MICOSIS SISTÉMICAS ENDÉMICAS Diego Martín Cecchini Cátedra de Infectología

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Micosis sistémica granulomatosa y supurativa Agente etiológico: Paracoccidioides brasiliensis Distribución geográfica: América Latina, desde el sur de México hasta el norte de la República Argentina y el Uruguay (paralelo 34º de latitud sur) Las regiones que constituyen su hábitat poseen abundantes cursos de agua dulce y suelos ricos en sustancias orgánicas, de pH ácido y flora autóctona exuberante Casos clínicos: en trabajadores rurales de 35-65 años, predominio sexo masculino (estrógenos: protectores) No se ha documentado infección hombre a hombre Es una micosis excepcional en otras en otras especies animales (armadillo, macaco)

Paracoccidioides brasiliensis

PATOGENIA Ingreso por vía inhalatoria (forma infectante: conidia) Diseminación por vía hemática Coloniza estructuras en las que abunda el tejido linfático Tercera semana: inmunidad mediada por células: formación de granulomas epitelioides y viraje de la prueba cutánea Cura clínica; pueden quedar focos latentes

FORMAS CLÍNICAS Infección Asintomática Residentes de áreas endémicas (6-50%) Prueba cutánea positiva Infección Pulmonar Aguda Su existencia es puerta en duda por algunos autores Síntomas semejantes a los de una NAC, o un complejo primario similar a la primoinfección tuberculosa Evoluciona a la remisión espontánea

FORMAS CLÍNICAS Forma Subaguda (tipo juvenil) Menores de 30 años, ambos sexos 3% de los casos sintomáticos en áreas endémicas Manifestaciones clínicas: Deterioro del estado general, fiebre, pérdida de peso Anemia, leucocitosis con eosinofilia Adenomegalias superficiales múltiples de gran tamaño de consistencia firme, que pueden reblandecerse , supurar y fistulizar Compromiso de ganglios profundos (abdominales y retroperitoneales), con bloqueo de linfáticos abdominales  malabsorción, ascitis quilosa. Hepatomegalia, esplenomegalia, abscesos subcutáneos fríos, osteomielitis Lesiones mucosas (excepcionales) y cutáneas (pápulas, pústulas) Meningoencefalitis a LCR claro Raro el compromiso pulmonar

Forma Subaguda (tipo juvenil) Reacciones serológicas muestran un título elevado de anticuerpos Pruebas cutáneas negativas Los hemocultivos son positivos con frecuencia Puede aislarse el hongo en el pus de los ganglios, las lesiones cutáneas y en el sedimento urinario Foto: Diego Cecchini

FORMAS CLÍNICAS Forma Crónica (de tipo adulto) Sexo masculino, mayores a 35 años 90% trabajadores rurales Enolistas crónicos, bajo nivel socioeconómico, desnutrición Manifestaciones clínicas: Forma unifocal Lesiones bucales (estomatitis moriforme, labio trombiforme) Lesiones laríngeas Compromiso pulmonar (neumopatía crónica, hemoptisis, infiltrados radiológicos intersticiales o reticulonodulillares) Lesiones cutáneas (nódulos rojo-violáceos que tienden a la ulceración)

Forma Crónica (tipo adulto) Manifestaciones clínicas II: Forma multifocal Compromiso simultáneo de: pulmones, mucosas aerodigestivas superiores, piel y ganglios linfáticos Enfermedad de Addison Otras manifestaciones (meningoencefalitis crónica, granulomas abscedados de cerebro, osteoartritis, lesiones tracto genitourinario) Hemocultivos generalmente negativos Reacciones serológicas muestran un título de anticuerpos proporcional a la gravedad del caso Prueba cutánea: suele ser positiva en los casos unifocales con buen estado general y negativa en los pacientes con múltiples lesiones

Forma Crónica (tipo adulto) Foto: Tomás Orduna

Forma Crónica (tipo adulto) Foto: Tomás Orduna

Forma Crónica (tipo adulto) Foto: Diego Cecchini

Forma Crónica (tipo adulto) Foto: Diego Cecchini

DIAGNÓSTICO Examen microscópico directo y cultivo de muestras clínicas (esputo, pus de adenopatías, biopsias de lesiones cutáneo-mucosas, etc…) Histopatología Serología: Valor diagnóstico (presencia de anticuerpos específicos en el 90% de los pacientes con enfermedad activa). Técnicas: CIE, fijación de complemento, inmunodifusión La positividad indica infección activa o reciente Los títulos de anticuerpos son proporcionales a la gravedad de la enfermedad y descienden cuando hay evolución favorable con el tratamiento Prueba cutánea con paracoccidiodina: Positiva en infección actual o pasada Negativa en cuadros progresivos graves

