EVALUACION CLINICA PERIOPERATORIA Carlota Salomón
Evaluación clínica prequirúrgica Objetivos Definir y optimizar el estado psico-físico del paciente para la cirugía. Estimar riesgo de complicaciones asociadas al acto quirúrgico. Establecer recomendaciones para evitarlas (apropiadas, limitadas, específicas). Objetivo final : REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES Objetivo final: REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES
Riesgo quirúrgico Daño, lesión ó pérdida producida por la operación. Causas: Relacionadas a la anestesia y el procedimiento quirúrgico. Complicaciones cardiovasculares, respiratorias e infecciosas.
Riesgo quirúrgico Medio asistencial / Equipo quirúrgico. Depende de: Medio asistencial / Equipo quirúrgico. Tipo de Anestesia. Magnitud de la cirugía. Estado psico-físico del paciente.
Tipos de anestesia Combinada: Anestesia epidural + General Bloqueo periférico + Sedación o General El tipo de anestesia no es predictor independiente de mortalidad. Lo importante es la indicación adecuada de cada una.
Invasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento BAJA MAGNITUD DE LA CIRUGIA Invasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento BAJA Procedimientos mínimamente invasivos con pérdidas potenciales de sangre bajas (<200cc) Biopsia de mama, cistoscopia, broncoscopía, hernioplastia MODERADA Moderadamente invasivos, pérdidas de hasta 1000cc morbimortalidad moderada relacionada con el procedimiento. Prostatectomía a cielo abierto, histerectomía, colecistectomía, toracoscopía, reemplazo de cadera ALTA Altamente invasivos: intracraneales, tórax ó abdomen superior Pérdidas potenciales de sangre >1000cc. Morbimortalidad significativa asociada al procedimiento. Cirugía intracraneal, resección hepática ó pulmonar, esofagectomía, cirugías cardíacas, procedimientos aórticos.
La única patología es la de la cirugía Escala de Clasificación según el estado físico: ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) ASA1 La única patología es la de la cirugía ASA2 Enfermedad sistémica sin limitación funcional ASA3 Enfermedad sistémica con limitación funcional ASA4 Enfermedad sistémica con riesgo de vida ASA5 Paciente moribundo con < 24 horas de vida ASAE Cirugía de Emergencia
Evaluación prequirúrgica en el paciente sano Importante establecer la presencia de enfermedades no diagnosticadas ó de factores que puedan aumentar el riesgo basal de complicaciones perioperatorias.
Evaluación prequirúrgica HISTORIA CLINICA ADECUADA Interrogatorio + examen físico EXAMENES COMPLEMENTARIOS Interacción con anestesiólogo y cirujano. Eventuales interconsultas con otros especialistas (cardiólogo, infectólogo, neumonólogo, hematólogo).
Interrogatorio Factores de riesgo cardiovascular. Historia ó síntomas cardiológicos. Historia ó síntomas respiratorios. Medicación /Tóxicos en los últimos meses. Alergias. Sangrados. Problemas con anestesias previas. Fecha de última menstruación.
Capacidad Funcional Importante evaluar tolerancia al ejercicio. 1 METS: demanda metabólica en reposo. Excelente: 7-10 mets Levanta 40 kg, palear, deportes, bailar. Buena: 5-7 mets Acto sexual, correr distancia corta, trabajo hogareño pesado. Regular: 2-5 mets Trabajo hogareño liviano, bañarse, golf. Mala: < 2 mets No puede realizar lo anterior. Se debe garantizar que la capacidad funcional del paciente sea mayor que la carga impuesta por el procedimiento quirúrgico: CIRUGÍA: > 4 METS o un nivel equivalente metabólico (caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras)
Examen Físico PA, pulsos periféricos, ritmo, soplos, edemas, respiratorio. Peso y Talla. Maniobras indicadas por la enfermedad que motiva la cirugía.
EVALUACION PREOPERATORIA INTERROGATORIO + EXAMEN FISICO PACIENTE SANO ENFERMO
Evaluación preoperatoria La combinación del interrogatorio y el examen físico son el mejor instrumento para evaluar óptimamente a los pacientes y seleccionar métodos complementarios.
