Dr. Sebastián Pablo Lamari Médico Neumonólogo Hospital Rivadavia ASMA BRONQUIAL Dr. Sebastián Pablo Lamari Médico Neumonólogo Hospital Rivadavia

Definición Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, episódica, caracterizada por la obstrucción parcial o total del flujo aéreo global, reversible espontáneamente o con tratamiento, obstrucción variable en cortos períodos de tiempo, desencadenada por diferentes estímulos y asociada a hiperreactividad bronquial.

Tratamiento El tratamiento debe instaurarse tanto en su carácter de enfermedad crónica como en sus exacerbaciones

Tratamiento Objetivos del tratamiento a largo plazo Control de los síntomas Prevención de las exacerbaciones Función pulmonar lo más normal posible Nivel de actividad normal incluído el ejercicio Prevenir el remodelamiento Evitar la mortalidad Peak Flow > 80% con oscilaciones diarias < 20% Evitar efectos colaterales de los fármacos

Tratamiento Objetivos del tratamiento de la crisis Evitar la hipoxemia Revertir la hipoxemia lo más rápido posible Evitar recaídas Evitar la muerte

Medidas Preventivas Evitar exposición a desencadenantes: Ácaros: principalmente dermatofagoides Medidas: Lavado semanal con agua caliente y cubrimiento con fundas de la ropa de cama Evitar almohadones, cortinas, alfombras Secado de la ropa al sol Limpieza de trapos húmedos Uso de aspiradoras, no barrido

Medidas Preventivas Hongos Ventilar y solear habitaciones Evitar plantas y flores en dormitorios Evitar empapelados Pólenes Cerrar ventanas en época de polinización Animales domésticos Evitar contacto con menores de 2 años Prohibir que entren al dormitorio

Medidas Preventivas Otras Evitar el humo del cigarrillo en forma activa o pasiva Evitar exposición ocupacional, comidas (niños), aditivos y conservantes (ej.: sulfitos presentes en papas procesadas, camarones, frutas secas, vino y cerveza) Evitar insecticidas, sahumerios, perfumes, desodorantes de ambientes, amoníaco Evitar beta bloqueantes (incluído colirios), AAS y AINES en alérgicos

Medidas Preventivas Clima: evitar en ciertas circunstancias como tormentas, cambios (frío, alta polución, humo), ejercicios Mantenerse en ambientes climatizados Obesidad: el descenso de peso mejora el control Stress emocional: risa, llanto, cólera, miedo, pueden llevar a hiperventilación, hipocapnia y broncoespasmo La rinitis, sinusitis, poliposis nasal y el reflujo gastroesofágico deben ser tratados enérgicamente

Tratamiento farmacológico A- Fármacos controladores Tratamiento de base B- Fármacos rescatadores Tratamiento ocasional, rápido alivio, sintomático

Fármacos controladores Corticoides inhalados (CI) : beclometasona budesonide fluticasona ciclesonide Reducen la inflamación. Son los más efectivos Disminuyen el número, frecuencia y severidad de las crisis reduciendo la mortalidad Disminuyen la hiperreactividad bronquial Mejoran la función pulmonar Efectos adversos dosis-dependiente

Corticoides inhalatorios Efectos adversos: Locales: candidiasis orofaríngea, disfonía, tos Sistémicos: en dosis medias y altas fragilidad capilar, insuficiencia suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma

Fármacos controladores Beta 2 agonistas de acción prolongada (LABAs): Formoterol 9 mcg - Salmeterol 50 mcg cada 12 hs No deben ser usados como monoterapia. Se los usa asociados a CI ya que no reducen la inflamación. Esta combinación constituye el tratamiento de elección cuando una dosis media de CI falla en el “control” Las combinaciones (budesonide-formoterol/fluticasona salmeterol) alivian los síntomas, disminuyen el asma nocturno, las exacerbaciones y mejoran el “control” con dosis menores de corticoides Budesonide-formoterol puede ser usado también como rescate y en el asma inducido por el ejercicio

