Enfoque clínico del diagnóstico, tratamiento y prevención secundaria en la enfermedad renal crónica CURSO ANUAL de ATENCIÓN PRIMARIA del ADULTO 2014 Prof. Dr. Claudio A. Baldomir 1

Insuficiencia Renal Crónica La dimensión del problema Aumento de pacientes con ERC/IRC e IRCT. Aumento de uso de tratamientos sustitutivos de la función renal (HD – DPC –TR). Incremento de la supervivencia y calidad de vida. Aumento de costos (USA > Europa). 2

Insuficiencia Renal Crónica algunas observaciones El riesgo más importante en la IRC es la muerte y no la diálisis. 50 % de los pacientes en diálisis mueren dentro de los 5 años de comenzar a dializar. La elevada tasa de mortalidad es debida a las enfermedades previas al estadio de IRC terminal. La IRC es considerada un equivalente coronario. 3

Insuficiencia Renal Crónica el problema clínico Paciente de sexo masculino, 65 años con antecedentes de HTA y dislipemia sin tratamiento actual, tabaquista de 15 cigarrillos/día, sedentario, que consulta para un “chequeo”, sin control desde hace más de tres años. Al examen físico: TA 170/105 FC 88x’ BMI 30 Se indica dieta hiposódica e hipocalórica, Atenolol 50mg y se solicitan estudios complementarios. Retorna a la consulta 7 días después con los resultados. Laboratorio: Hb 15.3 g/dl Glucemia 107mg/dl Urea 54mg/dl Creatinina 1.53mg/dl Colesterol Total 285mg/dl HDL 34 mg/dl LDL 188mg/dl Triglicéridos 264mg/dl Acido Úrico 6.2mg/dl Orina completa con proteinuria ++. ECG: RS 78x’ signos de sobrecarga del VI. Ecocardiograma: HVI leve con leve dilatación de aurícula izquierda. Ecografía renal y vésico prostática: riñones de eco estructura normal, sin dilatación del sistema excretor y con próstata de 54 gramos. Refiere que en una oportunidad le dijeron que ingiriera más agua por tener alterados los estudios renales. 4

Insuficiencia Renal Crónica Consideraciones generales Disminución lenta y progresiva de la función renal como resultado de diversas nefropatías. Manifestaciones clínicas dependen de la incapacidad de regular el volumen y composición de los líquidos corporales y de la adaptación de distintos órganos y sistemas. Los problemas clínicos presentes en pacientes con IRC responden a mecanismos fisiopatológicos especiales. El conocimiento de la fisiopatología permitirá la adecuada interpretación y tratamiento. 5

Insuficiencia Renal Crónica Mecanismos fisiopatológicos básicos La disminución progresiva del filtrado glomerular es la expresión de la reducción de la cantidad de nefrones funcionantes. Los nefrones residuales experimentan una adaptación consistente en incrementar la FG y la excreción fraccional de cada sustancia y así mantienen la homeostasis hasta la pérdida del 75% de la masa renal funcionante. 6

Limitaciones adaptativas Insuficiencia Renal Crónica Mecanismos fisiopatológicos básicos II Limitaciones adaptativas Cantidad: disminución de la capacidad de procesar la sobrecarga de sustancias a medida que disminuye el IFG. (restricción) Tiempo: baja tolerancia a cambios rápidos en la producción o ingreso de sustancias. Intercambio: desarrollo de efectos indeseables en otros órganos. (osteodistrofia) 7

Patrones de adaptación Insuficiencia Renal Crónica Mecanismos fisiopatológicos básicos III Patrones de adaptación A: la concentración depende casi totalmente del IFG y aumenta progresivamente con su disminución. (creatinina-urea). B: la concentración se mantiene constante hasta IFG de 25% y luego aumenta. (fosfatos y ácidos fijos). C: la concentración se mantiene constante hasta IFG de 10% y luego aumenta. (sodio y potasio). 8

