ANEMIA Dra. Dora Matus Obregón Pediatría Hospital Nacional de Niños Universidad de Iberoamérica

Eritropoyesis

Eritropoyesis Hierro Ac fólico Vit B12

Glóbulos Rojos Bicóncavo 7 – 8 um 120 días Anucleado Color rojo (Hb) Función: transportar O2 y CO2 Glucólisis anaerobia No sintetiza proteínas

Hemoglobina

Hemoglobina Transporta el 97% de O2 en forma de oxihemoglobina Transporta del 20 – 40% de CO2 en forma de carboxihemoglobina Regula el equilibrio acido-base ya que actúa como buffer, esta función la cumple ya que amortigua el acúmulo de H+ para prevenir la acidosis

Glosario Hto = Hematocrito Hb = Hemoglobina Porcentaje de la sangre que corresponde a glóbulos rojos Hb = Hemoglobina Concentración total de hemoglobina MCV = Volumen corpuscular medio Tamaño globular promedio

Glosario MCH = Hemoglobina corpuscular media Concentración de hemoglobina promedio en cada eritrocito MCHC = Concentración de hemoglobina corpuscular media Concentración promedio de hemoglobina de los eritrocitos

Glosario RDW = Dispersión del tamaño de los eritrocitos Reticulocito Coeficiente de variación de tamaño de los eritrocitos Reticulocito Eritrocito joven que se caracteriza por la presencia de una red o malla formada por filamentos, restos de las fases previas nucleadas

Alteraciones en la morfología de los eritrocitos Del tamaño: Anisocitosis = diferentes tamaños Microcitosis = menor tamaño Macrocitosis = mayor tamaño Megalocitosis = grandes y ovalados De la coloración: Hipocromía = CMCH 30% Hipercromía = esferocito, Hb concentrada Anisocromia = diferencia en la coloración

Alteraciones en la morfología de los eritrocitos De la forma: Poiquilocitosis = distintas formas Ovalocitosis = forma ovalada Eliptocitosis = forma elíptica Esferocitosis = forma esférica Esquizocitosis = fragmentos de GR Falciforme = en forma de media luna

Anemia Disminución de los valores de Hb y/o número de GR por debajo de 2DS de la media de población normal para edad y sexo Definición Funcional: disminución de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos lo que provoca hipoxia tisular

Valores Normales Hb (g/dL) Hto (%) VCM(µ3) Edad 0.5-1.9 12.5 11.0 37 33 77 70 2-4 12.5 11.0 38 34 79 73 5-7 13.0 11.5 39 35 81 75 8-11 13.5 12.0 40 36 83 76 12-14: mujer 13.5 12.0 41 36 85 78 hombre 14.0 12.5 43 37 84 77 15-17: mujer 14.0 12.0 41 36 87 79 hombre 15.0 13.0 46 38 86 78

Anemia Multifactorial Trastornos del crecimiento y desarrollo pueden modificar el cuadro anémico Entidad aislada o formar parte de procesos patológicos como: Renales, cardíacos, gastrointestinales, endocrinos y neoplásicos

Anemia Una o más líneas celulares Un problemas de 2 o 3 líneas celulares indica: médula ósea está comprometida (AA, leucemia) desorden inmunológico (HIV, SCID) destrucción periférica de células (PTI) secuestro de células (hiperesplenismo)

La edad determina los diagnósticos que con mayor frecuencia se deben considerar Recien nacido Hemólisis – hemorragia aguda Lactante menor Hipofunción medular Lactante mayor y preescolar Anemia ferropénica Escolar y adolescentes Hemoglobinopatías o neoplasias

Clasificación Evolución Morfología Fisiológica/Fisiopatología Distribución de los eritrocitos

Clasificación Evolución Morfología Fisiológica/Fisiopatología Distribución de los eritrocitos

Evolución AGUDA CRÓNICA Progresiva Presentación de enfermedades que cursan con alteración de la médula ósea o defectos en la síntesis de Hb Carenciales Secundarias Insuficiencia medular Los valores de Hb descienden en forma brusca Por: Hemólisis Hemorragia

Clasificación Morfología Evolución Fisiológica/Fisiopatología Distribución de los eritrocitos

