Microcirculación Sublingual Normal Microcirculación Sublingual en el Shock

FT citoquinas Trombina Macrófago PAMS Linfocito Ac NO Bacteria citoquinas Linfocito +IL1 +IFN +IL2 +IL3 - IL4 GM-CSF Ac NK Macrófago IL 1 TNF IL6 NO Célula endotelial PMN PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides Selectinas, Integrinas FT ICAM, ELAM Trombina

Consecuencias de la lesión endotelial Ruptura endotelial: Permeabilidad Pérdida de líquidos IV Vasodilatación descontrolada: Resistencias vasculares Hipotensión Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis: Microtrombosis No perfusión tisular HIPOXIA TISULAR SvO2 y ACIDOSIS LÁCTICA

SDMO Los mecanismos del SDMO en la sepsis: Existe una relación directa entre el desarrollo del SDMO y la mortalidad. Los mecanismos del SDMO en la sepsis: Alteraciones de la macrocirculación Alteraciones de la microcirculación Incapacidad de los tejidos para utilizar el O2, por disfunción mitocondrial: bloqueo en el ciclo deKebs consumo de sustratos de la fosforilación oxidativa inhibición enzimática daño de membranas secundario al estrés oxidativo

Manifestaciones clínicas Signos y síntomas de la Infección Signos y síntomas del cuadro inflamatorio y disfunciones orgánicas

I.- Signos y síntomas de la Infección Localización Patógeno Virulencia

II.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta inflamatoria: Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (ALI / SDRA) Taquicardia Hipotensión Afectación del estado general Alteración de la conciencia Oliguria, anuria Náuseas, vómitos

III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos: Cardiocirculatorio Respiratorio Renal Hepático Metabólico Hematológico Otros

Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio HIPOTENSIÓN: TAM< 70mmHg, o 40 mmHg de TAS HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR: Alteración del nivel de conciencia Enlentecimiento del relleno capilar Piel fría y sudorosa Oliguria < 0,5 ml/K/h pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l Hiperlactacidemia > 2 mmol/l Aumento de la SVcO2 > 70%

PA = GC X RP Patrón hemodinámico del shock séptico PRECOZ TARDÍO SHOCK HIPERDINÁMICO PRECOZ TARDÍO PRESIÓN ARTERIAL GASTO CARDÍACO RESISTENCIAS PERIFÉRICAS

Manifestaciones Respiratorias TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg ● Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2 <300 ● Síndrome de distress respiratorio del adulto: PO2/FiO2 <200

Manifestaciones Renales OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI

Manifestaciones Hepáticas Colestatis intrahepática: Bilirrubina>3mg/dL Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada Fracaso hepático: En casos graves, CID Manifestaciones Neurológicas Alteraciones de conducta Alteraciones del sensorio Polineuropatía periférica

Diagnóstico

Demostración de la Infección Presencia de signos de Inflamación Bases del Diagnóstico El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos Demostración de la Infección Presencia de signos de Inflamación Valoración de la disfunción orgánica

Diagnóstico microbiológico

Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados quirúrgicos,etc. Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.

Diagnóstico del proceso inflamatorio

Analítico: leucocitosis, leucopenia, Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia... Analítico: leucocitosis, leucopenia, Hipotensión secundaria a sepsis Presencia de hipoperfusión tisular: alteración de conciencia, oliguria, lactacidemia, SvO2...