TRATAMIENTO Itraconazol: 100 mg día (6 meses- 1 año) Ketoconazol: 400 mg/día durante los primeros 3 meses, luego 200 mg diarios hasta completar el año de tratamiento Cotrimoxazol: 1 comprimido de concentración fuerte (800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetroprima) cada 12 hs durante 2 años Anfotericina B: en formas graves, dosis de 0,7 a 0,8 mg/kg/día hasta acumular 1500 mg

HISTOPLASMOSIS INTRODUCCIÓN Infección micótica de distribución geográfica universal común en el hombre y varias especies de animales (perros, roedores, murciélagos) Agente etiológico: Histoplasma capsulatum var capsulatum El hábitat del hongo es la tierra, especialmente en regiones de clima subtropical o templado y húmedo Los sitios abonados con excremento de aves de corral, pájaros o murciélagos son puntos de gran desarrollo de H. capsulatum En Argentina: distribución amplia, abarca áreas rurales y urbanas

HISTOPLASMOSIS CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 1995

PATOGENIA Ingreso por vía inhalatoria (forma infectante: microconidia) En los alvéolos pulmonares son captadas por los macrófagos Propagación linfática y diseminación hemática precoz dentro de los 10 días del contacto infectante Parasita órganos ricos en sistema monociticohistiocitario Tercera semana: inmunidad mediada por células: formación de granulomas epitelioides  autolimitación de la infección

FORMAS CLÍNICAS Infección asintomática Forma más frecuente Prueba cutánea positiva En Argentina: 20-40% de la población tiene intradermorreacción positiva Un tercio de los infectados puede presentar focos de calcificación en los pulmones, los ganglios linfáticos y el bazo

FORMAS CLÍNICAS Primoinfección pulmonar aguda Cuadro seudogripal o similar a NAC Los primeros síntomas aparecen una o dos semanas luego de la infección (fiebre, escalofríos, tos, dolor torácico) Algunos enfermos presentan eritema nudoso o multiforme y artralgias Rx de torax: infiltrados difusos o nodulares, adenopatías hiliares y mediastínicas Remisión del cuadro entre las 3 y 6 semanas de evolución Meses después pueden aparecer nódulos fibróticos que calcifican (pulmones, ganglios, bazo)

FORMAS CLÍNICAS Histoplasmosis pulmonar crónica excavada Sexo masculino, > 50 años, fumadores Cuadro similar a la TBC pulmonar avanzada Rx de torax: infiltrado heterogéneos en ambos vértices pulmonares, cavidades y fibrosis

Histoplasmosis diseminada aguda o subaguda Se observa en la primera infancia y en pacientes con alteraciones inmunitarias graves (HIV, linfomas, etc…) Manifestaciones clínicas: fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, anemia, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares micronodulillares, lesiones cutáneas múltiples (tipo acneiforme, papuloulceradas, papulovesiculosas), lesiones mucosa oral y meningoencefalitis a LCR claro (poco frecuente) Conduce a la muerte por diseminación en pocos meses si no es tratada

Histoplasmosis diseminada aguda o subaguda Foto: Diego Cecchini

Histoplasmosis diseminada aguda o subaguda Foto: Diego Cecchini

Histoplasmosis diseminada aguda o subaguda Foto: Diego Cecchini

Histoplasmosis diseminada aguda o subaguda Foto: Diego Cecchini

Histoplasmosis diseminada aguda o subaguda Foto: Diego Cecchini

Histoplasmosis diseminada crónica Sexo masculino, alcohólicos, fumadores, enfermos en tratamiento con corticoides, DBT tipo II o tumores sólidos Manifestaciones clínicas: úlceras de bordes nítidos y fondo granulomatoso (mucosa yugal, nasal, laríngea o faríngea), cuadro constitucional solapado, hepatoesplenomegalia discreta, síndrome de Addison, meningitis crónica con LCR claro. Rx de torax: lesiones intersticiales reticulonodulillares o infiltrados parahiliares con adenopatías hiliomediastínicas Evolución: años; sin tratamiento es fatal

Histoplasmosis diseminada crónica Foto: Diego Cecchini/Tomás Orduna

DIAGNÓSTICO Examen microscópico directo y cultivo de muestras clínicas (esputo, pus de adenopatías, biopsias de lesiones cutáneo-mucosas, de médula ósea,etc…). Los hemocultivos (técnica de lisis –centrifugación) dan resultado positivo en más del 80% de las histoplasmosis asociadas a la infección por HIV Histopatología Serología: Técnicas: CIE, fijación de complemento, inmunodifusión La positividad indica infección activa o reciente Los títulos de anticuerpos son proporcionales a la gravedad de la enfermedad y descienden cuando hay evolución favorable con el tratamiento Las reacciones serológicas son negativas en el 70% de los casos asociados a HIV Prueba cutánea con histoplasmina: Positiva en infección actual o pasada Negativa en cuadros progresivos graves

