Las PA excesivamente bajas se asocian a un mayor riesgo de morbimortalidad en los pacientes con cardiopatía isquémica AP al día [ ] Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, et al. Dogma Disputed: Can Aggressively Lowering Blood Pressure in Hypertensive Patients with Coronary Artery Disease Be Dangerous? Ann Intern Med 2006; 144:

AP al día [ ] Antecedentes Durante años se ha venido debatiendo si existe una relación "en J" entre la PA y la morbimortalidad cardiovascular. La opinión más extendida hoy en día es la expresada por el VI Informe del National Joint Committee, que afirmaba que existía una relación fuerte, continua, independiente y etiológica entre la PA y el riesgo. Pese a todo, existen dudas sobre si una PA excesivamente baja podría tener efectos indeseables sobre el corazón en los pacientes con cardiopatía isquémica (CI).

AP al día [ ] Objetivos Determinar si una PA excesivamente baja puede asociarse a un exceso de mortalidad en los pacientes con CI.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (International Verapamil-Trandolapril Study [INVEST]): –abierto –con valoración de los resultados a ciegas –estudiaba la respuesta de los pacientes con: CI (infarto de miocardio, angiografía con estenosis >50% de al menos una arteria coronaria mayor, angina de pecho o evidencia de isquemia en la prueba de esfuerzo) e HTA a dos pautas de tratamiento basadas en: verapamil de liberación retardada o atenolol.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –infarto de miocardio reciente –insuficiencia cardíaca grado III-IV. Metas del tratamiento: –<140/90, –si diabético o insuficiencia renal: <130/85. Si era necesario, podía añadirse al tratamiento: –trandolapril o –hidroclorotiacida.

AP al día [ ] Diseño (3) Se siguió a los pacientes durante 2 años: 1.cada 6 semanas (primeros 6 meses) 2.cada 6 meses. Variable de resultado principal: ocurrencia de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal o AVC no fatal. Resultados secundarios: cada uno de ellos por separado.

AP al día [ ] Resultados (1) Participaron pacientes. Seguimiento total: pacientes-años. El 10,1% presentaron algún evento primario. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las 2 ramas del estudio: –ni en el grado de control de la PA –ni en los resultados del estudio, por lo que sus datos se analizaron conjuntamente.

AP al día [ ] Resultados (2) Relación entre las cifras de PA y los eventos primarios.

AP al día [ ] Resultados (3) El nadir se encontraba alrededor de 119/84 mm Hg. La misma forma de curva se obtuvo para las diferentes variables secundarias, pero menos acusada para el AVC.

AP al día [ ] Resultados (4) Relación entre las cifras de PAD y el IAM y el AVC no mortales.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que se debe evitar una excesiva reducción de la PAD en pacientes con cardiopatía isquémica puesto que aumenta el riesgo de infarto de miocardio y de muerte por todas las causas.

AP al día [ ] Comentario (1) Durante décadas se ha venido discutiendo si la relación entre las cifras de PA y la morbimortalidad cardiovascular presentan una forma de curva en J de modo que reducciones importantes de la PA podrían producir un aumento paradójico de aquella. Un grupo de pacientes para los que existe mayor preocupación son los que presentan una CI: –la máxima irrigación del miocardio se da durante la diástole y una PAD excesivamente baja podría producir una isquemia y –el examen de registros Holter ha detectado que, en algunos casos, los episodios de isquemia vienen precedidos de descensos importantes de la PAD.

AP al día [ ] Comentario (2) El principal argumento en contra de su existencia fue la publicación del estudio HOT: –un grupo amplio de pacientes con HTA fueron distribuidos aleatoriamente a alcanzar diferentes metas de PAD (<90, <85 y <80) y –el tercer grupo es el que presentó unos mejores resultados. –Sin embargo: las diferencias observadas en la PAD entre los 3 grupos fueron muy inferiores a las previstas (4 mm Hg entre el primero y el tercero) y las cifras de PAD en las que la mortalidad cardiovascular fue menor fueron las de 86,5 mm Hg.

AP al día [ ] Comentario (3) Pese a todo, el VI Informe del National Joint Committee afirmaba que la relación entre la PA y el riesgo cardiovascular era continuo sin evidencia de curvas J. Tras el enorme esfuerzo que supuso el estudio HOT es improbable que se publique otro ensayo clínico de parecidas características, por lo que será necesario recurrir a otras fuentes de datos para intentar aclarar la situación.

AP al día [ ] Comentario (4) Los datos de este estudio apuntan a que los descensos acusados de la PAD por debajo de cifras de alrededor de 85 mm Hg podría tener efectos perniciosos en pacientes con CI. Se trata de un análisis secundario de los datos de un estudio diseñado con otra finalidad. Sería deseable que se publicasen los resultados de otros estudios que ayudasen a esclarecer esta posible relación.