Evaluación de la Movilidad en las Personas Adultas Mayores Dr. Fernando Coto Yglesias Médico Geriatra y Gerontólogo Servicio de Hospital de Día Geriátrico Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

Actualidad en Costa Rica Grupos de mayor crecimiento demográfico son los grupos de ancianos.

Transición Demográfica Las poblaciones disminuyen los nacimientos y las muertes. Disminuyen personas jóvenes. Aumentan personas ancianas.

3 conceptos básicos Ley de Gompertz: “Existe un incremento en la tasa de muerte conforme aumenta la edad después de la madurez sexual hasta la 9-10 década de la vida” La tasa de mortalidad incrementa de manera sucesiva de manera equilibrada cada 7 años. Pleiotropia (Peter Medawar): la selección natural favorece el acumulo de componentes genéticos deletéreos que pueden producir enfermedades a edades avanzadas. Compresión de la Morbilidad (James Fries): posponer las enfermedades y las condiciones debilitantes hacia el final de la vida.

Descendientes más sanos Alvar Svanborg (geriatra sueco): Encontró que cada cohorte sucesora tenía una mejor salud que su predecesora, debido a recursos sociales y médicos. ¿Los desórdenes asociados la longevidad van a aumentar conforme aumenta la edad de una población?

Actualidad en países desarrollados En USA: ↓ tasas de discapacidad en ancianos. ↓ tendencia apertura de hogares de ancianos. El aumento en la expectativa de vida NO se acompaña de aumento en la discapacidad o institucionalización. Posponer la discapacidad (disminuye costo) Evaluación de la movilidad es vital!!!

Definiendo Movilidad Es la habilidad de mover nuestro propio cuerpo en el espacio. Requiere fuerza de producción y sistemas de control de retroalimentación. Caminar es la tarea de movilidad fundamental en la vida humana. Amplio rango de acciones, desde voltearse en la cama hasta subir escaleras.

Tareas de Movilidad Jerárquicas Voltearse en la cama sentarse Transferencia decubito-sedente y sedente-bípedo Locomoción de base amplia (gateo o andadera) Marcha independiente en 2 piernas Subir/Bajar gradas Correr Subir escaleras Deportes

Evaluación de la marcha

Angulo posición del pie. Base de la marcha Angulo posición del pie. CICLO DE LA MARCHA Longitud del paso. Longitud Funcional de la pierna Longitud de zancada

Otros términos importantes CADENCIA: Número de pasos por unidad de tiempo (minuto). PERIODO DE PASO: Tiempo medido entre un evento en un pie y el mismo evento en el pie contralateral. PERIODO DE ZANCADA: Tiempo de golpe de talón en un pie hasta el proximo golpe de talón en el mismo pie.

Desarrollo de la Marcha Dependiente de la maduración del SN en el niño . Marcha inicial es de base amplia: Hiperflexión de las caderas y rodillas. No balanceo de brazos recíproco. Contacto inicial con las puntas de los pies. Develop. Med. Child Neurol. 1971, 13, 207-215

Maduración de la Marcha A los 2 años la base disminuye, los brazos se balancean, el contacto inicial es con los talones, aumenta la longitud del paso y la velocidad. El patrón de la marcha adulta se alcanza a los 3 años. Los parámetros de distancia-tiempo de una marcha madura hasta los 7 años. Develop. Med. Child Neurol. 1971, 13, 207-215

Efecto del Envejecimiento Cambios en la composición corporal: Aumenta la adiposidad. Grasa Visceral. Grasa Abdominal. Disminuye Agua Corporal Total. Disminuye Tejido Magro: Mineral óseo. Sarcopenia. Debilidad. Discapacidad. Morbilidad.

Control postural Depende integración: Visual Vestibular Propiocepción Caídas relacionadas a inestabilidad mediolateral. Caminan lento y base ancha. Factores involucrados: Inabilidad para detectar rápido desviaciones, integración sensorimotora lenta, debilidad muscular, dolor articular. 15

Aferencias sensoriales VISIÓN: Deterioro sensibilidad al contraste Deterioro percepción profundidad. AUDICIÓN: Hipoacusia afecta +50%. Trs función vestibular (movimiento en oscuridad) 16

Otros factores Trs musculoesqueléticos: Fuerza ↓por edad, enfermedad e inactividad. Pérdida de fuerza dorsiflexores tobillo. Debilidad abductores/aductores cadera Osteoartrosis Problemas pies (↓estrategias compensación) Hipotensión postural y post-prandial. Medicamentos: 9+ meds aumenta 3.3 veces riesgo de caerse. Enfermedades agudas. Egreso hospitalario reciente. 4x más riesgo durante las siguientes 2 semanas post-egreso. 17

Concepto: Capacidad Funcional Proceso mediante el cual se adquieren las destrezas necesarias para tener una vida totalmente independiente. Medición clásica es a través de las ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. La CF depende del desarrollo en la niñez y los mecanismos homeostáticos en la adultez.

