ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS: Enfermedades endocrinas. Feocromocitoma Dra. Carmen Reina Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Junio del 2006

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 INTRODUCCIÓN Avances significativos en: Avances significativos en: –Métodos de diagnóstico. –Protocolos terapéuticos perioperatorios. Especificidad asociada: Especificidad asociada: –Anomalía secreción endocrina y su corrección. –Amplitud disección quirúrgica. Algunas características comunes por limitaciones vías de acceso Algunas características comunes por limitaciones vías de acceso

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 FISIOLOGíA. Embriológicamente procede de células neuroectodérmicas. Parte del SNS. Embriológicamente procede de células neuroectodérmicas. Parte del SNS. Síntesis y secreción: Síntesis y secreción: –Adrenalina (80%). –Noradrenalina (20%). Análoga a neurona postganglionar. Análoga a neurona postganglionar. Etapa limitante síntesis: hidroxilación tiroxina en DOPA. Etapa limitante síntesis: hidroxilación tiroxina en DOPA.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 FISIOLOGÍA Liberación por estímulo simpático. Liberación por estímulo simpático. Biotransformación: Biotransformación: –COMT en riñón e hígado. –MAO menos importante. Metabolitos: Metabolitos: –Metanefrinas. –Ácido Vanilmandélico.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 FEOCROMOCITOMA Único proceso patológico importante. Único proceso patológico importante. Producción, almacenamiento y secreción catecolaminas. La noradrenalina en mayor porcentaje que en condiciones normales. Producción, almacenamiento y secreción catecolaminas. La noradrenalina en mayor porcentaje que en condiciones normales % tumoración solitaria, predominio derecho % tumoración solitaria, predominio derecho. 10 % adultos y 25% niños bilateral 10 % adultos y 25% niños bilateral 10% extrasuprarrenal. 10% extrasuprarrenal.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 FEOCROMOCITOMA En 10% malignos. En 10% malignos. En 5% carácter familiar, patrón AD. Síndromes MEN IIa ó IIb: En 5% carácter familiar, patrón AD. Síndromes MEN IIa ó IIb: –IIa: Carcinoma medular tiroides, Hiperplasia parotídea y Feocromocitoma. –IIb: Carcinoma medular tiroides, Feocromocitoma y Neuromas mucosa bucal Asociado a Neurofibromatosis de von Reclinghausen o Enf. Von Hippel-Lindau Asociado a Neurofibromatosis de von Reclinghausen o Enf. Von Hippel-Lindau

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PRESENTACIÓN CLÍNICA Más común en jóvenes hasta edad adulta. Más común en jóvenes hasta edad adulta. Manifestaciones por exceso catecolaminas. Manifestaciones por exceso catecolaminas. Liberación independiente del control neurógeno. Liberación independiente del control neurógeno. Perfil de TA lábil. 40% HTA paroxística, riesgo de : Perfil de TA lábil. 40% HTA paroxística, riesgo de : –Hemorragia cerebral, I. Cardíaca, Arritmias o Infarto de miocardio.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PRESENTACIÓN CLÍNICA Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y diaforesis; característica pero poco frecuente. Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y diaforesis; característica pero poco frecuente. En ocasiones hipoTA por VD periférica (secreción adrenalina). En ocasiones hipoTA por VD periférica (secreción adrenalina). Hiperglucemia. Hiperglucemia. Síndrome de Wunderlich: dolor intenso perineal, signos de hemorragia interna y tumoración retroperitoneal. Síndrome de Wunderlich: dolor intenso perineal, signos de hemorragia interna y tumoración retroperitoneal.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PRESENTACIÓN CLÍNICA Examen físico puede ser normal entre los paroxismos, a veces signos y síntomas de secuelas de HTA. Examen físico puede ser normal entre los paroxismos, a veces signos y síntomas de secuelas de HTA. Paroxismos no relación con fenómenos definidos con claridad. Paroxismos no relación con fenómenos definidos con claridad.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PRESENTACIÓN CLÍNICA Manifestaciones cardíacas: Manifestaciones cardíacas: –Miocarditis catecolamínica. –Cambios significativos en ECG basal. –Coronariografía normal en mayoria. –Dolor precordial + ECG sospechoso + Feocromocitoma: mejor coronariografía que trombolisis. –Algunos QTc largo arritmia ventricular –Todo suele desparecer en postoperatorio