Exámenes Complementarios Controversia sobre su beneficio en pacientes sanos. Pueden retrasar cirugías innecesariamente por falsos positivos ó hallazgos anormales que requieran otros exámenes. La mayoría no modifican el manejo ni la morbimortalidad perioperatoria.
Exámenes Complementarios Hábito. Aspectos médico-legales. - Pueden disminuir el riesgo ó crear un riesgo adicional. - Laboratorios selectivos, en vez de rutina reducen el riesgo médico-legal. Políticas institucionales que avalen tests selectivos.
Exámenes Complementarios La recomendación actual es que los estudios diagnósticos se soliciten considerando las características particulares del paciente y del procedimiento quirúrgico, evitando su solicitud en forma rutinaria.
Exámenes Complementarios Factores de riesgo. Hallazgo positivo en el examen físico. Necesidad de valores basales en operaciones mayores. (la magnitud de la agresión puede ocasionar cambios insólitos al estado basal u original)
Hemograma Estrategia transfusional restrictiva. Edad: > 60 años, Mujeres < 40 años. Comorbilidad (Coronariopatía, Insuficiencia Renal Crónica) Cirugía mayor. Gran pérdida hemática prevista. Recuento de blancos en pacientes con tratamiento oncológico o inmunosupresor. Hemoglobina > 10 mg/dl Hematocrito > 30% Actualmente se considera menor. Estrategia transfusional restrictiva. Evaluar autotransfusión.
Glucemia Edad. Alto riesgo para Diabetes Cirugía mayor. (Obesidad, antecedentes familiares) Cirugía mayor.
Trastornos de Coagulación La probabilidad de sangrado en adultos sin manifestaciones de sangrado en sus tareas habituales es muy baja. En la mayoría el sangrado perioperatorio se relaciona al procedimiento y no a problemas de coagulación.
Cuestionarios Sangrado al morderse lengua o labios? Moretones sin causa? Extracciones dentarias? Sangrado? Operaciones previas ó biopsias? Partos Medicamentos (AAS, AINEs)
Coagulograma A pesar de la tradición no se ha podido demostrar que las pruebas detecten problemas de hemostasia mejor que el interrogatorio clínico. - Orientado por historia de sangrado o examen físico anormal. Indicaciones: Paciente anticoagulado. Enfermedad hepática activa. Cirugía de alto riesgo.
Función renal Creatinina: > 50 años. Uso de fármacos nefrotóxicos. Comorbilidad. Cirugía mayor. Electrolitos: Antecedentes de enfermedad renal, adrenal, HTA. Consumo de medicación que los altere.
Función hepática Orientado por historia de enfermedad hepática o exámen físico. No recomendado de rutina.
Urocultivo Cirugía urológica. Cirugía limpia con colocación de prótesis (discutido).
Otros tests de laboratorio Test de embarazo: en mujeres fértiles ó fecha de última menstruación. Albúmina: enfermedades crónicas, cirugía mayor. Serología HIV ( discutido) - El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca protección al equipo quirúrgico. - Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el paciente. - La firma de consentimiento informado es un requisito legal.
EVALUACION CARDIOVASCULAR PREQUIRURGICA
Evaluación Cardiovascular El riesgo de complicaciones graves cardiovasculares en cirugía no cardiaca es baja, pero son una de las principales causas de morbimortalidad en el perioperatorio, por ello es importante identificar a los pacientes de alto riesgo cardiológico antes de la intervención.
Interrogatorio FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR HISTORIA O SINTOMAS HTA Diabetes Tabaquismo Dislipidemia Edad: H > 55a M >65a Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura H<55 M<65 Obesidad, sedentarismo, factores psicosociales HISTORIA O SINTOMAS CARDIOLOGICOS: Infarto de Miocardio Angina de Pecho Insuficiencia Cardiaca Clase Funcional Fármacos cardiotóxicos ó proarrítmicos
Capacidad Funcional o un nivel equivalente metabólico Importante evaluar tolerancia al ejercicio. CIRUGIA > 4 METS o un nivel equivalente metabólico (caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras) Buena capacidad funcional: pronóstico excelente, aún en cardiópatas.
Examen Físico Presión Arterial. Frecuencia Cardiaca. Soplos. Rales crepitantes. Pulsos periféricos. Edemas.
