RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Introduccion * Peso optimo = peso fetal en potencia + entorno que rodea al feto Sustratos: Glucosa Difusion facilitada At de Carbono O2 Difusion simple ATP AA Transporte activo Sintesis proteica La disponibilidad de estos sustratos puede verse limitada por ciertos estados patologicos que afectan a la madre, a la placenta y al feto.

Definiciones Crecimiento Embriofetal normal: Aquel que resulta de una division y crecimiento celular sin interferencias y da como producto final un recien nacido de termino en el cual se ha expresado tatalmente su potencial genetico. El potencial intrinseco de crecimiento no puede ser medido con la tegnologia disponible. Por esto el dx de crecimiento normal se basa en medidas antropometricas estandares.

Restriccion del crecimiento intrauterino o CIR: Fetos afectados por una restriccion patologica en su capacidad de crecer. Este dx se ha de confirmar en el periodo post natal mediante indice ponderal bajo comprobacion de disminucion de grasa subcutanea hipoglicemia Hiperbilirrubinemia ,enterocolitis necrotizante sindrome de hiperviscosidad u otros transtornos caracteristicos de estos ninhos.

Anteriormente el dx de RCIU se realizaba por los pediatras en el momento del nacimiento y se referian a los RN con peso por debajo del percentil 10 para la EG e inferior a los 2500 gs y se acunho el termino de PEG y se diferenciaba de los ninhos con BPN como consecuencia de parto prematuro. *

Con el desarrollo de los metodos de exploracion, ultrasonidos, se puede dx RCIU y se refiere a los fetos con un peso menor al percentil 10 para su EG. Como se ve hay semejanzas entre PEG y RCIU, es comun utilizar estos terminos de manera intercambiable. Inconvenientes en las definiciones: Medidas convencionales Los terminos PEG y RCIU no diferencian a los fetos normales y sanos que estan por debajo del percentil 10 de los que son pequenhos por malnutricion intrauterina.

Por tanto RCIU se aplica a una restriccion patologica en la capacidad de crecer que se ha de confirmar en el periodo neonatal. Y PEG se aplica a todos los ninhos con pesos inferiores al P10 para la EG, sin que ello implique restriccion patologica en su crecimiento.

Incidencia RCIU: 12 a 17 % PEG: 10 % RCIU: 2-5 % RCIU: Riesgo de mortalidad perinatal 8 veces mayor y el riesgo de asfixia intraparto aumenta 7 veces con respecto a los RN con peso adecuado para la EG.

Factores que afectan el crecimiento intrauterino 1) Factores demograficos Condicion socioeconomica Educacional Raza Edad materna 2) Factores preconcepcionales Paridad Talla Enfermedades cronicas Antecedentes obstetricos desfavorables ( 1 a3 vs)

Factores concepcionales Embarazo multiple Aumento de peso durante la gestacion ( 2 a 5 vs si sube menos de 8 ks) Intervalo intergenesico Infecciones (Rubeola, citomegalovirus) Defectos congenitos Factores ambientales y del comportamiento Habito de fumar Abuso de alcohol Consumo de drogas Elevada altitud Estres

Etiologia Causas mas frecuentes de RCIU Insuficiencia placentaria : Peso menor Disminucion de capilares principales y vellositarios === deficit de vellosidades terciarias Penetracion incompleta de las celulas trofoblasticas * Enfermedad Vascular materna HTA cronica Pre eclampsia Nefropatias Placentas pequenhas con cambios histologicos siimilares a la insuficiencia placentaria

Sindromes Geneticos 10 a 33 % Habitos maternos Tabaquismo Alcohol Drogas Gestacion multiple

Causas menos frecuentes de RCIU Anomalias del cordon y la placenta Anomalias de insercion del cordon Torsion del cordon Hemangiomas de placenta Placenta previa Infecciones fetales Rubeola congenita. * Malnutricion materna * Medicacion materna *

Fisiopatogenia del RCIU Clasicamente se describen 2 tipos : Simetricos o Armonicos: Reduccion de todad sus medidas (PC, talla, peso) Asimetricos o disarmonicos: Disminuye solo el peso. *

Otras clasificaciones En base a la presencia o no de simetria entre las est. anatomicas CIR tipo I o simetricamente pequenhos: Relacion cabeza- abdomen y femur- abdomen normales CIR tipo II o asimetricos: Perimetro abdominal menor que la circunferencia cefalica y la longitud del femur. CIR tipo III o CIR intermedio: fetos inicialmetne simetricos , haciendose asimetricos mas adelante durante el embarazo.

