1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

2 Prof. Dr. Fioravanti Vicente

3 ANALISIS DEL RIESGO ACTUARIAL

4 Actuario - Definición El actuario es un profesional de las ciencias económicas, especializado en el desarrollo de productos y en la valuación de operaciones y entidades sujetas a riesgos relacionados con los seguros personales, seguros generales, la seguridad social, mercados de capitales y mercancías, sobre la base del establecimiento de condiciones de equilibrio actuarial integrado en procesos de planificación económico- financiera La función del actuario es analizar los aspectos presentes de una entidad sujeta a riesgos, en cuanto a su situación patrimonial y financiera, identificando los aspectos de riesgos y en función de su horizonte de planeamiento realizar proyecciones económicas y financieras sobre la base de modelos determinísticos o estocásticos, conforme con la naturaleza de los datos y las condiciones de incertidumbre respecto de las variables intervinientes.

5 Actuario – Áreas de acción Consideramos como especialidades dentro de esta profesión: Seguros sobre Riesgos Personales Seguros de Riesgos Patrimoniales o Generales Reaseguro Seguridad Social (Jubilaciones, Pensiones, Salud, Riesgos del Trabajo, Regímenes de Subsidios) Administración de Riesgos de Mercado (Gestión de Carteras de Inversión, Riesgos e Instrumentos Financieros Derivados) A nivel mundial, los actuarios se han concentrado dentro del sector asegurador y reasegurador privado en sus diferentes vertientes, incluyendo el sector de las pensiones. Un considerable grupo de actuarios han preferido diversificar su horizonte profesional, lo que les ha impulsado a incursionar en otros sectores como informática y sistemas, economía y finanzas, administración de riesgos, estadística, SALUD, demografía e investigación de operaciones.

6 Qué hace un Actuario en el Area de Salud? Desarrollar modelos que vinculan la parte cl í nica y epidemiol ó gica del proceso de la enfermedad o de procesos de prestaci ó n de servicios de salud, con sus implicaciones financieras y econ ó micas. Los modelos actuariales usados en el sector salud se estructuran mediante hipótesis de trabajo empleando datos básicos de morbilidad, mortalidad, así como información sobre duración y tipo de tratamientos, costos de insumos y medicamentos, prioridades en salud, población expuesta y obviamente, los recursos. Una gran parte de los modelos a desarrollar son estocásticos, dada la naturaleza aleatoria de las enfermedades que se analizan.

7 Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (1)  Cotización de Planes  Desarrollo de Nuevos Productos Individuales Cotizaciones de planes colectivos e individuales Monitoreo y actualización de Tablas de precios  Análisis de rentabilidad Por producto Por segmento/perfil de cartera Por cuenta corporativa  Política de aceptación de nuevos beneficiarios Participación en el establecimiento de políticas y procedimientos de aceptación

8 Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (2)  Funciones operativas  Permanente monitoreo de la cartera  Desarrollo y monitoreo Datamart/Datawarehouse  Fuente de información estadística  Reportes Área Médica sobre calidad y utilización  Perfiles médicos  Participación en la presupuestación anual del costo médico y análisis de desvíos.

9 1- Cotización de planes  Objetivos : Lograr la equidad, adecuación y competitividad de los precios en beneficio del cliente y la empresa Cuantificar la contribución económica esperada en el corto y mediano plazo. Alinear los objetivos de crecimiento de cartera con los de rentabilidad definidos para la entidad. Contribuir a la retención de los clientes

10 Variables de la Conformación del precio Distribución Etárea del Grupo Distribución Geográfica del grupo Industria o Segmento del Mercado Diseño del plan de Salud Carácter del Plan (obligatorio/Opcional) Tendencias en la Utilización Tendencias en el Costo Contratos con los Prestadores Preexistencias/antecedentes y casos especiales Marco Regulatorio Programas de contención de costos: Impacto en la utilización Impacto en el costo de los servicios Nivel general de salud de la población. Nivel cultural y económico de la población. ExplícitasImplícitas

11 Objetivo de rentabilidad Áreas geográficas Competencia Gastos no médicos asociados Cotizaciones: Desarrollo Planes Individuales : Aspectos a considerar en la determinación del precio: Base/diseño de Facturación Diseño de Beneficios Cartillas / condiciones de contratación Mercado Objetivo Mercado Objetivo Políticas de derivación Estudio de consumos esperados PRECIO

12 Objetivo de rentabilidad Gastos no médicos asociados Cotizaciones planes Colectivos Aspectos a considerar en la determinación del precio: Base/diseño de Facturación Planes de Beneficio condic. pliego Cartillas / condiciones de contratación Análisis demográfico Prestadores Preferenciales Estudio de consumos esperados PRECIO

13 2- Rentabilidad de la cartera  Objetivos : 1. Identificar la rentabilidad por cliente basada en el gasto médico real incurrido, desagregado por los distintos componentes que lo conforman. Cuentas deficitarias  Detectar en cuentas deficitarias las variables de mayor impacto y posibles desvíos.  Promover y analizar medidas para revertir déficits, conjuntamente con las áreas médica y comercial.  Modificaciones en Paquete de beneficios Red de prestadores Nivel de facturación 2. Monitorear la evolución en el tiempo de la cartera y el impacto de medidas correctivas implementadas.

14 Análisis de rentabilidad de cartera  Estudio demográfico: evolución y actual  Análisis de la utilización real histórica  Identificación de casos catastróficos  Apertura del costo médico por componente  Concentración de prestadores/costos  Análisis de facturación / efectividad de cobranza  Consideración efecto impuestos  Asignación de costo de transferencia prestadores propios  Cálculo de la contribución marginal  Comparación comportamiento con cartera similar  Análisis de desvíos

15 Análisis de rentabilidad de cartera Corrección de desvíos Base de Datos –Tasas de Utilización (admisión, días cama, ocupación, visitas, Lab, Rayos, Farmacia, otros) –Distribución etarea / sexo Fuente de información Modelo de cotización Nuevas Iniciativas Impacto Económico Recopilación de información * Planes de Beneficios * Facturación anual * Contribución esperada

16 Cómo presupuestar el costo médico  Elementos para el control de gestión – análisis dinámico : Monitoreo mensual por rubro de las principales componentes del Costo Médico Análisis de desvíos Medición de impacto las acciones de mejora Costo pmpm por beneficiario y por población expuesta Control de utilización

17 Resumiendo… El Actuario analiza los eventos pasados, el riesgo presente involucrado y modela qué podría pasar en el futuro. Es indispensable una buena calidad de información!

18 Para finalizar… Una valuación actuarial no persigue realizar pronósticos sobre las condiciones de gastos y financiamiento Mediante técnicas de modelización se pretende suministrar insumos informáticos respecto a los resultados más plausibles que se alcanzarían bajo ciertas hipótesis, parámetros o supuestos programáticas. económicos, demográficos y epidemiológicos Se formula y analiza de diversos escenarios, para mejorar el impacto y la cobertura de los programas que se evalúan.

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21 Pausa (calabria) GRACIAS POR VUESTRA ATENCION