ELECTROCARDIOGRAMA Historia de cardiopatía o examen físico anormal. Hombres > 45 y mujeres > 55 años. Cirugía de alto riesgo. Comorbilidad (HTA). Drogas cardiotóxicas.
Consenso Sociedad Argentina de Cardiología Electrocardiograma: Paciente de riesgo intermedio/ alto. Cirugía de riesgo intermedio/ alto. Paciente de bajo riesgo y cirugía de bajo riesgo sin Electrocardiograma en los últimos 6 meses.
Recomendaciones para consulta cardiológica preoperatoria Historia de cardiopatía conocida Síntomas ó signos sugestivos de cardiopatía Múltiples factores de riesgo cardiovasculares Enfermedad vascular periférica ó cerebral Tests cardiológicos anormales
ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIACO Depende fundamentalmente de dos elementos: El tipo de cardiopatía y clase funcional del paciente. La agresividad intrínseca del procedimiento.
Estratificación del riesgo cardíaco Sobre lo que respecta al riesgo clínico: los pacientes se clasifican en riesgo BAJO, MEDIANO Y ALTO.
Predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (ACC/AHA) MAYORES INTERMEDIOS MENORES Síndrome coronario inestable Insuficiencia Cardiaca descompensada Arritmias significativas Enfermedad valvular severa Angina estable IAM previo Insuficiencia Cardiaca compensada Diabetes Insuficiencia Renal Edad avanzada HTA ECG anormal (HVI,BRI, ritmo no sinusal) Historia de ACV Capacidad funcional baja
Estratificación del riesgo cardíaco Con respecto al tipo de cirugía, (duración, complejidad y agresividad del procedimiento influyen en el riesgo), se clasifican en: BAJO, INTERMEDIO Y ALTO.
Riesgo de eventos cardíacos en función de la cirugía programada (ACC/AHA) ALTO (>5%) INTERMEDIO(< 5%) BAJO (<1%) Cirugía de emergencia Cirugía aórtica y otros procedimientos vasculares Cirugías prolongadas con gran pérdida sanguínea Endarterectomía carotídea Cirugía de cabeza y cuello Cirugías intratorácicas e intraabdominales Cirugía ortopédica Cirugía de próstata Procedimientos endoscópicos Cirugías cutáneas Cirugía oftalmológica Cirugía de mama Cirugías ambulatorias
EVALUACION CARDIOVASCULAR Interrogatorio + Examen físico Tipo de cirugía Predictores clínicos Capacidad funcional Electrocardiograma RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE
Estrategias Valorar urgencia del procedimiento quirúrgico
Estrategias Valorar estabilidad del paciente
Estrategias Determinar riesgo del procedimiento quirúrgico
Estrategias Considerar Capacidad funcional del paciente
Estrategias Considerar Riesgo del procedimiento en pacientes con capacidad funcional baja
Estrategias Determinar Isquemia- Pruebas de stress no invasivas
Hipertensión arterial Prevalencia en Argentina: 34% > 65 Años / Diabetes: 50- 60% Es la patología preoperatoria más frecuente y una importante causa de suspensión de cirugías.
HTA y Cirugía Lo ideal es normalizar las cifras tensionales previamente a cirugía electiva, aunque los estudios no son concluyentes. Posponer cirugía: TA > 180/110 mmHg, o sospecha de HTA Secundaria.
HTA - Recomendaciones Continuar esquema antihipertensivo habitual hasta el día de la cirugía, con algunas consideraciones. Especialmente evitar suspensión de drogas que puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa metildopa.
HTA - Recomendaciones Suspender diuréticos 24 horas previas ó monitoreo hidroelectrolítico. Suspender IECA/ ARA II el día de la cirugía si PA preoperatoria es muy baja (controversia).
Beta bloqueantes Disminuyen isquemia miocárdica intraoperatoria. Demostraron disminución de morbimortalidad perioperatoria por reducción de eventos cardiovasculares en los períodos intra y posoperatorio de cirugía no cardíaca en pacientes con enfermedad coronaria conocida ó probable. Se recomienda su administración en hipertensos con cardiopatía isquémica concomitante ó alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.