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PRESENTACIÓN CLÍNICA Crisis Multisistémica: Crisis Multisistémica: –Amplia variación de PA. –Fiebre. –Acidosis metabólica. –I. renal. –Miocarditis. –I. respiratoria y edema pulmonar. Relacionado con necrosis tumoral. Relacionado con necrosis tumoral.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 DIAGNÓSTICO Determinación plasmática de metanefrinas libres y metanefrinas fraccionadas en orina test más sensibles. Determinación plasmática de metanefrinas libres y metanefrinas fraccionadas en orina test más sensibles. Si metanefrinas libres en plasma negativo, exclusión de diagnóstico. Si metanefrinas libres en plasma negativo, exclusión de diagnóstico. Algunos fármacos falsos positivos: cafeina, ADTC y fenoxibenzamina. Algunos fármacos falsos positivos: cafeina, ADTC y fenoxibenzamina.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 DIAGNÓSTICO Si test positivo, técnica de diagnóstico por imagen: Si test positivo, técnica de diagnóstico por imagen: –Anatómicas: TAC y RNM. –Funcionales: Scintografia MIBG y PET con fluorodopamina Test supresión clonidina o estimulación con glucagón útiles a veces, pero precaución. Test supresión clonidina o estimulación con glucagón útiles a veces, pero precaución.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 DIAGNÓSTICO En ECG más común: En ECG más común: –HVI. –Alteración inespecífica onda T. Rx tórax: cardiomegalia. Rx tórax: cardiomegalia. Analítica: Hto elevado Disminución volumen intravascular. Analítica: Hto elevado Disminución volumen intravascular.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PREOPERATORIO Reducción mortalidad perioperatoria: α- bloqueantes adrenérgicos. Reducción mortalidad perioperatoria: α- bloqueantes adrenérgicos. Disminución perioperaroria de: Disminución perioperaroria de: –Fluctuaciones PA. –IAM. –ICC. –Arritmias. –Hemorragia cerebral.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 BLOQUEO ALFA Inicio tras diagnóstico. Inicio tras diagnóstico. Fenoxibenzamina: Fenoxibenzamina: –α 1 y α 2 antagonista, larga duración. –Dosis: 10 mg/8h hasta mg/kg/d. –Dosis mantenimiento: mg/d. –Efectos secundarios: hipoTA ortostática, congestión nasal y somnolencia

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 BLOQUEO ALFA Si intolerancia a fenoxibenzamina: Si intolerancia a fenoxibenzamina: Prazosin: Prazosin: –Antagonista α 1 selectivo, vida media más corta. –Dosis inicio: 1 mg/d al acostarse. –Dosis mantenimiento: 6-10 mg/d Doxazosin: Doxazosin: –Antagonista α 1 selectivo, duración 24h. –Dosis inicio: 1 mg/24h hasta 16 mg/d.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 BLOQUEO ALFA Iniciar terapia al menos 1 semana antes, si posible d. Iniciar terapia al menos 1 semana antes, si posible d. Normalización volumen intravascular y estabilización PA. Normalización volumen intravascular y estabilización PA. Mantener tratamiento hasta mañana de la cirugía. Mantener tratamiento hasta mañana de la cirugía. Consigue evitar aumento PA asociada a: Consigue evitar aumento PA asociada a: –Cirugía y manipulación tumoral. –Recuperación miocardiopatía.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 BLOQUEO BETA Siempre tras bloqueo α establecido. Siempre tras bloqueo α establecido. Riesgo de VC extrema con HTA severa. Riesgo de VC extrema con HTA severa. Indicado: Indicado: –Taquicardia. –Arritmias. Preferibles aquellos con vidas medias cortas. Iniciar al menos 3 días antes de cirugía. Preferibles aquellos con vidas medias cortas. Iniciar al menos 3 días antes de cirugía.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PREOPERATORIO Si contraindicación β- bloqueantes Si contraindicación β- bloqueantes Calcioantagonistas (diltiazem). En crisis HTA: En crisis HTA: –Nitroprusiato. –Fentolamina; bolo 2-5 mg ó pciv. α-metirosina: α-metirosina: –Dosis 1-4 mg/d. –Deplección depósitos. –Enf metastásica y/o contraindicación cirugía.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PREOPERATORIO Ecocardiografia: función sistólica en límite superior. Ecocardiografia: función sistólica en límite superior. Eficacia bloqueo adrenérgico: Eficacia bloqueo adrenérgico: –PA< 160/95 adulto y 120/70 joven. –Si hipoTA ortostática no < 80/45 –FC < 90 lpm. –ECG sin alt segmento ST y onda T. –Volumen sanguíneo adecuado.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 PREOPERATORIO Hiperglucemia. Hiperglucemia. Premedicación: Benzodiacepinas. Premedicación: Benzodiacepinas. Si diagnóstico en embarazo: Si diagnóstico en embarazo: – No finalizar embarazo temprano. –Riesgo aborto espontáneo mayor. –Si 3 er trimestre, tratamiento usual, cuando feto maduro: CESÁREA ELECTIVA + ADRENALECTOMÍA