Capacidad funcional Básicas Instrumentales (independencia para Seis ABVDs : - bañarse - vestirse - uso del inodoro - transferencias/deambulación - Continencia esfinteriana - alimentarse Básicas (independencia para el autocuidado) Actividades de la Vida Diaria (AVD) Ocho AIVDs : - usar teléfono - compras - hacer la comida - tareas domésticas - lavar ropa - uso de transporte público - uso medicamentos - uso del dinero Instrumentales (independencia para poder vivir solo) 19

Modelo Conceptual: perdida funcional/ discapacidad Limitación Funcional Enfermedad Deficiencia Discapacidad Fragilidad Envejecimiento acelerado Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008 20

Pérdida Capacidad Funcional Modelo envejecimiento usual (sin enfermedad) Independencia ↓ homeostasis (fragilidad) ↓ Desempeño Funcional Progresivo Capacidad Funcional Umbral de Discapacidad Umbral de Dependencia Dependencia muerte Edad (años) - Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte. - Una vez que se han cruzado umbrales clínicos Discapacidad y Dependencia es difícil regresar. . Puntos más bajos son de MAL pronóstico en cuanto de recuperación funcional.

Modelo de Fragilidad Umbral de Discapacidad Umbral Detección Clínico MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS Mecanismo de Enfermedad Única (exceso de entropia) Acúmulo de Riesgos y Disfunción Homeostática FUERZAS ENTRÓPICAS Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

La Fragilidad es Un proceso de agotamiento de los mecanismos de mantenimiento homeostático. Distinto de la discapacidad. Acelerado y Condicionado por las enfermedades, pero distinto de comorbilidad. Sistema Nervioso, Musculoesquelético, Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados. Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

La Fragilidad clinicamente: “…Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de discapacidad..” Buchner DM se pierde la resistencia. se aumenta la vulnerabilidad. se disminuye la capacidad del organismo para responder al estrés de una enfermedad o proceso. Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-7 24

Propuesta Clínica de la Fragilidad ↓ Desempeño Funcional Progresivo Independencia ↓ homeostasis (fragilidad) UMBRAL FRAGILIDAD SÍNDROMES GERIÁTRICOS INTERMITENTES & PERSISTENTES Capacidad Funcional Zona Fragilidad Umbral de Discapacidad Umbral de Dependencia Dependencia muerte Edad (años) Proceso progresivo de desgaste de distintos mecanismos homeostáticos. Debe tener un umbral para manifestarse clínicamente Personas por debajo de este umbral en alto riesgo de eventos adversos de salud. Frágiles son los que presentan los síndromes geriátricos ante el stress o el “desgaste”

Ciclo de trs movilidad Trastorno Movilidad Disminuye Actividad Física Desacondicionamiento de Sistemas Debilidad Muscular Pérdida Arcos Movilidad Artiular Pobre Resistencia Cardiovascular

Trayectorias de discapacidad al final de la vida varían. N Engl J Med 2010;362:1173-80.

Cada proceso patológico tiene su trayectoria de discapacidad La demencia y la fragilidad son las condiciones más lentas y discapacitantes. La discapacidad por cáncer asociada a la caquexia. N Engl J Med 2010;362:1173-80.

Mortalidad vs vida c/discapacidad World Alzheimer Report 2009

Instrumentos de Medición ↓ Desempeño Funcional Progresivo Zona Fragilidad Independencia Medidas de Evaluación Basadas en Ejecución Capacidad Funcional Umbral de Discapacidad Medida Independencia Funcional (MIF) Umbral de Dependencia Escala de Lawton & Brody muerte Indice de Barthel Dependencia Edad (años) Escalas comunes de ABVD y AIVD limitadas a realización o no de cada actividad (cuentan fallos). MIF consume mucho tiempo y requiere entrenamiento previo, evalúa capacidad. M.E.B.E. detectan cambios “mínimos” que reflejan una condición global de riesgo.