EVALUACION RESPIRATORIA PREQUIRURGICA
Complicaciones pulmonares postoperatorias Aumentan morbimortalidad postquirúrgica. Raras en pacientes sanos. La frecuencia se eleva en aquellos que presentan factores de riesgo o son sometidos a procedimientos de alto riesgo. Importante identificar pacientes de riesgo para implementar medidas que las prevengan y/o disminuyan.
Complicaciones pulmonares postoperatorias Infección. Atelectasia. Broncoespasmo. Embolia. Insuficiencia Respiratoria (injuria). Exacerbación de enfermedad pulmonar previa.
PACIENTES DE ALTO RIESGO Enfermedad pulmonar crónica. Tabaquismo. ASA > 2. Mal estado nutricional. Edad > 60 años. Cirugía de emergencia.
Tipo de Procedimiento SITIO QUIRURGICO: abdominal superior, torácica, cardiaca (incidencia de complicaciones inversamente proporcional a la distancia al diafragma). DURACION CIRUGIA > 3 HORAS. Elegir cirugía laparoscópica (si es posible) Tipo de anestesia: Elegir anestesia regional (si es posible)
Radiografía de Tórax (Recomendación de expertos) Enfermedad cardiopulmonar. > 50 años. Cirugía de alto riesgo. Tabaquista. Enfermedad oncológica (metástasis).
Capacidad Funcional “ Ni la espirometría ni la determinación de gases en sangre es mejor que la evaluación clínica para determinar riesgo de complicaciones pulmonares ” Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras: mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.
ESPIROMETRIA Cirugía: VEF > 2 L ó > 60% del predicho. Según criterio clínico: En algunos pacientes > 60 años. Obesidad. Tabaquismo. Cirugía cardiaca, torácica, abdomen superior. Enfermedad pulmonar cónica. Identificar pacientes que se beneficiarían intensificando el tratamiento preoperatorio. - Ningún test de función pulmonar contraindica una cirugía. Cirugía: VEF > 2 L ó > 60% del predicho.
Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria Cesación de tabaco 6-8 semanas antes de la cirugía. - 48 horas: desaparece efecto estimulante de la nicotina en el sistema cardiovascular - 2 semanas: disminuye volumen de esputo - 4 - 6 semanas: mejoran síntomas y función pulmonar.
Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria Broncodilatadores por inhalación. Uso de Corticoides es beneficioso (Asma, EPOC) en el perioperatorio para optimizar la función pulmonar.
Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria Kinesioterapia: todo paciente con riesgo de complicaciones respiratorias debe ser entrenado con Técnicas de Expansión Pulmonar: ejercicios de respiración profunda, espirometría por incentivo ó ambas técnicas desde el prequirúrgico. Remisión a un programa de rehabilitación pulmonar. Antibioticoterapia para control de infecciones cuando sea apropiado.
Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria Tratamiento del dolor. Deambulación temprana. Consulta neumonológica: se recomienda en pacientes con enfermedad pulmonar moderada o severa, o en aquellos en quienes se considera una neumonectomía.
PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Profilaxis del Tromboembolismo Venoso Bases racionales Alta prevalencia de tromboembolismo venoso. El riesgo es hoy mayor que en el pasado por: - Pacientes de edades más avanzadas - Mayor prevalencia de neoplasias - Estadías más prolongadas en unidades de cuidados intensivos Consecuencias adversas de no prevenirlo. Eficacia de la tromboprofilaxis.
Alta prevalencia de tromboembolismo venoso Grupo de pacientes % TVP Medicina interna 10 – 20 Cirugía General 15 – 40 Cirugías urológica y ginecológica mayores Neurocirugía Artroplastia de cadera y rodilla 40 – 60 Trauma mayor 40 – 80 Lesión de médula espinal 60 – 80 Pacientes en cuidados críticos 10 – 80
Consecuencias adversas de no prevenirlo Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Costo de investigar a pacientes sintomáticos. Síndrome post-trombótico.
Eficacia de la tromboprofilaxis Altamente efectiva en la prevención del TEV, asintomático como sintomático. Bajo riesgo de sangrado significativo. La relación costo – efectividad ha sido ampliamente demostrada.
