni crítica ni sumisa) Explicar amablemente que el planteamiento no es azaroso y responde a los resultados de investigaciones. Plantearle el modelo de consumidor (el paciente desea unos objetivos y el terapeuta conoce los medios) Definir los roles terapeuta/cliente Como prevención utilizar la devolución de información: asegurarse que el paciente entiende y consiente la formulación y tratamiento

Retos EXTRAS: 3. Discusión fuerte de pareja Se les interrumpe e intentamos que tomen conciencia de que no es el lugar ni el momento Empatizar El terapeuta no se posiciona Continuar con los objetivos de la sesión

Retos EXTRAS: 3. Discusión fuerte de pareja Se les interrumpe e intentamos que tomen conciencia de que no es el lugar ni el momento: - Veo que tienen diferencias que tienen que solucionar pero ahora estamos en consulta, sólo tenemos 30minutos más, y nuestro objetivo es...... Así que por favor, dejen la conversación aquí y retómenla más tarde.

Retos EXTRAS: 4. Falta de co-terapeutas e ideas suicidas. No se puede respetar el criterio del paciente. Con actitud cordial pero decidida le planteamos que es indispensable la necesidad de colaboración familiar. Plantearle la opción de un ingreso.

Retos EXTRAS: 4. Falta de co-terapeutas e ideas suicidas. Este es un caso en el que no se puede respetar el criterio del paciente. Éste necesita vigilancia o no estar sólo ni un momento. Con actitud cordial pero decidida le planteamos que es indispensable para la terapia la necesidad de colaboración familiar. Incluso plantearle la opción de un ingreso.

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Hasta cuando y dónde disponible para el paciente

Llama en crisis de pánico

Llamadas de emergencia: Crisis de Angustia Atención a la conversación. Clarificar motivo de la llamada. Permitir que se exprese. Si verborrea, limitar la conversación. Si habla muy rápido, controlar la velocidad y respiración, reforzando positivamente Indicarle que se centre en nuestra conversación y voz abstrayéndose de la situación

Llamadas de emergencia: Crisis de Angustia 6. Dar instrucciones simples y jerarquizadas (que hacer, donde ir, que no hacer). Dar soluciones inmediatas Si fuera necesario llamar a los servicios de emergencia y permanecer al teléfono.

Llamada de víctimas de violencia

Llamadas reiterada- Acoso al terapeuta

Llamadas de emergencia: Acoso al terapeuta Aclarar que el número del terapeuta es solo para advertir de una falta a sesión en horario lectivo. Identificar al llamante y valorar la necesidad de la llamada. Si es inapropiada, dar una advertencia del uso del número. En caso de que vuelva a llamar: ignorar la llamada. tratarlo en sesión con tono serio, dando razones de la inadecuación de su llamada. En caso de continuación, tratarlo en sesión. Si fuera necesario, derivar.

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