EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL VIH Y A OTRAS INFECCIONES Dr. Edgar E. Ortega Portillo Médico Internista - Infectólogo 2015

DEFINICIÓN: ACCIDENTE OCUPACIONAL O LABORAL ES LA EXPOSICIÓN DE MUCOSAS O PIEL NO INTACTA CON SANGRE O FLUIDOS POTENCIALMENTE INFECTANTES DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE O MANIPULACIÓN DE MUESTRAS

DEFINICIONES TRABAJADOR SANITARIO: CUALQUIER PERSONA CUYO TRABAJO SE DESARROLLA EN EL CAMPO DE LA ATENCION SANITARIA PACIENTE FUENTE: PERSONA POTENCIALMENTE INFECTADA CON AGENTES COMO VIH; VHB,VHC. BIOSEGURIDAD: MEDIDAS ORIENTADAS A PROTEGER AL PERSONAL QUE TRABAJA EN SALUD Y MEDIO AMBIENTE.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE TIPO DE HERIDA PACIENTE FUENTE TIEMPO TRANSCURRIDO FACTORES DE RIESGO

EL RIESGO OCUPACIONAL SE VE AUMENTADO EN CIERTAS SITUACIONES PINCHAZOS PROFUNDOS AGUJAS USADAS PARA ACCESO VENOSO O ARTERIAL CONTAMINACION VISIBLE CON SANGRE INFECCIÓN AVANZADA POR VIH EN EL PACIENTE FUENTE

TIPO DE PACIENTE Características del paciente fuente CON PACIENTE CONOCIDO VIH (+) CON UN PACIENTE NO CLASIFICADO CON FUENTE DESCONOCIDA CON PACIENTE VIH NEGATIVO

TIPO DE PACIENTE Características del paciente fuente ESTADIO CLINICO RECUENTO DE CD4 CARGA VIRAL PLASMATICA TRATAMIENTO CON ARV TEST DE RESISTENCIA

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN EL PACIENTE FUENTE (CON VIH/SIDA) CLASE 1: PACIENTE VIH (+) ASINTOMÁTICO CON CARGA VIRAL (CV) < 1500 COPIAS /ML CLASE 2: PACIENTE VIH (+) SINTOMÁTICO EN FASE AGUDA CV >1500 COPIAS /ML.

FACTORES QUE DETERMINAN LA POSIBILIDAD DE INFECCIÓN FRENTE A UN ACCIDENTE LABORAL DE EXPOSICIÓN A SANGRE: EL VOLUMEN DE FLUIDO. LA INFECCIOSIDAD DEL PACIENTE. (PERÍODO DE INFECCIÓN) LA PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN EL ÁREA. LA FRECUENCIA DE CONTACTO CON LOS FLUÍDOS CONTAMINADOS

TIPO DE ACCIDENTE Clasificación del accidente según el riesgo a-) RIESGO LEVE: accidente superficial, sin sangre visible en el instrumento o con aguja sólida (de sutura) o piel intacta b-) RIESGO GRAVE: accidente con aguja canalada, profundo con sangre evidente o con dispositivo que estuvo colocado en un vaso sanguíneo, mucosa o piel no intacta

LOS LÍQUIDOS CORPORALES QUE SE RELACIONAN CON LA TRANSMISIÓN DEL VIH SON: SANGRE SEMEN SECRECIÓN VAGINAL OTROS LÍQUIDOS CONTAMINADOS CON SANGRE VISIBLE

LOS LÍQUIDOS CORPORALES QUE SI CONTIENEN EL VIH PERO NO SE HA DETERMINADO RIESGO PARA SU TRANSMISIÓN SON: LÍQUIDO SINOVIAL PERICÁRDICO AMNIÓTICO PLEURAL CEREBRO ESPINAL PERITONEAL La exposición de los trabajadores de salud a líquidos corporales como saliva, lágrimas, sudor, orina, heces y leche humana no se considera de riesgo y no necesitan de manejo de PPE.

RIESGO DE LA TRANSMISIÓN POR EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA A SANGRE CONTAMINADA VIRUS % Hepatitis B 6 - 30 % Hepatitis C 1,2 - 6 % VIH 0,2 - 0,5 % El riesgo de transmisión al VIH en accidente percutáneos es de 0,3% y en casos de accidentes post-exposición de mucosas del 0,1%.

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) DEFINICIÓN ES EL USO DE DROGAS ANTIRRETROVIRALES PARA PREVENIR LA TRANSMISION DEL VIRUS ANTE UNA EXPOSICIÓN DE RIESGO

INDICACIONES DE PPE La profilaxis con ARV post-exposición ocupacional está indicada en aquellos trabajadores de la salud que presentan: Exposición Parenteral (percutánea, contacto de mucosas y de piel no intacta con sangre y/o fluidos corporales) Cuya fuente es: VIH positivo, SIDA o con serología desconocida

INDICACIONES DE PPE EL TIEMPO IDEAL PARA INICIAR EL TRATAMIENTO ES DENTRO DE LAS PRIMERAS 4 HS, HASTA 72 HS DE OCURRIDO EL HECHO.

SOLICITAR SIEMPRE: Al accidentado Test de Elisa para VIH para establecer su estado inmunológico previo al accidente Otros estudios como hemograma, hepatograma, general de orina, VDRL, Hepatitis B y C Test rápido o test de Elisa p/VIH al paciente fuente si lo hay

Al disponer de la serología de la fuente desconocida se procederá de la siguiente manera : Elisa para el VIH de la fuente desconocida resulta positiva se continuará con la profilaxis con ARV por 4 semanas Resultado de la fuente desconocida es negativa para el VIH se suspenderá la profilaxis con ARV indicada Fuente desconocida sigue siendo desconocida para el VIH, se le ofrecerá la profilaxis con ARV por 4 semanas.

RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJADOR DE SALUD EXPUESTO A FUENTE VIH POSITIVA O SOSPECHOSA Debe ser aconsejado a usar precauciones (evitar: donaciones de sangre, amamantar y embarazarse) para prevenir transmisión secundaria especialmente durante las primeras 6-12 semanas post-exposición.

RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJADOR DE SALUD EXPUESTO A FUENTE VIH POSITIVA O SOSPECHOSA. Cuando se indique la profilaxis ARV post-exposición; debe ser informado acerca de posible toxicidad a las drogas ARV, posible interacción medicamentosa y la necesidad de adherirse al tratamiento Considerar re-evaluación del trabajador de salud 72 horas post-exposición, especialmente después conocer el estatus de la fuente desconocida.

EN GESTANTES La profilaxis antirretroviral post-exposición ocupacional en la trabajadora de la salud embarazada no diferirá de la mujer no embarazada, se tomará en cuenta: -edad de la gestación -severidad del accidente -toxicidad de las drogas ARV sobre el feto 

RECOMENDACIONES Evaluar a la persona expuesta tomando PPE dentro de las 72 hs Ofrecer test de embarazo a las mujeres en edad sexual activa. Ofrecer consejería. Apoyo psicológico al accidentado y su entorno. Dar consejería para el uso de preservativo en las relaciones sexuales durante la PPE. En caso de no poder evaluarse el caso fuente éste debe ser considerado como positivo y procederse en consecuencia

RECOMENDACIONES En el régimen básico se sugiere una de las siguientes combinaciones: 2ITIN Zidovudina más Lamivudina Zidovudina más Emtricitabina Tenofovir más Lamivudina Tenofovir más Emtricitabina (+)

RECOMENDACIONES Régimen básico alternativo (Cualquiera de las siguientes combinaciones): 2ITIN Lamivudina más Estavudina Emtricitabina más Didanosina Emtricitabina más Didanosina. (+)

RECOMENDACIONES Primera opción el Inhibidor de Proteasa (IP), Lopinavir / Ritonavir Por efectividad comprobada, menor nivel de resistencia y mejor tolerancia  Indinavir era el IP de primera elección en las anteriores recomendaciones, sin embargo este ARV está asociado con mayores efectos colaterales.

RECOMENDACIONES El Atazanavir es el primer IP alternativo recomendado, este medicamento luce muy atractivo por su dosificación una vez al día y su utilidad en pacientes con infecciones multirresistentes El Efavirenz, debe indicarse cuando exista o se sospeche resistencia a los IP,

RÉGIMEN PREFERIDO Régimen básico más Lopinavir / Ritonavir Régimen básico más Indinavir / Ritonavir Alternativo Régimen básico más Efavirenz

ESQUEMA INDICADO En los de bajo riesgo: utilizar el esquema de 2 fármacos: - AZT 300mg c/ 12hs+3TC 150 mg c/ 12 hs. En los de alto riesgo: utilizar el esquema de 3 fármacos: - Indinavir 800mgr c/8 hs más el esquema de 2 fármacos. Debe recibir por 28 días.

COMENTARIOS La profilaxis PPE para prevenir la transmisión ocupacional del VIH, ha sido bien demostrada con una reducción del 80%, incluso con una sola droga El éxito de la PPE radica en el inicio temprano de la terapia Deben existir normas estandarizadas para el manejo optimo y una adecuada estratificación de riesgo

SEGUIMIENTO Con paciente fuente positivo o desconocido: Test de Elisa p/ VIH de control a los 6 semanas, 12 semanas y 24 semanas Con paciente fuente negativo: orientar en las normas de bioseguridad y sugerir controles posteriores

TRATAMIENTO POST EXPOSICIÓN VHB Si no ha sido vacunado, se recomienda la vacuna contra HB para cualquier exposición (no importa el estado de la hepatitis B en la persona). Se recomienda IGHB y/o vacuna contra HB; depende de su inmunidad contra hepatitis B y el estado de la persona infectada

PREVENCION LA MEJOR FORMA DE PREVENIR LA EXPOSICIÓN A LA INFECCIÓN POR VIH A TRAVÉS DE LAS TAREAS DE UN TRABAJADOR DE LA SALUD ES APLICANDO LAS NORMAS ESTÁNDAR DE BIOSEGURIDAD

NO OLVIDAR ¡¡ QUE PROPORCIONAR UN AMBIENTE TRABAJO Y ACTITUDES QUE PREVENGAN LAS LESIONES CORTO PUNZANTES DEBE SER SIEMPRE EL PRIMER PASO A TOMAR EN TODO CENTRO QUE BRINDE SERVICIOS DE SALUD !!

BIOSEGURIDAD Se recomienda: UTILIZAR GUANTES USO DE MASCARILLAS Y GAFAS DURANTE TECNICAS QUE GENEREN SALPICADURAS NO REENCAPUCHAR LAS AGUJAS NO DOBLARLAS, NI ROMPERLAS

BIOSEGURIDAD NO MANIPULAR LA AGUJA PARA SEPARARLA DE LA JERINGA USAR PINZAS PARA MANIPULAR INSTRUMENTOS CORTOPUNZANTES LOS RECIPIENTES DESCARTADORES DEBEN ESTAR LO MÁS PRÓXIMO POSIBLE AL ÁREA DE TRABAJO

BIOSEGURIDAD LAVAR LA PIEL Y/O HERIDA CON ABUNDANTE AGUA Y JABÓN NO SE DEBEN UTILIZAR DESINFECTANTES SOBRE LAS MUCOSAS LAS CONJUNTIVAS IRRIGAR CON AGUA ESTERIL LA MUCOSA ORAL ENJUAGAR CON ABUNDANTE AGUA