Clasificacion Etiologica CIR intrinseco: pequenhos debido a circunstancias fetales. CIR extrinseco: pequenhos debido a elemento ajeno al feto CIR combinado: Intrinseco y extrinseco CIR idiopatico: causa desconocida Esta clasif. Tiene escaso valor pronostico. Ni la clasificacion morfologica ni la etiologica incluyen a los ninhos que son pequenhos y sanos

En base a la valoracion clinica y al examen ecografico Fetos pequenhos y sanos CIR Simetricos Asimetricos En esta clasificacion se denomina <FETOS PEQUENHOS> a todos los SOSPECHOSOS de ser PEG o con CIR

Diagnostico Diagnostico Clinico Historia medica y obstetrica >>>> Factores de riesgo Ganancia de peso Altura del fondo uterino *

Diagnostico mediante Ecografia Diametro Biparietal Sensibilidad y especificidad bajas. Cabeza es 1 de los ultimos organos q se afecta por la malnutricion fetal Efecto del modelado en las ultimas etapas del embarazo Perimetro abdominal Es la mejor medidad aislada. Valor predictivo negativo 99 % Utilizado combinado con DBP, CC, LF, PFE da precision satisfactoria

Edad gestacional estimada * Peso fetal estimado Relacion cabeza-abdomen Relacion CC/PA En esta relacion se compara el organo mas preservado en el feto malnutrido < CEREBRO> con el mas comprometido <HIGADO> PA >>>> Bifurcacion de la vena Hepatica CC >>>> Altura del talamo SI CC/PA es anormalmente elevada >>>> RCIU Si feto pequenho con CC/PA normal >>> RCIU simetrico o PEG

Relacion Femur- abdomen LF se ve poco afectada por los transt. De crecim. Fetal A partir de las 20 sem. Permanece constante Si LF/PA es muy elevada >>>>>RCIU grave Si LF/PA >>>> PEG o RCIU simetrico Indice ponderal del feto Es independiente de la EG Valor constante en la 2da mitad del embarazo Se divide PFE/LF3 Valor pred negativo: 96% Valor pred positivo: 35 %

Velocidad del crecimiento del perimetro abdominal Independiente de la EG Evolucion lineal a partir de las 15 sem. Velocidad de crec. menor de 2 cm c/ 2 sem identifica correctamente a la mayoria de los ninhos con CIR Oligohidramnios Signo tardio de malnutricion fetal Analisis de la morfologia de ondas Doppler *

DX de RCIU con edad gestacional conocida Rara vez se detecta clinicamente antes de las 30 sem Se asocia con: disminucion de mov. Fetales oligoamnios poco aumento de peso materno disminucion o poco aumento del tramanho uterino El ex de mayor precision para llegar al dx es el perimetro abdominal fetal medido por ecografia

DX de RCIU ante EG dudosa o desconocida y captacion tardia de la embarazada Se deben utilizar indicadores de crecimiento independientes de la EG. Velocidad de crecimiento segun un valor previo Relacion PA / LF

Tratamiento Primer paso Identificacion de las mujeres con factor de riesgo Segundo paso Diferenciar PEG del verdadero RCIU Tercer paso Control fetal en las pacientes con RCIU, haciendo que el parto se desarrolle en condiciones optimas

Diferenciacion entre PEG y RCIU Mediante mediciones Ecograficas y valoracion con doppler Las mediciones mas importantes son: Relacion LF/PA Relacion CC/PA Indice ponderal fetal ( PEF/LF3) Relacion S/D umbilical Sensibilidad 90 % Especificidad 88% VPP 90 % VPN 88 %

Control preparto Prueba no estresante Mientras el Monitoreo se mantenga reactivo es posible la conducta expectante Cuando hay alteraciones obliga a un parto inminete Dependiendo de las circunstancias : Frecuencia: diaria, 2 veces a la semana o 1 vez a la semana Recordar que los fetos con Rciu que mantienen monitoreo reactivo hasta el momento del parto tienen elevada incidencia de SF durante el parto y elevada tasa de cesareas Si La Pne es anormal se puede realizar la Prueba estresante y si esta es patologica = inducir el parto

Complicaciones Anteparto Aborto Oligoamnios Acidosis fetal intraparto Neonatales Sx de aspiracion meconial Circulacion fetal persistente Encefalopatia hipoxico isquemica Hipoglicemia Hipocalcemia Sx de hiperviscosidad Control defectuoso de la temperatura

Volumen del LA Controlar semanalmente >>>> oligoamnios >>>>> induccion del parto Parto del Feto con CIR Monitorizacion constante La Asfixia intraparto es la principal causa de morbimortalidad del feto con CIR Utilizacion de analgesia peridural

Pronostico a largo plazo En la actualidad la gran mayoria superan el periodo neonatal La cuestio es …… si se recuperaran de su estado de malnutricion uterina o si sufriran de forma permanete las consecuens de la agresion ue recibieron durante la vida fetal Resultados ambiguos segun varios estudios