LABAs Efectos adversos Estimulación cardiovascular Temblor Hipokalemia Refractariedad cuando se usan crónicamente Aumento de la mortalidad (salmeterol), cuando es usado no combinado a corticoides

Fármacos controladores Antileucotrienos Montelukast, Zafirlukast Antagonistas del receptor cysteinyl-leucotriene 1 Efectos broncodilatadores leves, reducen la tos, mejoran la función pulmonar, disminuyen la inflamación y las exacerbaciones Tendrían utilidad en el asma leve, en el asma inducido por la aspirina, por el ejercicio y en el asociado a rinitis Pueden ayudar a reducir la dosis de corticoides en el asma moderado-severo Efectos adversos: no poseen

Fármacos controladores Teofilinas Broncodilatador, antiinflamatorio a dosis bajas? Útil en pacientes que no llegan al control con CI+LABAs Agregados a CI son menos efectivos que los LABAs Efectos secundarios significativos: síntomas digestivos (náuseas y vómitos), arritmias, convulsiones, muerte Monitorear teofilinemia Precaución en enfermedades febriles, ICC, embarazo, enfermedades hepáticas, renales, uso concomitante de quinolonas y macrólidos

Fármacos controladores Cromonas Cromoglicato de sodio, nedocromil sódico Útil en atópicos menores de 20 años previo al ejercicio o a la exposición a alérgenos Efecto sólo en asma leve Inhiben la degranulación de mediadores. Efecto antiinflamatorio débil. Menos efectivos que los CI. Efectos adversos: tos, dolor de garganta, feo gusto

Fármacos controladores Anti IgE Omalizumab Opción para pacientes con niveles elevados de IgE. Indicación: asma severo alérgico no controlado que no responde al tratamiento convencional en altas dosis Dosis dependiente del peso corporal y del nivel de IgE. Oscila entre los 75-600 mg SC cada 2-4 semanas Efectos adversos: en mayores de 6 años parecen seguros

Fármacos controladores Corticoides sistémicos Ciclos cortos de rescate (5-10días) o como tratamiento prolongado cuando no hay control en casos muy severos Efectos adversos sistémicos: osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, supresión adrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, adelgazamiento cutáneo con fragilidad capilar, debilidad muscular

Tratamiento de rescate Beta 2 agonistas de acción corta: Salbutamol, fenoterol, terbutalina, levo-salbutamol Son inhalatorios y tienen efecto broncodilatador Tratamiento del broncoespasmo episódico y del asma inducido por el ejercicio Se usan “a demanda” a la menor dosis posible. Su uso indica que el asma no está controlada y requiere reevaluar Efectos adversos: temblor, taquicardia, arritmias, hipokalemia

Tratamiento de rescate Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio Sólo en crisis asmáticas agudas y usados en combinación con beta 2 agonistas de vida media corta. No se usan en tratamientos crónicos. Esta combinación reduce el riesgo de internación. Efectos adversos: sequedad bucal y feo gusto

Tratamiento de rescate Corticoides sistémicos Útiles en las exacerbaciones agudas severas porque previenen su progresión, reducen la hospitalización, las recaídas y la morbilidad De ser posible es preferible la forma oral a la forma EV (hidrocortisona) por ser igual de efectiva El típico curso corto es prednisolona 40-50 mg/día por 5-10 días

Tratamiento crónico Debe garantizar el “control” El asma se clasifica según niveles de control El tratamiento es escalonado según severidad Si con un régimen terapéutico no se llega al control se debe subir un escalón; si el control se obtiene por al menos 3 meses bajamos un escalón para utilizar la menor cantidad de medicación posible El tratamiento del paciente con asma persistente suele iniciarse en el 2º escalón. En cualquier escalón usar B2 de corta acción a demanda