Diagnóstico de las disfunciones orgánicas

Cardiovascular Respiratorio Renal Hematológico Hepático ● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una hora, pese a la reposición de volumen ● Necesidad de vasotensores Respiratorio ● PaO2/FiO2 < 300 ● Ventilación mecánica Renal ● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos IV ● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl Hematológico ● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de plaquetas ● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg Hepático ● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal

SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment Disfunción Fallo > 5 < 200 ml/d 3,5-4,9 < 500 ml/d 2-3,4 1,2-1,9 Creatinina < 6 6-9 10-12 13-14 GCS Dopa > 15* NA > 0,1 Dopa > 5* NA  0,1 Dopa-Dobuta*  5 < 70 TA media > 12 6-11,9 2-5,9 Bilirrubina < 20.000 < 50.000 < 100.000 < 150.000 Plaquetas < 100 VM < 200 VM < 300 < 400 PaO2/FiO2 4 3 2 1 * g/kg.min

Mortalidad según el nº de fallos orgánicos Nº de órganos en fallo Mortalidad 1 21,8% 2 36% 3 52,5% 4 75,1% 5 86,1%

Marcadores de infección y sepsis

Marcadores de Infección PCR (proteina C reactiva): Marcador inespecífico de inflamación. Producida en el hígado por la acción de la IL-6. Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico. Algunos autores encuentran que valores > 50-60 mg/dl indican presencia de infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad. PCT (procalcitonina): Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml. En la sepsis parece producirse en el hígado, y los leucocitos mononucleares. Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos lo hacen en menor medida. En adultos presenta una sensibilidad del 90-100 y una especificidad 70-80% Aunque algunos trabajos no corroboran estos resultados, su utilización, en otros, se ha seguido de un descenso en el nº de dias de tratamiento antibiótico Presenta variaciones interpersonales

Valores de Procalcitonina Niveles Procesos < 0,5 ηg/ml Infecciones víricas Procesos inflamatorios no infecciosos 0,5-2 ηg/ml Politraumatizados, quemados, postquirúrgicos >2 ηg/ml Sepsis > 10 ηg/ml Sepsis grave, Shock séptico

Antitrombina III, Proteina C activada Supuestos marcadores de Sepsis Aumenta Disminuye Productos bacterianos Endotoxina Reactantes de fase aguda Proteina C reactiva LBP, Fibrinógeno Albúmina, Prealbúmina Lípidos Triglicéridos HDL, APO A1 Citoquinas TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10,IL-18 Moléculas de adhesión sE.selectina, sP-selectina, sICAM, sVCAM Mediadores de la coagulación Dímeros D, Fibrinopéptido A, PAI-1, PDF Antitrombina III, Proteina C activada Productos de los neutrófilos Lactoferrina, elastasa, mieloperoxidasa, Miscelánea Procalcitonina(PCT), lactato, troponina, óxido nítrico , proadrenomedulina

Tratamiento

¿Quién? El tratamiento debe iniciarse en el momento y en el lugar en el que se detecta o se sospecha la presencia de una sepsis ¿Cuándo? ¿Dónde?

¿Qué pacientes con sepsis deberían ser ingresados en un área de Medicina Intensiva?

Pilares básicos del tratamiento DE LA SEPSIS Infección Hipoperfusión Fallo de órganos Pilares básicos del tratamiento

Pilares básicos del tratamiento DE LA SEPSIS Infección Infección Hipoperfusión Fallo de órganos Pilares básicos del tratamiento

* Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc Tratamiento del proceso infeccioso * Antimicrobianos * Drenaje Quirúrgico * Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc

Precoz Empírico Correcto Desconocemos patógeno En la 1ª hora de diagnóstico Desconocemos patógeno De acertar depende la supervivencia Cobertura amplia dependiendo de: Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc. Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios, hongos y virus

Precoz Shock séptico: cada hora de retraso en la administración de antibióticos eficaces condiciona un aumento progresivo de la mortalidad.

