Guía de buena práctica clínica en depresión y ansiedad generalizada con presentación de síntomas somáticos Dr. Rafael Casquero Ruiz Médico de familia y Psiquiatra C.S. Las Cortes. Madrid

Enfoque práctico y actualizado de las G.P.C. Año 2003 Año 2010

Síntomas emocionales y somáticos de la depresión Excesiva preocupación por la salud Ansiedad Irritabilidad Alteraciones psicomotoras Fobias Ideas Obsesivas Tristeza Dolor Alteraciones del sueño Síntomas Gastro-I Sentimientos de culpa/incapacidad Múltiples Síntomas físicos Anhedonia Falta de energía Key Points: Depression often presents with a constellation of symptoms. Mood and Affect: sadness, diminished reactivity to pleasant/unpleasant events, sense of emptiness, apathy, anxiety, tension, irritability, anger. Thought/cognition: diminished concentration, indecisiveness, loss of self-esteem, unreasonable self-reproach, guilt, helplessness, pessimism, death wishes, suicidal ideas. Psychomotor activity-retardation (slowing of body movements, reduced facial expression, lack of communication) or agitation (restlessness, fidgeting, purposeless uncontrollable hyperactivity). Somatic: changes in basic functions (insomnia, hypersomnia, increased/decreased appetite, decreased sexual drive), changes in vitality (tiredness, fatigue, lack of vigor), bodily sensations (aches, pains, feelings of pressure, coldness, heavy limbs), and visceral symptoms (gastrointestinal, cardiovascular complaints). References: U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: 1993. Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October 28-31, 2002; Las Vegas, NV. Llanto Alteraciones del apetito/peso Bradipsiquia Falta de concentración Ideas de suicidio .

Síntomas en la depresión enmascarada, somatizada o con síntomas somáticos Excesiva preocupación por la salud Ideas Obsesivas Irritabilidad Alteraciones psicomotoras Fobias Ansiedad Dolor Tristeza Alteraciones del sueño Sentimientos de culpa/incapacidad Síntomas Gastro-I Anhedonia Múltiples Síntomas físicos Key Points: Depression often presents with a constellation of symptoms. Mood and Affect: sadness, diminished reactivity to pleasant/unpleasant events, sense of emptiness, apathy, anxiety, tension, irritability, anger. Thought/cognition: diminished concentration, indecisiveness, loss of self-esteem, unreasonable self-reproach, guilt, helplessness, pessimism, death wishes, suicidal ideas. Psychomotor activity-retardation (slowing of body movements, reduced facial expression, lack of communication) or agitation (restlessness, fidgeting, purposeless uncontrollable hyperactivity). Somatic: changes in basic functions (insomnia, hypersomnia, increased/decreased appetite, decreased sexual drive), changes in vitality (tiredness, fatigue, lack of vigor), bodily sensations (aches, pains, feelings of pressure, coldness, heavy limbs), and visceral symptoms (gastrointestinal, cardiovascular complaints). References: U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: 1993. Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October 28-31, 2002; Las Vegas, NV. Llanto Falta de energía Ideas de suicidio Alteraciones del apetito/peso Bradipsiquia Falta de concentración .

Factores de riesgo para la depresión Antecedentes familiares y/o personales. Abuso. Distimia Desempleo, IT, Bajas Rasgos de personalidad neurótica Factor genético: polimorfismo del gen transportador de serotonina Enfermedades endocrinas: DM, enf tiroides, Cushing, Addison, Migraña Trastornos de ansiedad Consumo de sustancias: alcohol, tabaco, otras drogas Enfermedades cardiacas Pobreza y soledad Estrés crónico. Reciente alumbramiento Enfermedades crónicas con dolor y/o incapacidad Pérdida reciente, divorcio, AVE

Síndrome ansiedad depresión o trastorno ansioso-depresivo Existen diversos métodos que nos van a permitir detectar A continuación escribir debajo de la necesidad de formación detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. Síndrome ansiedad depresión o trastorno ansioso-depresivo Factores de vulnerabilidad genética comunes A D Síntomas ansiosos y depresivos con frecuencia van asociados A D Muchos psicofármacos son antidepresivos y ansiolíticos (efecto doble) DSM-IV Asociación de Depresión y Ansiedad en el 15% A D Mayor cronicidad, más deterioro, peor respuesta al tratamiento, más suicidios A D Apéndice B de DSM-IV y CIE-10

