MONITOREO DE LA PROFUNDIDAD ANESTESICA LADY JOHANA CASTAÑEDA ISAZA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES

Generalidades 1% de pacientes de alto riesgo 0.1-0.2% de poblacion general Impacto neuropsicologico y fisiologico Metodos clinicos Monitores de profundidad anestesica

DEFINICION Estado en que el paciente es conciente de hechos ocurridos durante el acto quirurgico y los puede narrar Sensacion de paralisis y dolor Angustia, desamparo, sensacion de muerte Memoria explicita (recuerda hechos de forma conciente y directa) Memoria implicita: percepciones durante acto quirurgico, no de manera explicita, no Dx de despertar intraoperatorio

FR del paciente Recuerdo intraQx previo Uso o abuso de sustancias Pacientes con dolor cronico o uso de opiodes a dosis altas Hria de o anticipada VAD ASA 4 o 5 Reserva hemodinamica limitada Abuso de sustancias: tabaquismo, alcohol, anticonvulsivantes

FR procedimiento Qx Cx cardiaca Cesarea Cx emergencia Cx trauma

FR: Mantenimiento anestesico Dosis inadecuadas de anestesicos Uso de RNM en mantenimiento TIVA Dosis anestesica ↓ durante anestesia Anestesia basada en nitroso mas opiodes Induccion de secuencia rapida Bnm: bloquea reflejos somaticos TIVA: por sistemas de admon inadecuados

consecuencias 78% Secuelas psicologicas /psiquiatricas: sind estrés postraumatico Consecuencias medico-legales Consecuencias sociales Sensacion de indefension, miedo a nuevo procedimiento Qx, ttnos de ansiedad, ataques de panico

Prevencion y monitoreo de profundidad anestesica

Pre y perianestesia Determinar riesgo Considerar manejo perianestesico Uso de benzodiazepinas Signos clinicos y monitoreo convencional Monitoreo de funcion cerebral Medicamentos cardiovasculares

Pre y perianestesia Individualizar tecnica anestesica Valorar pertinencia de uso de BNM Analgesia adecuada Si se sospecha DIO considerar BZD Evitar comentarios inadecuados

Preguntar a todos los pacientes Que es lo ultimo q recuerda antes de dormirse? Q es lo primero q recuerda al despertarse? Recuerda algo desde q se durmio hasta despertar? Tuvo sueños durante el proceimiento? Que fue lo peor de su intervencion?

Monitoreo clinico Movimiento Lagrimacion y sudor PA, FC, FR MAC Componente espinal Inhibida por opiodes Falta de relajacion Lagrimacion y sudor PA, FC, FR MAC Incluso con mac y bis adecuado se puede presentar movimiento

Monitoreo de la funcion cerebral No hay GOLD standard EEG BIS Entropia PSA 4000 (SEDline monitor) A-Line AEP Monitor/2 Snap monitor Narcotrend

EEG 16-25 electrodos en cuero cabelludo Captan señales electricas emitidas por transmision neuronal Retardo mayor de 60 seg Las ondas a poseen frecuencias entre 8 y 13 Hz. Se registran en sujetos normales despiertos, sin ninguna actividad y con los ojos cerrados, localizándose sobre todo en la zona occipital; su amplitud está comprendida entre 20 y 200 mV. Las ondas b poseen frecuencias entre 14 y 30 Hz, aunque pueden llegar hasta los 50 Hz; se registran fundamentalmen- te en las regiones parietal y frontal. Se dividen en dos tipos fundamentales, de comportamiento muy distinto, b1 y b2. Las ondas b1, tienen una frecuencia doble a las ondas b2 y se comportan de forma parecida a ellas. Las ondas b2, aparecen cuando se activa intensamente el SNC o cuando el sujeto está bajo tensión. Las ondas q poseen frecuencias entre 4 y 7 Hz y se presentan en la infancia aunque también pueden presentarlas los adultos en períodos de stress emocional y frustración. Se localizan en las zonas parietal y temporal. Las ondas d poseen frecuencias inferiores a 3,5 Hz y se presentan durante el sueño profundo, en la infancia y en enfermedades orgánicas cerebrales graves.

EEG durante el sueño

Indice biespectral Capta ondas EEG Rango 0-100, 40-60 Retraso 15-30 seg Espectro de fcia 0-30 Su uso reduce: 80% recuerdo intraoperatorio en pacientes de alto riesgo 19% consumo de anestésicos 32 y 38% las nauseas y vomito Administracion de anestesico: incremento en la amplitud seguido por incremento en la frecuencia, regularidad y a mayor profundidad periodos isoelectricos. Interfenrencia con EMG, movimiento musculares, EKG

Limitaciones de la monitorizacion BIS Artefactos externos Actividad electromiografica Actividad electroencefalografica anomala (EEG bajo voltaje, delta paradojico) Patologia neurologica Farmacos (nitroso, halotano, ketamina, etomidato, vasopresores) EEG bajo voltaje: variacion ge neticas, hasta 10% de la poblacion. EEG bajo voltaje y valores de BIS bajo en pcte conciente. Tbn por edema en cuero cabelludo Nitroso: no altera el BIS Halotano: BIS no adecuado pa este anestesico ketamina: como inductor produce valores elevados de BIS, a dosis analgesicas no produce alteracion igual q opiodes a dosis analgesicas Etomidato: mioclonias q producen actividad electromiograficas, q produce valores de BIS falsamente elevados. vasopresores: pueden aumentar BIS

La intubacion produce aumento transitorio de BIS, 50 adecuada para estas maniobras. El BIS puede indicarnos q el plano sigue adecuado para la insercion de ML dificil o intentos de laringoscopia en intubacion prolongada Mantenimiento> BIS entre 40 y 60 para evitar despertar y sobredosificacion