Grado de Riesgo Tipo de cirugía. Factores de riesgo para TVP /TEP. Edad. Tipo de cirugía. Factores de riesgo para TVP /TEP.
Factores de Riesgo Tromboembólico Edad Neoplasias Inmovilización Cirugía Trauma Episodio previo tromboembólico Sepsis Embarazo Anticonceptivos orales - TRH Enfermedad Cardíaca Sindrome nefrótico Hipercoagulabilidad (fosfolipídico) Várices
BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO Nivel de riesgo TVP (%) TEP (%) Distal ESTRATIFICACION DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN CIRUGIA Nivel de riesgo TVP (%) TEP (%) Distal Proximal Clínico Fatal BAJO Cirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo adicionales 2 0.4 0.2 <0,01 MODERADO Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo adicionales Cirugía en pacientes de 40-60 años sin factores de riesgo adicionales 10 – 20 2 – 4 1 – 2 0,1 – 0,4 ALTO Cirugía en pacientes > 60 años sin factores de riesgo adicionales Cirugía mayor en pacientes de 40-60 años con factores de riesgo adicionales 20 – 40 4 – 8 0,4 – 1,0 MUY ALTO Cirugía y múltiples factores de riesgo 40 – 80 4 – 10 0,2 – 5
Métodos de profilaxis Profilaxis mecánica Profilaxis Farmacológica Medias elásticas de compresión graduada Compresión neumática intermitente Opción en pacientes con alto riesgo hemorrágico Profilaxis Farmacológica Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular - Otros:fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban
Medidas profilácticas PROFILAXIS SEGUN GRADO DE RIESGO Nivel de riesgo Medidas profilácticas BAJO No profilaxis específica Movilización precoz MODERADO Heparina no fraccionada (HNF) Heparina bajo peso molecular (HBPM) ALTO HBPM HNF o HBPM + profilaxis mecánica Geerts et al; Chest 2004
Profilaxis de TVE en cirugía Cirugía menor sin factores de riesgo adicionales: movilización temprana Cirugía mayor: profilaxis farmacológica Alto riesgo de sangrado: profilaxis mecánica Cirugía mayor con múltiples factores de riesgo: profilaxis combinada Cirugía Laparoscópica: baja incidencia de enfermedad tromboembólica. No profilaxis rutinaria, excepto en pacientes con factores de riesgo adicionales
Inicio prequirúrgico de la profilaxis farmacológica Justificado fisiopatológicamente No está universalmente aceptado. Dosis prequirúrgica Heparina no fraccionada: 2-4 horas antes. Heparina de Bajo Peso Molecular: 12-24 horas antes.
Reinicio postquirúrgico de la profilaxis farmacológica Depende de: Tipo de cirugía. Débito por los drenajes. Riesgo tromboembólico. Reinicio posoperatorio de heparina: 12 - 24 horas Alto riesgo de sangrado posquirúrgico:48 horas
Reinicio postquirúrgico de la profilaxis farmacológica Profilaxis extendida 10 días- 1 mes: alto riesgo. Cirugía mayor en pacientes seleccionados de alto riesgo: Abdomino-pelviana por cáncer: 4 semanas. Ortopédica mayor: 35 días.
Pacientes anticoagulados El riesgo de sangrado plantea suspensión temporaria en la mayoría de las intervenciones. Se considera que RIN < 1,5 riesgo hemorrágico aceptable. Evaluar riesgo del paciente individual.
Pacientes anticoagulados Suspensión de anticoagulación oral 5 días previos al procedimiento y reemplazo con Heparina de Bajo Peso Molecular (última dosis 24 horas previas a cirugía). Reinstaurar anticoagulación con heparina, simultáneamente con dicumarínicos; 12 a 24 horas postquirúrgico hasta alcanzar RIN terapéutico.
Pacientes anticoagulados Urgencia En pacientes anticoagulados que sufren una complicación hemorrágica ó que deben ser sometidos a cirugía de urgencia: Reversión rápida: Concentrado protrombínico. Vitamina K oral 1-2,5 mg ó EV 0.5-1 mg Plasma fresco.