Niveles de control Característica Controlada (Todas) Control Parcial (Alguna) No controlada Síntomas diurnos < 2/semana > 2/semana Tres o más hallazgos de parcialmente controlada presentes Limitaciones en las actividades Ninguna Alguna Síntomas nocturnos Despertares Nunca Alguna vez Necesidad de rescates Función pulmonar PF o FEV1 Normal < 80% (predicho o mejor personal) GINA 09

Tratamiento escalonado 1º Escalón 2º Escalón 3º Escalón 4º Escalón 5º Escalón Beta 2 a demanda Beta 2 agonistas de acción rápida a demanda Tratamiento controlador: Elegir uno Elegir uno o más Agregar uno u otro Opciones CI a baja dosis CI a baja dosis + LABA Media/alta dosis de CI + LABA Corticoides orales(la menor dosis posible) Anti LK Media/alta dosis de CI Baja dosis de CI + antiLK AntiLK Teofilina Tratamiento Anti-IgE Baja dosis de CI + teofilina *Lo sombreado de 1º elección GINA 09

Asma inducido por ejercicio Para algunos pacientes la única forma de asma Para otros implica mal control del asma y es necesario subir un escalón En ambos casos beta 2 agonistas de acción corta o budesonide/formoterol previo al ejercicio Alternativas: antileucotrienos o cromonas Importante: entrenamiento y precalentamiento

1º Escalón Síntomas intermitentes < 2 veces a la semana, de corta duración Síntomas nocturnos < 2 veces al mes Función pulmonar normal fuera de estos episodios PF o FEV1 > 80% con variabilidad < 20% Tratamiento Beta 2 agonistas de vida media corta a demanda Si los síntomas progresan pasar al 2º escalón

2º Escalón Tratamiento con un fármaco controlador más rescates: Bajas dosis de corticoides inhalatorios (CI) Beclometasona 200-500mcg* Budesonide 200-400mcg Fluticasona 100-250mcg Dosis equivalentes Ciclesonide 80-160mcg Alternativas: antileucotrienos si efectos 2º locales o rinitis. Teofilinas no aconsejadas Rescates a demanda Si los síntomas progresan pasar al 3º escalón *microgramos

3º Escalón Uno o dos fármacos controladores más rescates: Bajas dosis de corticoides inhalatorios más LABAs (formoterol-salmeterol) Su combinación permite menos dosis de CI Incrementarla si no hay control luego de 2 o 3 meses El formoterol tiene un comienzo de acción más rápido, por lo que, junto a CI, puede ser usado como mantenimiento o tratamiento rescatador Alternativa: dosis media de CI (de elección en niños) o dosis baja de CI más antileucotrienos o más teofilina a baja dosis. De no obtenerse el control pasar al 4º escalón

4º Escalón Uno o más fármacos controladores más rescates: Si se pasa a este escalón por falta de control se aconseja la derivación a especialista Medias a altas dosis de CI más LABAs Dosis media Dosis alta Beclometasona 500-1000mcg 1000-2000mcg Budesonide 400-800mcg 800-1600mcg Fluticasona 250-500mcg 500-1000mcg Ciclesonide 160-320mcg 320-1280mcg

4º Escalón Con estas dosis de CI usar cámaras espaciadoras para mejorar la entrega de la droga, reducir los efectos 2º locales y reducir la absorción sistémica Los CI se usan a razón de 2 veces al día excepto budesonide que puede dividirse hasta en cuatro dosis Evitar si es posible las altas dosis de los CI agregando a la dosis media de CI más LABAs un tercer controlador, antileucotrienos o teofilina De no obtenerse el control pasar al siguiente escalón

5º Escalón Otras opciones controladoras más rescates: Agregar corticoides orales considerando los efectos secundarios Usarlos el menor tiempo y a la menor dosis posible, ó: Agregar tratamiento anti IgE

Monitoreo y ajustes Monitorear la evolución ya que el asma es una enfermedad variable y puede requerir ascensos o descensos de escalón El monitoreo lo debe realizar el médico y el paciente que se ayuda con cuestionarios Típicamente los pacientes son controlados de uno a tres meses luego de la 1º visita y luego cada 3 meses Bajar de Nivel si el control se mantiene 3 meses Subir de nivel en respuesta a la pérdida de control