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 INTRAOPERATORIO

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 MONITORIZACIÓN Monitorización estándar. Monitorización estándar. Indispensable PA invasiva. Indispensable PA invasiva. Catéter Swan-Ganz: pacientes con cardiopatía documentada Catéter Swan-Ganz: pacientes con cardiopatía documentada

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 TRATAMIENTO HEMODINÁMICO Llenado vascular: Llenado vascular: –Estabilidad hemodinámica. –Limita hipoTA post-exéresis. AntiHTA: AntiHTA: –Nitroprusiato. –Fenoldopam: μg/kg/min. –Adenosin trifosfato vida media de seg. –Sulfato de Magnesio. –Calcioantagonistas. –Urapidilo, riesgo hipoTA importante.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 TRATAMIENTO HEMODINÁMICO Trastornos del ritmo: Trastornos del ritmo: –Esmolol. –Lidocaína, en arritmias Ventriculares. Si hipoTA tras ligadura: Si hipoTA tras ligadura: –Expansión volumen. –Importante monitorización hemodinámica. –Vasopresores raramente necesarios. –Angiotensina II: 1-20 μg/min.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 VÍAS DE ACCESO Adrenalectomía proceso poco frecuente. Adrenalectomía proceso poco frecuente. Numerosas vías de acceso, dependen: Numerosas vías de acceso, dependen: –Tamaño. –Naturaleza.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 VÍAS DE ACCESO Vía clásica laparotomía anterior transperitoneal. Vía clásica laparotomía anterior transperitoneal. Vía posterolateral, menor repercusión motilidad digestiva. Problemas colocación. Vía posterolateral, menor repercusión motilidad digestiva. Problemas colocación. Vía laparoscópica, la de elección actualmente: Vía laparoscópica, la de elección actualmente: –Transperitoneal. –Retroperitoneal.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 INTRAOPERATORIO Neumoperitoneo: Neumoperitoneo: –Aumento catecolaminas. –Hipercapnia. –Alteración PAP. Manipulación importante y prolongada. Manipulación importante y prolongada. Helio: reduce hipercapnia y variaciones hemodinámicas Helio: reduce hipercapnia y variaciones hemodinámicas

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 POSTOPERATORIO Mayor riesgo complicaciones si: Mayor riesgo complicaciones si: –PAS preoperatoria elevada. –Resecciones recurrentes. –Metanefrinas urinarias más elevadas. Principal riesgo: HIPOGLUCEMIA. Control GD frecuente. Principal riesgo: HIPOGLUCEMIA. Control GD frecuente. Posible EAP si secreción predominante de adrenalina. Posible EAP si secreción predominante de adrenalina.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006 POSTOPERATORIO Si procedimiento bilateral Corticoides desde preoperatorio. Si procedimiento bilateral Corticoides desde preoperatorio. HTA persiste hasta 2 semanas. HTA persiste hasta 2 semanas. Determinación catecolaminas en orina. Determinación catecolaminas en orina. Si resultado normal HTA de otro origen. Si resultado normal HTA de otro origen.

Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006