PROFILAXIS DE INFECCIONES
Profilaxis de Infecciones Medidas para reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico. Preoperatorias Intraoperatorias Postoperatorias
Infección del sitio quirúrgico Aquella que se produce dentro de 1 mes de la cirugía. En presencia de implante dentro de 1 año de la cirugía.
Infección del sitio quirúrgico Causa más importante de infección nosocomial en el paciente quirúrgico. 2-3º causa de infección intrahospitalaria. Factores que inciden en infección del sitio quirúrgico: Contaminación exógena y endógena. Factores generales del Huésped. Técnica quirúrgica/ Duración de la cirugía.
Profilaxis de infecciones Cuidados prequirúrgicos Internación prequirúgica breve. Corrección de enfermedades concomitantes y factores de riesgo (Obesidad, Diabetes, desnutrición). Tratamiento de infecciones preexistentes en sitios alejados. Baño prequirúrgico. Rasurado.
Profilaxis antibiótica Dosis antibiótica prequirúrgica Disminuye tasa de infecciones > 50%. No evita otras infecciones nosocomiales. No sustituye otras medidas de control de infecciones. Momento óptimo: 30-60’ previo a incisión. Dosis intraoperatoria: - Cirugía prolongada (> 3 horas) - Hemorragia severa (> 50% volemia)
Profilaxis antibiótica Elección del antibiótico profiláctico: contra gérmenes que causan infección en cada localización. Importante conocer incidencia de gérmenes resistentes en cada institución. No debería prolongarse más de 24 horas: Favorece la aparición de gérmenes resistentes. Dificulta el diagnóstico microbiológico en pacientes que presentan infección.
Profilaxis antibiótica Cirugía de cabeza y cuello, torácica, vascular, hígado y vía biliar, páncreas, ginecológica, mamaria, obstétrica, plástica: Cefalosporina 1° Cirugía que involucra vísceras del tubo digestivo, colorrectal: Metronidazol + gentamicina
Profilaxis de Endocarditis Infecciosa A quienes? Alto riesgo - Válvula protésica. - Endocarditis infecciosa previa. - Cardiopatía congénita reparada ó no. - Valvulopatía en corazón trasplantado. En cuáles procedimientos? Dentales: manipulación de mucosa ó región periapical. Respiratorios: con incisión o biopsia de mucosa respiratoria. Procedimientos en pacientes con infección gastrointestinal ó genitourinaria. Procedimientos en piel infectada ó tejido musculoesquelético. Cirugía cardiovascular. Qué antibióticos? Procedimientos dentales y respiratorios: amoxicilina 2 gramos 30-60 minutos previos Alternativa: cefalexina (2 gr), azitromicina ó claritromicina (500 mg), clindamicina (600 mg), ceftriaxona (1 gr EV) Genitourinario ó gastrointestinal: amoxicilina – vancomicina Piel y musculoesquelético: beta lactámico- clindamicina- vancomicina Cirugía cardiovascular: Vancomicina.
Inmunoprofilaxis antitetánica Esquema 1º completo + 1 dosis en los últimos 10 años: no revacunar. Esquema 1º completo sin dosis en los últimos 10 años: 1 dosis de vacuna Sin esquema 1º completo: completar esquema 1º. Nunca recibió vacuna: 1 dosis de vacuna y 1 dosis de suero antitetánico, 2ª dosis de vacuna al mes y 3ª al año. INDICACION DE SUERO: herida traumática mayor o protetanigénica o cirugía de urgencia con antecedentes de vacunación desconocido o menor de 3 dosis. Normas Nacionales de Vacunación - Ministerio de Salud Pública 2008
Tratamiento del dolor Favorece la movilización precoz. Disminuye la morbilidad postoperatoria. Disminuye la estadía hospitalaria. El control del dolor postoperatorio es un indicador de calidad de atención.
Tratamiento del dolor Dolor agudo / Crónico. La dosis correcta es la que alivia el dolor. Se individualiza, titulando en cada caso. Identificar dosis e intervalo apropiados.
Optimización Evaluación del paciente y registro frecuente. Elección de la técnica analgésica correcta. Tipo y magnitud de la intervención quirúrgica.