Trs marcha y caídas: 35-40% de los 65+ comunidad se caen cada año. ½ de las personas se caen + de 1 vez. ½ de las caídas ocurren en casa. Aumentan con la edad (50% a los 80ª). 5-15% de las caídas tienen consecuencia grave (TCE severo, laceraciones mayores o fractura). 3% de las caídas se complican con Fracturas. 31

Impacto clínico de las caídas Las caídas explicaron el 62% de los mecanismos de trauma importante en 65+ en el 2001 en USA y son la causa de 2/3 de las muertes asociadas a trauma. El temor a caerse es sumamente frecuente en la población anciana que se cae (50%). 1 de cada 4 de los ancianos que se caen evita actividades por temor a caerse (más común es limitarse en actividades fuera de su casa y AIVD). 1/2 de PAM con Fx Cadera no recuperan independencia post-Fx y 20% mueren al año. 32

Prevalencia en costa rica Estudio CRELES: Prevalencia de caídas 35.6 % . Al menos una dificultad AIVD es 78 % mas propensa a caerse. La prueba de “ levantarse y caminar” ajustada al sexo como predictor de caída es significativa, mientras que la de “levantarse con los brazos cruzados” no es significativa.(OR=1.4,p=0.09). Para los hombres la posibilidad de sufrir una caida es 74 % si consume medicamentos  (OR=1.11,p <0.0001). El déficit sensorial de tipo auditivo fue significativo para las mujeres entre 60 y 79 años con una posibilidad de caída 85% mayor que aquellas que no tienen déficit auditivo. 33

etiología Medicamentos asociados con caídas: Lawrence Rubenstein*: Factor ambiental 41%, trastorno del equilibrio, marcha o debilidad 13%, “drop attack” 13%, mareo o vértigo 8%, confusión 2%, hipotensión ortostática 1%, los trastornos visuales + sincope + enfermedad aguda + medicamentos+ otros cuentan para un 17%, causa desconocida 6%. Medicamentos asociados con caídas: Sedantes hipnóticos, tranquilizantes, antidepresivos y neurolépticos. ISRS, AD- tricíclicos, diuréticos, digoxina   antiarritmicos clase 1A. Ann Intern Med 1994;121:442-451 34

Evaluación de las caídas

Niveles de Valoración Movilidad No ambulatorio Barthel MIF Minimum Data Set Ambulatorio SF-36 Rosow-Breslau PCDF Velocidad Marcha Get up and Go Vigoroso Caminata 6 minutos ABC Health.

Prueba Corta Desempeño Físico Desarrollada desde el año 1990 por Jack Guralnick. Consta de 3 tareas: Balance en 3 posiciones. Levantarse 5 veces de una silla. Velocidad de la Marcha.

Prueba Corta de Desempeño Físico (SPPB-inglés) Desarrollada y validada con datos estudio EPESE. Incluye 3 pruebas estandarizadas. Entre más puntos mejor pronóstico. Puntaje bajo se correlaciona con criterios de fragilidad del CHS. Ajuste de 4m a 6m en velocidad de la marcha en el HDD. 38

Tasa de mortalidad según rango de desempeño ajustado por edad y sexo. Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94. 39

Tasa de mortalidad según puntaje global ajustado por edad y sexo Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94. 40

Estado de discapacidad a 4 años en relación a velocidad de la marcha basal Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-561 41

Test Levántese y Camine Se miden una serie de tareas críticas para la movilidad independiente: Levantarse de una silla. Caminar. Giro. Detenerse. Sentarse. Se realiza en 3m. Te toma el tiempo. Existe “Tiempo Extendido” Se camina 10m. Se caracterizan mejor los componentes de la prueba.

Test Levántese y Camine (TLC) Tiempo normal: MENOS 10 segundos. Journal of Rehabilitation Research and Development Vol . 37 No. 1 2000

TLC más lento en ancianos y aún más en ancianos en riesgo caerse Journal of Rehabilitation Research and Development Vol . 37 No. 1 2000

Test Levantese y Camine “Plus” Investigaciones han mostrado que evaluar la marcha y el equilibrio durante ejecución de múltiples tareas es más sensible para indicar problemas de balance y caídas. Se añaden 2 pruebas al TLC: Sostener 1 vaso con agua. Contar de 3 en 3 hacia atrás. PhysicalTherapy.Volume80.Number9.September2000

PAM en riesgo caídas ejecutan más lento cualquiera de las pruebas. Añadir una 2 tarea al TLC aumenta tiempo de ejecución. Para predicción no se añade sensibilidad al TLC: Sensibilidad 80%. Especificidad 100%. Predicción Global 90%. PhysicalTherapy.Volume80.Number9.September2000

Tamizaje riesgo en el HDD Población: 145 pacientes referidos HDD, promedio 78 años, 97 mujeres, 5.98 (±2.78) meds, 5.54 (±2.02) enfermedades. Objetivo: establecer poder de la VM y EFEM para predicción de eventos adversos a 6 meses de VGI. Desenlaces: Muerte, Consultas Emergencias, Hospitalizaciones, Caídas y Aumento de Dependencia. Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51. 47

Velocidad marcha como predictor Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%) Aumento Dependencia 90 21,43 58,88 Consultas a Emergencias 91,04 20,31 54,46 Caídas 82,61 13,75 35,51 Hospitalización 95,24 16,82 18,35 Muerte 90,91 15,08 8,55 Presencia de Eventos Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51. 48

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