Morfología Anemia Microcítica Hipocrómica Anemia Macrocítica HCM < 28 pg VCM < 80 fL Anemia ferropénica Talasemias Infecciones Crónicas Anemia Macrocítica Normocrómica HCM 28 - 31 pg VCM > 100 fL Anemia Megaloblástica ya sea por deficit de Ac fólico o de Vit B12 Anemia Normocítica Normocrómica VCM 80 - 89 fL Anemia por Hemorragia aguda

Clasificación Fisiológica/Fisiopatología Evolución Morfología Distribución de los eritrocitos

Fisiopatología Respuesta reticulocitaria es elevada REGENERATIVAS ARREGENERATIVAS Respuesta reticulocitaria es elevada Hemorragias Hemólisis Respuesta reticulocitaria es baja

ANEMIA bajo normal elevado normal alta A.A. Malignidad Infección Reticulocitos Bajo Alto Leucos y Plts Bilis bajo normal elevado normal alta A.A. Malignidad Infección Diamond-Blackfan Aplasia pura hemorragia A.H

1. Desórdenes en la producción del glóbulo rojo Según alteraciones fisiológicas se pueden dividir en: 1. Desórdenes en la producción del glóbulo rojo 2. Desórdenes en donde hay rápida destrucción o pérdida de los GR

Fisiológicas - Producción 1. Fallo medular a. Anemia aplásica congénita o adquirida b. Aplasia pura de serie roja congénita (síndrome Diamond-Blackfan) adquirida (eritroblastopenia transitoria) c. Remplazo de médula ósea malignidades, osteopetrosis, mielofibrosis 2. Incapacidad en producción de eritropoyetina a. IR crónica b. Hipotiroidismo c. inflamación crónica

Fisiológicas - Producción 3. Desórdenes en la maduración del eritroide o eritropoyesis inefectiva Anormalidades en maduración citoplasmática: a. Deficiencia de hierro b. Talasemias c. Anemia sideroblástica d. Intoxicación por plomo Anormalidades en la maduración nuclear: a. Def. Vit B12 b. Def. ác. Fólico

Fisiológicas - Destrucción COOMBS POSITIVO Anemias Hemolíticas: 1. Defectos de la hemoglobina 2. Defectos de la membrana del GR 3. Defectos en el metabolismo del GR 4. Procesos mediados por anticuerpos 5. Efectos mecánicos 6. Agentes infecciosos 7. Hemoglobinuria paroxística nocturna

Clasificación Distribución de los eritrocitos Evolución Morfología Fisiopatología Distribución de los eritrocitos

Según la amplitud de distribución de los eritrocitos Homogéneos Si el ancho de la distribución es normal < 11.5% Heterogéneos Tienen un ancho de distribución aumentado > 15%

Evaluación Historia clínica detallada Examen físico completo Exámenes de laboratorio iniciales: Hemograma completo Reticulocitos Frotis sanguíneo Otros exámenes de laboratorio: Electroforesis de Hb Coombs Cuantificación de G6PD Cuantificación de piruvato-kinasa Aspirado y/o biopsia de médula ósea

Hallazgos al Examen Físico Piel Hiperpigmentación: A. Fanconi Petequias, púrpura: AHA, SUH, infiltración medular Ictericia: AH, hepatitis Hemangiomas: AH microangiopática Ulceras en MsIs: Talasemias y drepanocitosis

Hallazgos al Examen Físico Fascies Prominencia de huesos malares y proximales: Talasemia mayor

Hallazgos al Examen Físico Boca Glositis: Def Vit B12 Estomatitis angular: Def. Hierro

Hallazgos al Examen Físico Tórax En escudo: A. Diamond-Blackfan Bazo Esplenomegalia: leucemia, linfoma, infección Manos Hipoplasia falange pulgar: Anemia Fanconi

ANEMIA FROTIS SANGUÍNEO Esferocitos Esferocitosis hereditaria Incompatibilidad ABO Quemaduras severas Hiperesplenismo Eliptocitos Eliptocitosis hereditaria Talasemias Drepanocitos Drepanocitosis Parásitos intraGR Malaria, bartonelosis

ANEMIA FROTIS SANGUÍNEO Células tiro blanco Hemoglobinas S, C, D y E. Talasemias Xerocitosis hereditaria Punteado basófilo Talasemias Intox. Por plomo Hemoglobinas inestables Células crenadas Uremia Def. vit E Postesplenectomía