TRATAMIENTO Formas pulmonar y diseminada crónica: itraconazol 100 a 200 mg/día durante 6 meses (como mínimo). Anfotericina B como alternativa (0,7 mg/kg/día hasta acumular una dosis total 35-40 mg/kg) Formas diseminadas asociadas al HIV: itraconazol 400 mg/día hasta la remisión clínica, luego continúa con 200 mg/día como profilaxis secundaria. En las formas graves: Anfotericina B

COCCIDIOIDOMICOSIS INTRODUCCIÓN Micosis común al hombre y varias especies de animales (perros, roedores) Actualmente se acepta la existencia de dos especies, C. immitis, responsable de la coccidioidomicosis del estado de California (E.E.U.U.) y de algunas regiones del norte de México y C. posadasii, que produce esta micosis en las restantes áreas endémicas Endémica en zonas áridas del continente americano En Argentina: zonas áridas de las provincias centrales y occidentales, desde Santiago del Estero y Catamarca por el norte hasta Río Negro y Neuquén por el sur. En los últimos años la mayor parte de los casos argentinos procedían de la provincia de Catamarca. Hongo saprófito de suelos arenosos o arcillosos; zonas con veranos prolongados y secos No hay transmisión hombre a hombre ni animal a hombre

COCCIDIOIDOMICOSIS CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 1995

PATOGENIA Ingreso por vía inhalatoria (forma infectante: artroconidia)  se aloja en alvéolos pulmonares Focos de neumonía aguda, propagación linfática con adenitis de ganglios hiliares y mediastinales Tercera semana: inmunidad celular  formación de granulomas; viraje de prueba cutánea

FORMAS CLÍNICAS Primoinfección pulmonar asintomática o subclínica Forma más frecuente 60% de los infectados Primoinfección sintomática Cuadros respiratorios de gravedad variable (similar a una gripe o una NAC) Rasgos distintivos: dolor torácico intenso y eosinofilia sanguínea Reacciones de hipersensibilidad (en personas de raza blanca, vinculados a los antígenos del hongo): derrame pleural seroso, eritema nudoso, eritema polimorfo, poliartropatía inflamatoria El cuadro remite espontáneamente en 3 a 6 semanas

Neumopatía persistente Perdura más de 6 semanas En personas con ATC de TBQ, enolismo o infección por HIV Rx de torax con infiltrados focales o reticulonodulillares Persistencia de fiebre, eosinofilia y aceleración de la eritrosedimentación  indican progresión lesional y tendencia a la diseminación Secuelas broncolpulmonares: bronquiectasias, cavidades quísticas, coccidioidomas y focos de calcificación pulmonar

Coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada Adultos de sexo masculino, > 40 años Patología pulmonar de base, especialmente EPOC Síntomas constitucionales, neumopatía crónica, hemoptisis (cuadro idéntico a TBC pulmonar avanzada) Rx de Tórax: infiltrados heterogéneos, biapicales y excavados

Coccidioidomicosis diseminada subaguda En pacientes con alteraciones graves de la inmunidad (HIV, quimioterapia antiblástica, receptores de transplante de órganos en tratamiento inmunosupresor) Grave compromiso del estado general: fiebre prolongada, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, imágenes pulmonares reticulonodulillares, cuadro meningoencefalítico solapado Laboratorio: leucocitosis con eosinofilia y anemia, aceleración de la eritrosedimentación Localización meníngea  de muy mal pronóstico. LCR: claro, con hiperproteinorraquia y pleocitosis linfocítica leve

Formas diseminadas crónicas Lesiones cutáneas (nódulos ulcerados, adenopatías que reblandecen y fistulizan) Lesiones óseas (osteomielitis crónica) Meningoencefalitis crónica

DIAGNÓSTICO Examen microscópico directo y cultivo de muestras clínicas (esputo, pus de adenopatías, biopsias de diversas lesiones, LCR etc…) Histopatología Serología: Técnicas: CIE, fijación de complemento, inmunodifusión La positividad indica infección activa o reciente Los títulos de anticuerpos son proporcionales a la gravedad de la enfermedad y descienden (o negativizan) cuando hay evolución favorable con el tratamiento Prueba cutánea con coccidioidina: Positiva en pacientes con infección presente o pasada Negativa en cuadros progresivos graves

TRATAMIENTO Fluconazol o itraconazol, dosis de 400 mg/día, durante un año como mínimo Anfotericina B en formas graves o con compromiso neurológico (dosis de 0,8 mg/kg/día, superar los 2 gr de dosis total por serie de tratamiento) Cirugía

COCCIDIOIDOMICOSIS Coccidioidomycosis. West J Med 1993

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