Patogenia del síndrome urémico Insuficiencia Renal Crónica Mecanismos fisiopatológicos básicos IV Patogenia del síndrome urémico Retención de sustancias tóxicas. (moléculas medianas) Disminución de la función endocrina renal. (vitamina D - eritropoyetina) Agotamiento de nutrientes esenciales. (calcio- aminoácidos). Concentración elevada de hormonas. (PTH). Alteraciones de volumen, electrolitos y estado ácido base. Perturbación de mecanismos celulares y enzimáticos 9

Insuficiencia Renal Crónica Presentación Clínica Pacientes con enfermedades renales o sistémicas conocidas y aumento progresivo de la creatinina. Pacientes asintomáticos con o sin enfermedad previa conocida y alteraciones de la orina y/o aumento de la creatinina. Pacientes que consultan por síntomas diversos atribuibles a la insuficiencia renal crónica. Pacientes con insuficiencia renal crónica ya diagnosticada y problemas clínicos asociados. Pacientes con IRC en fase terminal. 10

Insuficiencia Renal Crónica Objetivos del médico de atención primaria. Establecer el diagnóstico de enfermedad e insuficiencia renal crónica. Identificar los problemas clínicos prevalentes en este grupo. Conocer sus mecanismos e indicar su tratamiento en las diferentes etapas. Reconocer los factores reversibles que agravan la insuficiencia renal. Enlentecer la progresión de la enfermedad renal. 11

Enfermedad/Insuficiencia Renal Crónica Causas Diabetes mellitus 33 % Glomerulopatías 19 % Enfermedades vasculares ( HTA) 21 % Tubulointersticiales, quísticas y del transplante 27 % 12

Enfermedad Renal Crónica/Insuficiencia Renal Crónica Definiciones ERC: evidencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón presente en análisis de sangre, orina, imágenes o histología sin o con disminución del FG. IRC: cualquier daño renal o FG <= a 60 ml/min durante más de tres meses. 13

Daño renal con FG normal Insuficiencia Renal Terminal ESTADIOS Estadio Descripción FG 1 Daño renal con FG normal > = 90 2 Daño renal con leve caída FG 60-89 3 Moderada 30-59 4 Severa 15-29 5 Insuficiencia Renal Terminal < 15 o diálisis 14

Estadio FG % 1 64 2 31 3 4 0.2 5 ESTADIOS PREVALENCIA > = 90 60-89 30-59 4 15-29 0.2 5 < 15 o diálisis 15

DEFINICIÓN/CLASIFICACIÓN LIMITACIONES Debería agregar sin alteración en la perfusión ni obstrucción. Aumento de la creatinina o caída del FG sostenida dentro del rango normal puede ser IRC. Microalbuminuria persistente puede no ser necesariamente expresión daño renal ni IRC sino alteración hemodinámica. Si hay estabilidad ( ancianos) por qué IRC? 16

PLAN DE ACCION CLINICO Estadio FG Objetivo 1 2 3 4 5 > = 90 60-89 Diagnóstico Tratamiento Comorbilidades Enlentecimiento Reducción riesgo CV 2 60-89 Estimar la progresión 3 30-59 Evaluar y tratar las complicaciones 4 15-29 Preparar para terapia de reemplazo 5 < 15 o diálisis Terapia de reemplazo 17

PREGUNTAS CLINICAS RELEVANTES Pacientes con riesgo de IRC (antes de la enfermedad renal ) Intervenciones Diagnóstico temprano Tratamiento temprano 18

Pacientes con riesgo de IRC Intervenciones Diagnóstico temprano Tratamiento temprano Diabetes mellitus HTA Autoinmunidad Infecciones crónicas Litiasis urinaria Obstrucción tracto urinario Historia familiar 19

Pacientes con riesgo de IRC Intervenciones Diagnóstico temprano Tratamiento temprano Medición de la Tensión arterial Creatininemia para estimar FG (mismo laboratorio -hasta 0.3 por método- y creatinemia más que FG –cae después-) Relación proteínas / creatinina o albúmina/creatinina en una muestra de orina o proteinuria de 24 hs. Microalbuminuria Sedimento urinario 20

Insuficiencia Renal Crónica Problemas clínicos Hipertensión arterial Anemia Enfermedad ósea Nutrición Acidosis Agua y electrolitos (sodio y potasio) Prevención de la Progresión Consulta especialista 21