Precoz Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA HORA del reconocimiento: del shock séptico (grado 1b) y de la sepsis grave sin shock séptico (grado 1c)

Empírico Combinación de antimicrobianos en pacientes : Uno o más antimicrobianos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus) Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos de ser la fuente de sepsis (grado 1b) Combinación de antimicrobianos en pacientes : * Neutropénicos (grado 2B) * Patógenos multirresistentes (acinetobacter y pseudomonas)(grado 2B ) Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se conozca susceptibilidad

Correcto El tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a: *mayor mortalidad a los 28 y 60 días *progresión de la respuesta inflamatoria Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751 En pacientes con shock séptico el tratamiento inicial inapropiado se asoció a un riesgo de muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,60-12,23) Kumar A et al. Chest 2009; 136:1237-1248

HIPOPERFUSIÓN TISULAR Tratamiento TRATAMIENTO DE LA SEPSIS HIPOPERFUSIÓN TISULAR Infección Hipoperfusión Fallo de órganos Pilares básicos del tratamiento

Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis Grave Catéter venoso (central) Sondaje vesical Monitorización: Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca Tensión arterial Pulsioximetría PVC Diuresis Catéter arterial

E. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Descenso de la mortalidad intrahospitalaria: Mayor SvcO2: E. N Engl J Med 2001;345:1368-77 Descenso de la mortalidad intrahospitalaria: 46,5% a 30,5% (p=0,009) Mayor SvcO2: 70,4 ±10.7% vs 65,3 ±11,4% Menor concentración de lactato: 3.0±4,4 vs 3,9 ±4,4 pH más alto: 7,40 ±0,12 vs 7,36 ±0,12

Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:580-637 Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave: Objetivos primeras horas TAM > 65 mmHg PVC ≥ 8 mmHg Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h SVcO2 > 70% Normalización del lactato Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218 Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:580-637

Reposición de volumen Mínimo a 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a perfusión de albúmina, hasta mejoría hemodinámica. El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ??? (La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la mortalidad) Delaney AP:CCM 2011 Transfusión de glóbulos rojos para alcanzar un hematocrito ≥ 30 % si la ScvO2 < 70% o SvO2 < 65%, tras repleción adecuada de volumen. Se administrará bicarbonato si pH<7,15

Aminas PRESORAS: NORADRENALINA: EPINEFRINA: VASOPRESINA: INÓTROPAS: Es fundamentalmente un alfa agonista Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/min EPINEFRINA: Alternativa o asociada a NAD VASOPRESINA: 0,01-0,04 unidades/min, asociado a NAD para conseguir el objetivo o disminuir las dosis de NAD INÓTROPAS: DOBUTAMINA: Es fundamentalmente un beta agonista Se utiliza cuando el GC es bajo

Corticoides Hidrocortisona: 50 mg IV / 6h 200 mg IV / 24h Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la administración de fármacos vasoactivos NO conseguimos alcanzar una TA adecuada . Distintos estudios demuestran que los corticoides mejoran la TA aunque no disminuyen la mortalidad Annane D, et al. JAMA 2002; 288:862-871 Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358:111-124

Pilares básicos del tratamiento DE LA SEPSIS FALLO DE ÓRGANOS Infección Hipoperfusión Fallo de órganos Pilares básicos del tratamiento

Soporte de funciones orgánicas RESPIRATORIA: Oxigenoterapia Ventilación mecánica: RENAL: Diuréticos Técnicas de depuración extrarrenal COAGULACIÓN: Aporte de factores de coagulación Plasma fresco, plaquetas. NUTRICIÓN: Enteral, parenteral o mixta METABOLISMO: Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl

DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS “Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873 Objetivos de la campaña: DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas

Crit Care Med 2013; 41(2):580-637 DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

2012

Control de la glucemia basal Paquete de medidas para las primeras 24 horas Control de la glucemia basal Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 180 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003) Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 50 mg IV c/ 6h. (Bollaert 1998, Annane 2002, Sprung 2008). 200 mg IV / 24h Recientes estudios sugieren que la utilización a dosis bajas y de forma prolongada de corticoides, mejora la mortalidad a los 28 días. (Cochrane database of Systematic Reviews, 2004) Corticoides Ventilación mecánica protectora 6 ml/Kg de peso Presión plateau < 30 cm H2O

Podemos concluir que…. ¡Por fin, por fin…¡

La Sepsis es: Un problema de incidencia elevada Causa una alta mortalidad Se va incrementado Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia

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