Manejo del dolor perioperatorio con técnica multimodal La analgesia se obtiene mediante diferentes regimenes analgésicos, administrados en diferentes niveles anatómicos (periférico, espinal) que actúan por distintos mecanismos de acción, que permite menores dosis de fármacos y menores efectos adversos. Oral Endovenosa Epidural en infusión continua Analgesia controlada por el paciente Técnicas regionales: Bloqueo neurológico periférico Infiltración local de la herida quirúrgica
Analgésicos NO OPIOIDES OPIOIDES A.I.N.Es Débiles Paracetamol Fuertes 96
Adyuvantes En casos especiales: Esteroides. Antidepresivos. Anticonvulsivantes. Gabapentin/ Pregabalina. Otros: técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual, agentes físicos (calor, frío, masajes), acupuntura.
Profilaxis de Hemorragia Digestiva Alta Cirugía Mayor. Antecedentes de Hemorragia digestiva alta ó enfermedad ulceropéptica. Sucralfato Ranitidina Inhibidores de Bomba de Protones
EVALUACION NUTRICIONAL Pacientes con mayor riesgo de desnutrición Edad avanzada Enfermedades crónicas Cáncer Diabetes Enfermedades gastrointestinales Compromiso inmune Trastornos psiquiátricos
Evaluación del estado nutricional Impresión clínica (Valoración Global Subjetiva) Cambios de peso, dieta, capacidad funcional, pérdida de grasa subcutánea ó de masa muscular. Antropometría. Datos de laboratorio.
Cirugía Bariátrica Indicaciones: IMC > 40 Kg/m2 ó > 35 con comorbilidades. Equipo multidisciplinario. Evaluación: psicológica, nutricional, clínica y cardiológica.
Cirugía Bariátrica S. Apnea obstructiva del sueño: test funcional respiratorio. Historia de enfermedad ulcero-péptica: solicitar Endoscopia digestiva. Enfermedad grasa del hígado- cirrosis hepática: tests función hepática. Ecografía Función renal en diabéticos, hipertensos. Evaluación de columna cervical(anestesia)
Condiciones generales Valoración del Soporte Social Continencia socio- familiar. Cuidados después de la cirugía. Valoración del Estado mental Deterioro de funciones cognitivas. Psicoprofilaxis Quirúrgica En pacientes seleccionados.
Situaciones Especiales
EMBARAZO Ideal posponer cirugía. Riesgo materno/ fetal Momento óptimo: 2° Trimestre 1° trimestre riesgo teratogénico. 3° trimestre riesgo de pretérmino. Adaptar anestesia.
Diabetes y Cirugía Afecta a aproximadamente el 7-9 % de la población adulta occidentalizada. Se estima que un paciente diabético tiene 50% de posibilidades de requerir una cirugía a lo largo de su vida.
Diabetes y Cirugía Peores resultados por: Complicaciones preexistentes (nefropatía,etc) Mayor morbimortalidad por enfermedad cardiovascular. Mayor susceptibilidad de infecciones.
Diabetes y Cirugía ADA Objetivos del control glucémico MANEJO Paciente crítico 140-180 mg/dl Paciente no crítico <140 mg/dl pre-prandial <180 mg/dl al azar Preprandial Postprandial < 140 mg/dl < 180 mg/dl MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Manejo multidisciplinario
Estrategias de tratamiento PACIENTES NO INSULINOREQUIRIENTES Se recomienda suspensión de hipoglucemiantes orales la mañana de la cirugía. Metformina 24 horas previas. Corrección con insulina corriente o análogos de acción ultrarápida.
Estrategias de tratamiento El metabolismo basal requiere aproximadamente la MITAD de la dosis individual de insulina habitual. Iniciar infusión con soluciones con Dextrosa para evitar hipoglucemias. Utilizar correcciones con Insulina Corriente ó con análogos de acción ultrarápida ante valores mayores a 150 mg/dl. Reevaluar diariamente la dosis de insulina basal. PACIENTES INSULINOREQUIRIENTES
Pacientes con corticoterapia Cirugía: supresión ejeInsuficiencia suprarrenal. Cirugía menor: dosis matutina habitual. Stress quirúrgico moderado: dosis habitual. Hidrocortisona 50 mg EV en la inducción, luego 25 mg c/ 8 horas por 24 horas. Stress quirúrgico mayor: dosis habitual. Hidrocortisona 100 mg EV en la inducción, luego 50 mg c/ 8 horas por 24 horas.