Insuficiencia Renal Crónica Hipertensión arterial Presente en 50% de los pacientes con IRC Principal causa de morbimortalidad cardiovascular HVI y enfermedad coronaria son las principales formas de presentación. Factor determinante de la progresión de enfermedad renal 22

Insuficiencia Renal Crónica Hipertensión Arterial Mecanismos fisiopatológicos Expansión de volumen del LEC por retención de sodio Incremento de actividad del sistema renina- angiotensina-aldosterona Prostaglandinas Eritropoyetina PTH Esencial/Renovascular 23

Insuficiencia Renal Crónica Hipertensión Arterial Tratamiento Objetivo TA menor ó igual a 130 / 80 mmHg TA menor ó igual a 125 / 75 mmHg en pacientes con proteinuria > 3g / 24 hs. 24

Insuficiencia Renal Crónica Hipertensión Arterial Tratamiento Dieta hiposódica Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (enalapril, ramipril) Antagonistas de los receptores de angiotensna II (losartan) Bloqueantes cálcicos (diltiazem/verapamilo) Diuréticos de asa (expansión de volumen) Diálisis (hipertensión arterial refractaria) 25

Insuficiencia Renal Crónica Anemia Presente en la mayoría de los pacientes con IRC. Incrementa la morbilidad cardiovascular y se asocia a HVI. Comienza cuando el IFG es < 30 ml/min y la creatinina 2 – 3 mg %. La forma habitual es normocítica normocrómica y bien tolerada. 26

Mecanismos patogénicos Insuficiencia Renal Crónica Anemia Mecanismos patogénicos Disminución de eritropoyetina (EPO) Déficit de hierro Hiperparatiroidismo Déficit de folatos 27

Insuficiencia Renal Crónica Anemia Tratamiento Objetivo: hematocrito = 33 a 36 % Hb 10 a 12 g/dl Dosis de EPO: 100 UI/Kg./Sem. SC en 2 ó 3 veces Control: Hto./Hb. C/2sem hasta alcanzar el valor deseado y luego mensual Respuesta esperable: aumento de Hto. 1 punto semanal Control de hierro : saturación de transferrina >20% y ferritina > 100 mensual y luego c/3 meses Suplementos : Fe 200 mg/día y folatos 1mg/día 28

Insuficiencia Renal Crónica Enfermedad ósea La osteodistrofia renal es una manifestación presente o potencial en todos los pacientes con IRC Se evidencian alteraciones del metabolismo fosfocálcico cuando el IFG es < a 50 ml/min. Las determinaciones útiles para el diagnóstico son P, Ca, Fosfatasa alcalina y PTH. La intervención precoz previene el desarrollo de lesiones estructurales del hueso 29

Mecanismos patogénicos Insuficiencia Renal Crónica Enfermedad Ósea Mecanismos patogénicos Hiperfosfatemia (reducción del IFG) Déficit de síntesis de 1.25 (OH)2 D3 (disminución de actividad de 1-hidroxilasa) Hipocalcemia (hiperfosfatemia y déficit de 1.25 (OH)2 D3 ) Hiperparatiroidismo (hiperfosfatemia e hipocalcemia) Acidosis IL y TNF factores que estimulan la remodelación ósea 30

Insuficiencia Renal Crónica Enfermedad Ósea Tratamiento Restricción de fósforo de la dieta (proteínas 0.8g/kg./día) o quelantes como carbonato o acetato de calcio hasta normalizar la fosfatemia Aporte de calcio 2 a 3 g/ día como carbonato de calcio Corrección de la acidosis metabólica. (Citrato o bicarbonato) 1-25(OH)D3 dosis 0.25 ug/día control de P, Ca y PTH. Suspender cuando Ca x P > 70 31

Insuficiencia Renal Crónica Problemas nutricionales El síndrome urémico se asocia con hiporexia y es causa de malnutrición en la etapa previa a la sustitución de la función renal Desnutrición calórico – proteica Déficit de vitaminas ( B, D, Folatos) Dislipemia tipo IV ( aumento de TG, LDL, VLDL y disminución de HDL) que predispone a la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular Alteraciones electrolíticas (P, Ca, Na+, K+) 32