Epidemiología: incidencia y prevalencia Existen diversos métodos que nos van a permitir detectar A continuación escribir debajo de la necesidad de formación detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. Epidemiología: incidencia y prevalencia Los médicos de A.P. detectan 1/3 a la mitad de los cuadros de depresión mayor Depresión Mayor: muy frecuente En EEUU el riesgo durante la vida es: varones 7 a 12% y mujeres 12 a 25% En España: Prevalencia-vida: 10,5 % Prevalencia-año: 3,9% Edad de máxima incidencia: 18 a 44 años. Muchas recurrencias. 15% se suicidan. 58.000 suicidios en Europa cada año. Una de cada 5 personas presentará en su vida trastornos de ánimo. En enfermedades cardiovasculares, cáncer o neuropatía: 20% Del 9 al 20% de las consultas presentan cuadros subsindrómicos

Epidemiología: incidencia y prevalencia Existen diversos métodos que nos van a permitir detectar A continuación escribir debajo de la necesidad de formación detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. Epidemiología: incidencia y prevalencia Sexo. La prevalencia en la mujer es el doble, mayor cronicidad (obesidad severa, pérdida de progenitor antes de 7 años, 3 o más niños menores, relación conyugal pobre, paro, depresión postparto) Estado civil: depresión más frecuente en divorcio y viudedad. En el matrimonio la mujer se deprime más Edad: promedio 30 años prevalencia aumenta con la edad, Frecuente en ancianos enfermos Entorno social: estrés, AVE, bajo apoyo social, consumo sustancias Nivel socioeconómico: escasos ingresos, en inmigrantes y medio urbano

Prevalencia de síntomas somáticos de la depresión en A.P. Introducción: El conocimiento de las características e implicaciones clínicas de los síntomas somáticos (SS) asociados al trastorno depresivo mayor (TDM) en pacientes de Atención Primaria es de gran interés. Objetivos: Conocer la prevalencia y características de los SS en pacientes con TDM en el ámbito de Atención Primaria (AP) Metodología: En el marco de un estudio epidemiológico transversal multicéntrico en el que participaron 79 centros de AP en España se realizó un cribado para humor depresivo (HD) y posterior diagnóstico del TDM y SS. Resultados: De los 8687 pacientes cribados, 1998 y 1150 respectivamente presentaban HD y TDM. En los 1150 pacientes con TDM los SS fueron frecuentes y numerosos; 954 pacientes (93’0%; IC95%: 91’2%-95’4%) presentaban al menos un SS y 588 (57’3%; IC95%: 54’2%-60’4%) presentaban cuatro o más. Los SS comunicados incluyeron dolor (presente en el 85.5%; IC95%: 83.3%-87.5%), síntomas cardiopulmonares (80.6%; IC95%: 78,2%-82,9%)y síntomas gastrointestinales (69.4%). El 30,4% de los pacientes con TDM tenía criterios de trastorno de somatización (Escobar JI, 1987) aumentando el riesgo con la severidad de la depresión y entre las mujeres entre otros factores. Mayor número de SS así como SS incapacitantes se asociaron independientemente entre otros factores con una mayor severidad del TDM. Conclusiones: Los SS son habituales y frecuentemente numerosos en los pacientes de AP con TDM, siendo el dolor el SS más frecuente. Debido a su influencia sobre la gravedad del TDM y consecuentemente sobre el pronóstico del mismo estos síntomas merecen especial atención. Caballero L, et al. Intl J Psychiatry Clin Pract (2005) 9:320

Causas para el infradiagnóstico (60%) Existen diversos métodos que nos van a permitir detectar A continuación escribir debajo de la necesidad de formación detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. Causas para el infradiagnóstico (60%) En el enfermo: En el profesional sanitario Formación organicista Desconocimiento del diagnóstico Miedo al contagio emocional Miedo al estigma Enfoque parcelado no holístico Banalización de la enfermedad En el entorno sanitario Sobrecarga asistencial Primacía de objetivos no psíquicos en el contrato programa

