“SEGURIDAD DEL PACIENTE. DETERMINANTES DE LA SEGURIDAD Dra. Perla Lovera de Rivas.

Porqué ocurren entonces los errores? Qué factores actúan e influyen? EL PRINCIPIO PRIMERO “NO HACER DAÑO” Porqué ocurren entonces los errores? Qué factores actúan e influyen?

¿QUE ES SEGURIDAD DEL PACIENTE? Es toda medida tomada, para evitar los eventos adversos o los errores en los hospitales , que lleguen al paciente en forma de lesión leve, daño grave o muerte. Se basa en la : 1-Ciencia de la seguridad 2-Cultura de la seguridad.

La ciencia de la seguridad se aplica a las áreas más peligrosas Las plantas nucleares. La aviación. El tren electrico. Los hospitales públicos. Los saltos libres.

¿Que es la cultura de la seguridad? Es la conciencia de que las cosas pueden ir mal, se trata de reconocer errores, aprender de ellos y actuar para mejorar la seguridad en la atención. Se trata de ser abiertos e imparciales para compartir información sobre las fallas y poder ayudar al paciente como al profesional . Está basada en un enfoque sistémico: las fallas no están sólo ligadas al individuo, también al sistema en el que trabaja.

Cuales son los factores de riesgo para la seguridad del paciente? Son las condiciones bajo las cuales trabajan las enfermeras y los médicos Son las características institucionales dentro de las cuales transcurre la vida del medico y la enfermera. Son las características individuales de la enfermera o medico, comprometido o no. Todos estos influyen en la seguridad de los pacientes, y nos demuestra como las acciones individuales y las condiciones de trabajo se traducen en efectos adversos.

Teoría del error humano

¿Por qué ocurren los errores? 1- LAS PERSONAS(80%). Muchas personas en un mismo proceso. Variación de experiencia y conocimientos. Falla la comunicación. No trabajar en equipo. Cansancio, estrés, insatisfacción laboral. Ausentismo y reemplazos. La sobrecarga de trabajo.

2- LOS EQUIPOS(20%). No hay plan de mantenimiento preventivo de equipos. No hay controles de los equipos previos a los procedimientos. Equipos obsoletos, de mala calidad con fallas frecuentes. Fallas imprevistas de luz, oxigeno, aire. Constantes cambios tecnológicos. Equipos de mala calidad, mal manejo.

El estudio sobre los errores médicos El libro que marcó el antes y el después.

Estudios Internacionales sobre los EA PAIS- EGRESOS EVENTOS ADVERSOS Harvard (EEUU) 1984 30195 1133 (3,7% Australia 1992) 14179 2354 (16%) Canadá( 2001) 3720 279 (7,5%) EEUU Colorado(92) 14565 475. .(5,4)% Inglaterra(2000) 1014 119. .(11%) PROMEDIO DE FRECUENCIA 8,7%

El objetivo en general de la gestión de riesgos en salud debe dirigirse a: Disminuir las variabilidades en la atención y cuidados, las improvisaciones y los parches de salud. Reducir las diferencias de cuidados por los médicos y enfermeras y los de peor actuación, disminuyendo el gradiente de errores. Estandarizar todos los procesos hospitalarios , incluyendo protocolos médicos es el primer paso

Algunos factores de riesgo para el paciente Tesis: Quirófano central IPS. Dra. Lovera P.2008

Los eventos adversos en la atención de salud Evento adverso es el daño no intencionado, producido al paciente, en una intervención sanitaria, no debida a la condición de salud, que motivo la consulta .

Eventos adversos mas comunes Error es en la medicación. Confusión de pacientes. Omisión de Antibióticos, analgésicos. Caídas. Suicidios. Ulceras de decúbito Equivocación del sitio quirúrgico. Deficiente valoración del enfermo en triage Demoras peligrosas en la atención de urgencia. Alta prematura. Cuerpo extraño olvidados tras intervención. Lesión de uréter. Fístula intestinal. Retraso en la programación quirúrgica. Re intervención quirúrgica. Trauma obstétrico. Suspensión de cirugía por mal preparación del paciente.

Que hemos aprendido de este accidente? Los expertos de seguridad área, tiene generalmente su foco de intervención en reducir la exposición a los factores que afectan directamente la seguridad de los vuelos o sobre los mecanismos causales asociados a ellos. Los accidentes aéreos han disminuidos en los últimos años gracias a la aplicación de planillas de verificación de vuelo y otras medidas de seguridad. Hoy día es mas probable sufrir un evento adverso en un hospital, que tener un accidente de aviación.

Que estamos haciendo en los hospitales? Los hospitales y sus diferentes formas de organización inciden en la seguridad de los pacientes, tomemos medidas de prevención de riesgos Aprendamos a conocer y gestionar nuestros factores de riesgo . Evaluemos no solo el contexto institucional sino nuestros actos, para evitar que ocurran los eventos adversos o errores médicos

PROPUESTA DE LISTA QUIRURGICA DE LA OMS CONSENSO DE EXPERTOS JUNIO DE 2008.

“CIRUGIAS SEGURAS SALVAN VIDAS” La alianza mundial para la seguridad del paciente, con sede en Suiza y la organización mundial de la salud (OMS) lanzó su segundo reto en las Américas en junio/20086 metas internacionales de la Seguridad del Paciente Meta 1: Identificación correcta de los pacientes Meta 2: Mejora de la comunicación efectiva Meta 3: Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo Meta 4: Eliminación del sitio equivocado, paciente equivocado y procedimiento quirúrgico equivocado. Meta 5: Reducción de las infecciones adquiridas por la atención Meta 6: Reducción del riesgo de las lesiones del paciente por caídas “CIRUGIAS SEGURAS SALVAN VIDAS”