Autocontrol La educación es su base Confiere al paciente la habilidad para el manejo de su enfermedad sobre la base de un esquema escrito Permite un manejo dinámico en respuesta a cambios en el nivel de asma Inexcusable para pacientes con asma persistente moderada grave, asma lábil, asma de difícil control, visitas frecuentes a emergencias y baja percepción del grado de obstrucción (disnea) GINA REPORT-09

Autocontrol/Cuestionarios I. TRATAMIENTO HABITUAL 1. Tomar diariamente_ ________________________________________________________ 2. Antes del ejercicio, tomar _____________________________________________________ II. CUÁNDO DEBE INCREMENTAR SU TRATAMIENTO 1. Valoración del grado de control de su asma ¿Tiene más de dos veces al día síntomas de asma?  No  Sí ¿Su actividad o ejercicio físico, se encuentran limitados por el asma?  No  Sí ¿Le despierta el asma por la noche?  No  Sí ¿Necesita tomar su broncodilatador más de dos veces al día?  No  Sí Si utiliza su medidor de flujo (FEM), ¿los valores son inferiores a _____?  No  Sí Si ha respondido «Sí» a tres o más de las preguntas, su asma no está bien controlada y es Necesario aumentar su tratamiento habitual. 2. Cómo se incrementa el tratamiento Aumente su tratamiento de la manera siguiente y valore su mejora diariamente: ____________________________________ (escribir el aumento del nuevo tratamiento). Mantenga este tratamiento durante ______ días (especificar el número). 3. Cuándo debe pedir ayuda al médico/hospital Llame a su médico/hospital ______________________ (facilitar los números de teléfono) si su asma no mejora en _______ días (especificar el número). ________________________________________________________________________ _________________________________________ (líneas de instrucciones complementarias) 4. EMERGENCIA: pérdida grave del control de su asma Si tiene intensos ataques de ahogo y sólo puede hablar con frases cortas. Si tiene intensos y graves ataques de asma. Si tiene que utilizar su broncodilatador de rescate o alivio cada 4 horas y no mejora. 1. Tome de 2 a 4 pulsaciones de _ ___________________________ (broncodilatador de rescate) 2. Tome ____ mg de _ ___________________________________ (glucocorticoide por vía oral) 3. Solicite ayuda médica: acuda a_________________________________________________; dirección: ________________________________; llame al teléfono ____________________ 4. Continúe usando su______________ (broncodilatador de rescate) hasta que consiga ayuda médica___________________

Asma de difícil control Pacientes que no logran el control en el 4º escalón Presentan escasa respuesta a los corticoides requiriendo altas dosis de éstos Confirmar el diagnóstico de asma excluyendo EPOC Investigar el uso correcto de la medicación, el hábito de fumar y la existencia de comorbilidades que pueden agravar el asma (sinusitis crónica, RGE, obesidad, SAOS, enfermedades psiquiátricas) Pacientes caracterizados como alérgicos se pueden beneficiar con tratamiento anti IgE y pacientes con alergia a la aspirina con antileucotrienos

Preguntas Frente a un paciente con síntomas intermitentes menores a dos veces a la semana, de corta duración, síntomas nocturnos menos de dos veces al mes y función pulmonar fuera de estos episodios normal, qué opción terapéutica escogería? Budesonide 200 mcg/día Formoterol 9 mcg cada 12hs Salbutamol 200 mcg a demanda Salmeterol 25 mcg+Fluticasona 250 mcg a demanda

Responder a las preguntas ingresando aquí Si un paciente no obtiene el control con corticcoides inhalatorios en baja dosis, cuál sería la opción más adecuada? Aumento de los corticoides inhalatorios a dosis medias Agregado de beta2 agonistas de larga duración Agregado de antileucotrienos Agregado de teofilina Responder a las preguntas ingresando aquí

Muchas Gracias