Esferocitosis

Drepanocitosis

Células de tiro al blanco

Caso Clínico Sebastián, masculino, 4 años Sano Hx: no le gusta carne Palidez e irritabilidad ExFx: palidez, discreta queilitis angular Hemograma Hb 9 VCM 73 HCM 25 Retis 0.6% RDW 21% Anisocitosis Microcitos

Anemia Ferropénica Más común RNT: reservas adecuadas hasta los 4-6 meses Introducción tardía o rechazo de los alimentos ricos en hierro Leve: poca evidencia clínica Moderada: Palidez mucocutánea Taquicardia, soplos Cabello fino y quebradizo Poca ganancia ponderal Irritabilidad, fatiga

Anemia ferropénica Efectos cognitivos a largo plazo La severidad y duración de la anemia correlaciona con el pobre desarrollo en los tests efectuados Los déficits cognitivos resultado de la anemia por deficiencia de hierro en un período crítico del desarrollo cerebral pueden ser irreversibles

Caso Clínico Lucía, 2 años APP negativos Padres vegetarianos Marcha inestable ExFx: FPP Palidez Glositis Hiporeflexia Hemograma Hb 10 VCM 110 HCM 28 Retis 0.2% RDW 27% Macrocitos

Anemia por Déficit Vit B12 Alteraciones hematológicas y neurológicas Carencia dietética Sxs: disnea, fatiga, palidez, taquicardia, inapetencia, diarrea, hormigueo, entumecimineto, marcha inestable, sangrado, pérdida de reflejos

Anemia por Déficit Ac. fólico Déficit dietético o aumento de requerimientos Frecuentemente se asocia a def. hierro Por medicamentos Metiltetrahidrofolato es transportado a los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y ADN Sxs y Hgma = Def Vit B12

Caso Clínico Sharon, 5 años Etnia negra APP: infecciones Dolor agudo intenso en manos Dactilitis y esplenomegalia Hemograma Hb 6 VCM 83 HCM 23 Retis 6 % RDW 14 % Poiquilocitosis Células falciformes Leucocitosis en 20,000 Pktas 320,000

Drepanocitosis Autosómica recesiva Ac. Glutámico Valina Hemoglobina S Heterocigota Homocigota Asplenia funcional Dactilitis: primera manifestación Necrosis isquémica de huesos pequeños

Drepanocitosis Episodios dolorosos agudos Episodios de oclusión vascular producen isquemia: Infarto esplenénico, pulmonar, hepático, renal, miocardio Priapismo Esplenomegalia que progresa a hiperesplenismo conlleva a : ITU Infecciones encapsulados Osteomielitis x Salmonella

Drepanocitosis Ictericia Fatiga muscular Retardo en el crecimiento Obstrucción de vasos retinianos Hemograma Retis aumentados Anemia 5 – 9 grs/dL VCM normal Cel falciformes, células en diana, poiquilocitosis, hipocromia Leucocitosis y Pktas normales

Drepanocitosis Radiológicos Dx: electroforesis de Hb Lesiones óseas en cuerpos vertebrales Osteoporosis Esclerosis en HL y cabeza de fémur Dx: electroforesis de Hb

Caso Clínico Valeria, RNT Ictericia Pte A(+) Madre A(-) Bilis elevadas Coombs + Hemograma Hb 6 VCM 83 HCM 28 Retis 15 % RDW 14 %

Anemia Hemolítica Destrucción de GR Propia estructura del GR Mecánicos Infecciosos Altera la membrana y la vuelve antigénica Inmunológicos Los Ac´s reaccionan frente a los Ag comunes en todos los eritrocitos (Rh)

Anemia Aplástica Pancitopenia Sxs: palidez, hemorragia, púrpura, fiebre, no esplenomegalia ni linfadenopatias Anemia N-N arregenerativa

Resumen Detallada historia clínica y examen físico Hemograma completo, para definir si se trata de una o más líneas celulares Determinación de las características morfológicas de la anemia (basado en frotis e índices hematológicos) Aspirado de médula ósea para excluir patología medular Determinación de la causa de anemia con pruebas de laboratorios adicionales