En el profesional sanitario En el entorno sanitario Existen diversos métodos que nos van a permitir detectar A continuación escribir debajo de la necesidad de formación detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. Causas para el infradiagnóstico en depresiones subsindrómicas o somatizadas En el enfermo: En el profesional sanitario Escasas quejas psíquicas Nivel de formación profesional Quejas somáticas Médico “psicofóbico” Escasa gravedad Escasa incapacidad En el entorno sanitario Prioridad a trámites burocráticos Prioridad a situaciones de urgencia

Frecuencia en Incapacidad Temporal Segunda causa de baja laboral en España Supone el 65% del coste total de la depresión Los pacientes deprimidos pierden 22 días cada año de enfermedad Principal causa de discapacidad 2ª causa de AVAD entre 15 y 44 años Cuarta causa de carga mundial (AVAD) Es previsible que en 2020 pase a convertirse en la segunda causa mundial de discapacidad… Y que en 2030 sea la primera causa mundial de discapacidad

Consideraciones para mejorar el diagnóstico de la depresión (OMS 2004) Casi 50% no diagnosticados en países ricos Antecedentes psiquiátricos personales Preocupaciones múltiples, cambios en las relaciones interpersonales Ausencia de enfermedad física conocida Pacientes con síntomas somáticos Conductas autolesivas y de riesgo Verbalización depresiva ó suicida Consumo de fármacos, alcohol y otras sustancias de abuso Pacientes pluriconsultantes o frecuentadores Malos tratos en la infancia, historia de abusos psicofísicos

Técnica de Reatribución de Goldberg No se me quita el dolor de espalda ¿A qué cree que es debido? Pero usted refiere ese dolor solo desde hace 2 meses y antes también hubo cambios de tiempo que no le afectaron a usted A los cambios de tiempo (Atribución normalizada) En la radiografía y en la exploración y análisis no se detecta ninguna patología física Pues no se me ocurre otra causa ¿Se ha dado cuenta de que coincide con su divorcio?. A veces el estado de ánimo puede producir molestias y dolores (Atribución psicológica) Pues va a tener usted razón, doctor. Así que todo es de la depresión…

Gastos económicos de la depresión y la ansiedad El costo económico de los trastornos mentales en países desarrollados es el 3-4% del producto interior bruto Depresión unipolar: 12,5% de incapacidad Depresión unipolar: 3ª causa de carga global en enfermedad Costo promedio anual 4,2 veces mayor que otro usuario Síntomas somáticos: incrementan carga y discapacidad de depresión, peor salud física, mental, más cuadros psiquiátricos Los pacientes deprimidos con molestias y dolores habituales acuden a los servicios sanitarios 20% de veces más al año 90% de los pacientes deprimidos sufren un deterioro en el ámbito laboral, doméstico, en sus relaciones o funcionamiento social. La crisis económica duplica las bajas y los gastos sanitarios por depresión ESEMeD : uso de los servicios sanitarios es 6 veces mayor en trastornos afectivos frente a la población general (36,5 % versus 6,4%) con una hiperfrecuentación y sobreutilización. EuroQol : síntomas somáticos dolorosos disminuyen la calidad de vida más que las enfermedades somáticas crónicas Los pacientes depresivos tienen una morbi-mortalidad superior ODIN: diferencias estadísticamente significativas entre los controles y el grupo de depresión en marcadores de salud físicos y mentales, independientemente del nivel de severidad de la depresión

Existen diversos métodos que nos van a permitir detectar A continuación escribir debajo de la necesidad de formación detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. 10 recomendaciones no se recomienda el cribado sistemático de la depresión tratamiento activo de la depresión en enfermedades somáticas crónicas búsqueda activa en factores de riesgo y si perfil epidemiológico mejorar el conocimiento de los síntomas somáticos en depresión búsqueda activa en hiperfrecuentación, síntomas somáticos, ansiosos/depresivos enseñanza en la reatribución de los síntomas somáticos no descartar depresión en ausencia de tristeza. aproximación holística al enfermo búsqueda y tratamiento activo de depresión en cardiopatía búsqueda de ideación suicida en toda depresión