Insuficiencia Renal Crónica Objetivos Nutricionales Mantener el buen estado nutricional Prevenir las complicaciones metabólicas, electrolíticas y de volumen Retrasar la progresión de la insuficiencia renal 33

Insuficiencia Renal Crónica Recomendaciones Nutricionales Restricción de proteínas (0.8g/kg./día) Restricción de ingreso de fósforo Aporte de calcio 1500 mg/ día Ingesta de sodio y líquidos en relación al balance con aporte para reemplazar las pérdidas Restricción progresiva de alimentos ricos en K+ VCT adecuado con hasta 30% del total en grasas con predominio de AG poliinsaturados 34

Insuficiencia Renal Crónica Estrategias de prevención Primaria: evitar el desarrollo de enfermedad renal asociada a diabetes e hipertensión arterial. Secundaria: detener o retrasar la progresión de enfermedad renal asociada a diabetes, hipertensión arterial y otras causas. (glomerulopatías, poliquistosis, túbulointersticial) 35

Progresión de la insuficiencia renal Factores hemodinámicos Proteinuria Angiotensina II e inflamación 36

Progresión de la insuficiencia renal Cambios hemodinámicos Aumento de FSR y FG en nefrones residuales Estimulación del SRA local Vasoconstricción arteriola eferente Hiperfiltración e hipertensión glomerular Alteración de la membrana basal glomerular Aumento de la permeabilidad de macromoléculas Proteinuria Depósito de proteínas en mesangio e inflamación Glomeruloesclerosis 37

Progresión de la insuficiencia renal Proteinuria Lesión inicial de la barrera de filtración glomeular de cualquier etiología (inmunológica, tóxica o mecánica) Aumento de permeabilidad a proteínas Sobrecarga de macromoléculas en células mesangiales, glomerulares y tubulares Proteínas tubulares inducen transcripción de genes que codifican mediadores de reacción inflamatoria, citoquinas y sustancias vasoactivas (TGF-b, MCP1, AII, endotelina, TxA2) Inflamación, glomeruloesclerosis y fibrosis túbulo intersticial 38

Progresión de la insuficiencia renal Angiotensina II e inflamación Ang II induce hiperfiltración e hipertensión glomerular que ocasiona lesión estructural mediada por proliferación celular y aumento de la matriz mesangial Expresión de receptor de Ang II en células inmunes Ang II estimula sistema de oxidasas NADPH generando radicales súperóxido La participación de Ang II en múltiples mecanismos responsables de daño renal se relaciona con la eficacia del bloqueo del SRA para prevenir la progresión de la insuficiencia renal en condiciones experimentales y clínicas 39

Progresión de la insuficiencia renal Qué estrategias utilizar? Tratamiento de la enfermedad renal primaria Dietas con restricción de proteínas y fósforo (0.8 g /Kg./día) Tratamiento antihipertensivo y antiproteinúrico (iECA-Antagonistas rATII) Tratamiento de la dislipemia 40

Progresión de la insuficiencia renal objetivos Variable Objetivo Proteinuria 24 horas < 0.3 gr Tensión arterial < 130 / 80 ( matutino antes tratamiento) LDL colesterol < 100 mg / dl ( igual que recomendación de ATP III para coronarios, 80 mg/dl?) Hb glicosilada (DBT) < 7,5 % 41

Interconsulta especialista y acceso vascular Oportunidad Diagnóstico Creatininemia no mayores a 2mg/dl ( > mortalidad si son referidos tarde) Candidato a transplante Difícil manejo ambulatorio Acceso vascular: FG menor a 20 ml/min 42

Insuficiencia Renal Crónica Objetivos del médico de atención primaria. Establecer el diagnóstico de enfermedad e insuficiencia renal crónica. Identificar los problemas clínicos prevalentes en este grupo. Conocer sus mecanismos e indicar su tratamiento en las diferentes etapas. Reconocer los factores reversibles que agravan la insuficiencia renal. Enlentecer la progresión de la enfermedad renal. 43

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