HIV y Cirugía Evaluación: Tratamiento antiretroviral Estado nutricional. Trastornos de coagulación: plaquetopenia autoinmune, hepatopatías crónicas: hepatitis B y C. Riesgo cardiovascular. CD4 en los últimos 3 meses. Tratamiento antiretroviral Interrupción: Algunas combinaciones de drogas se discontinúan todas juntas, otras en forma escalonada. Interacciones medicamentosas. Consulta con infectólogo.
Pacientes oncológicos Quimioterapia: algunas drogas afectan directamente al corazón y al sistema cardiovascular. Antraciclinas: miocardiopatía dosis dependiente. La administración conjunta de 5-FU y cisplatino aumenta la incidencia de eventos isquémicos.
Pacientes oncológicos Radioterapia del tórax o mediastino puede dañar al corazón y estructuras vasculares: Derrame pericárdico, taponamiento y pericarditis constrictiva. Miocardiopatía. Enfermedad coronaria prematura. Arritmias: trastornos de conducción. Valvulopatías: mitral o aórtica
Pacientes oncológicos Radioterapia y quimioterapia (especialmente simultáneas) pueden producir toxicidad pulmonar. Neumonitis intersticial o fibrosis pulmonar. Bleomicina:10% pacientes. Otros: ciclofosfamida, metotrexato, nitrosoureas.
Pacientes oncológicos - Otras consideraciones - Desnutrición por varias causas. El periodo perioperatorio sería una de las indicaciones de soporte nutricional. Hipercalcemia: cáncer de mama y pulmón, mieloma múltiple, metástasis óseas. Dosaje y corrección de calcio. Radiación de cuello: dosaje de TSH.
Pacientes oncológicos -otras consideraciones- Anemia: según etiología: hierro, vitamina B y ácido fólico. Autotransfusión. Quimioterapia: neutropenia, trombocitopenia. Si se planea esplenectomía: vacunación previa para neumococo, meningococo y Haemophilus influenza.
QUE DROGAS HAY QUE SUSPENDER ANTES DE UNA CIRUGIA?
Suspensión de drogas Aspirina: evaluar riesgo de hemorragia perioperatoria versus complicaciones cardiovasculares. Suspender 7-10 días previos (Poise 2) Mantener en todo el periodo perioperatorio en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Suspensión de drogas Ticlopidina: suspender 7-10 días previos. Clopidogrel: suspender 5 días previos. Prasugrel: suspender 7 días previos. Dipiridamol: Riesgo / Beneficio. Suspender 2 días previos. AINEs / COX 2: discontinuar 3 días antes si hay riesgo de sangrado excesivo ó IRA.
Suspensión de drogas Hipolipemiantes: suspender por miopatía y rabdomiolisis 1 día previo (Fibratos). Estatinas: continuar en alto riesgo cardiovascular. Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRS): discontinuar 3 semanas previas en cirugías con alto riesgo de sangrado.
Suspensión de drogas Diuréticos: 24- 48 horas previas, ó monitoreo de electrolitos. Anticonceptivos orales / TRH: continuar hasta el día de la cirugía. Alto riesgo de TVP/TEP suspender 4-6 semanas previas.
Suspensión de drogas Ciclosporina – Azatioprima – Sulfazalacina: suspender 1 semana antes. Leflunomida: suspender 2 semanas previas. Modificadores de la respuesta biológica (eternacept, infliximab, rituximab): suspender 2 vidas medias previas a cirugía.
Suspensión de drogas Hierbas medicinales vinculadas con riesgo de sangrado: (especialmente cuando se asocian con medicamentos que inhiben la agregación plaquetaria): Ajo: suspender 7 días previos a la cirugía. Ginkgo: 36 horas antes. Ginseng: 7 días antes.
Evaluación prequirúrgica Todas las guías y recomendaciones no sustituyen el juicio clínico ante el paciente individual.
Evaluación prequirúrgica Además de influir positivamente en la morbimortalidad operatoria, es una importante oportunidad para trabajar sobre prácticas preventivas, e iniciar o continuar aspectos educativos y asistenciales.
Muchas gracias!