Síndrome Pulmonar por Hantavirus ANLIS “Dr. C. G. Malbrán” Bioq. Gabriela Braidot Bioq. Lorena Ibarra Bioq. Estefanía Biondi

Historia Aspectos virológicos Epidemiología Patogenia Clínica Diagnóstico Prevención y Control Conclusiones

¿ Una nueva enfermedad ? ¡ UN NUEVO HANTAVIRUS ! Primavera de 1993 Brote de enfermedad respiratoria grave en Four Corners Notificación al CDC Enfermedad viral Síntomas y signos particulares ¡ UN NUEVO HANTAVIRUS !

¿ Una nueva enfermedad ? HANTAVIRUS OBJETIVO Transmitido por roedores Atrapar a todo tipo de roedores en la región de Four Corners

¿ Una nueva enfermedad ? Peromyscus maniculatus Principal reservorio del nuevo Hantavirus

SPH no es realmente una nueva ¿ Una nueva enfermedad ? Aislamiento del nuevo Hantavirus CDC Virus Sin Nombre Síndrome Pulmonar por Hantavirus Nueva enfermedad SPH no es realmente una nueva enfermedad !!!!

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Virus esféricos , con un diámetro de 90 a 120 nm Aspectos virológicos Familia Bunyaviridae Género Bunyavirus Género Hantavirus Género Nairovirus Género Phlebovirus Género Tospovirus Virus esféricos , con un diámetro de 90 a 120 nm

Aspectos virológicos Estructura del virus

Aspectos virológicos Clasificación Para que un nuevo aislamiento sea considerado una especie dentro del género, debe presentar diferencias de al menos 4 veces el título de Acs con las especies previamente identificadas mediante la técnica de seroneutralización, así como diferencias en la secuencia de aa de la nucleoproteína, G1 y G2, de al menos el 7%. ICTV establece como criterios taxonómicos : Especie de roedor que actúa como reservorio principal Ausencia de reordenamiento de segmentos genómicos

Hantaan F A Murinae M Dobrava I L U R Seoul D Puumala Arvicolinae E FHSR Dobrava Seoul NE Puumala Arvicolinae Sin Nombre New York Sigmodontinae Bayou SPH Black Creek Canal Andes

Reservorio Transmisión Infección crónica y asintomática Eliminación de virus por orina saliva heces

Transmisión

Enfermedades humanas Dos grandes síndromes: Fiebre hemorrágica con síndrome renal Síndrome Pulmonar por Hantavirus

Factores de riesgo

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Hantavirus en el mundo FHSR FHSR SPH

Hantavirus en América

Hantavirus en América

¿ Qué pasa en nuestro país ? Se han aislado 4 especies virales diferentes Andes (Oligoryzomys longicaudatus ) Bermejo (Oligoryzomys chacoensis) Maciel (Necromys benefactus) Pergamino (Akodon azarae) Virus Andes comprende por lo menos 5 linajes diferentes : AND Sout (sur de Argentina y Chile) AND Nort (ex Orán) en Salta y Jujuy AND Cent Bs As (ex Hu 39694) AND Cent Lec (ex Lechiguanas) AND Cent Plata (Argentina y Uruguay)

¿ Qué pasa en nuestro país ?

¿ Qué pasa en nuestro país ?

Distribución de casos de SPH , según meses del año de inicio de los síntomas . Argentina , 1991 - 2002 Fuente : Dto de Zoonosis . MSN % de casos 25 20 15 10 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 CENTRO NORTE ANDINA

Distribución de casos de SPH , notificados por año , según regiones . Argentina , 1991 - 2002 Departamento Fuente de Zoonosis . MSN

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Patogenia Rc celular Integrinas 3 Células endoteliales Hantavirus Macrófagos Hantavirus  Células target Rc celular Integrinas 3 Células endoteliales Macrófagos Plaquetas Función  mediar Adhesión célula-célula

Glicoproteínas de envoltura G1 y G2 Integrinas 3 Endocitosis de partícula viral (endosoma) Fusión del virión con la membrana del endosoma Nucleocápsides son liberadas al citoplasma

Proteína L (replicasa/transcriptasa) En citoplasma Segmentos S , L y M Proteína L (replicasa/transcriptasa) Segmentos genómicos ARN ARNm Proteína N ARNm Proteína L ARNm Glicoproteínas Intermediario ARN polaridad + Ribosomas asociados al RER Traducción en ribosomas libres G1 y G2 : son transportadas hacia el Golgi donde son glicosiladas Segmentos genómicos hijos Proteína N se asocia a genomas hijos  Nucleocápsides

Nucleocápsides se asocian a Glicoproteínas insertadas en la membrana del Golgi Endocitosis hacia el interior del Golgi Viriones son transportados en vesículas secretorias hacia la membrana plasmática Son liberados por exocitosis Sin producir destrucción celular

Células endoteliales NO muestran efecto citopático NO se observa disrupción del Endotelio por microscopía óptica Microscopía electrónica : alteración de las uniones intercelulares Aumento de Permeabilidad Capilar Replicación viral a nivel del endotelio  No explica DAÑO Respuesta Inmunológica desencadenada por el virus

A nivel pulmonar  Infiltrado mononuclear Linfocitos T y macrófagos Producen mediadores inflamatorios : FNT , óxido nítrico y diversas citoquinas Contribuyen al daño vascular  Permeabilidad capilar mediado por Respuesta Inmune celular

Integrinas 3 presentes en membrana plaquetaria Trombocitopenia aguda Hantavirus Integrinas 3 presentes en membrana plaquetaria Mecanismo aún no esclarecido

Virus Andes Replica principalmente en Endotelio pulmonar y cardíaco Pulmón Extravasación de líquido plasmático hacia Intersticio Alvéolos Espacio pleural EDEMA PULMONAR no cardiogénico Hipovolemia  Hipotensión Disminución del Intercambio gaseoso  Hipoxia

Bazo, ganglios linfáticos, hígado, otros Corazón Edema intersticial Infiltrado mononuclear discreto Microhemorragias Bazo, ganglios linfáticos, hígado, otros Infiltrado mononuclear escaso

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Cuadro Clínico Período de incubación Fase prodrómica Fase cardiopulmonar Fase de convalescencia

Cuadro Clínico Período de incubación Variable 2 a 45 días Promedio : 2-3 semanas

Cuadro Clínico Fase prodrómica Duración : 1 – 6 días ( hasta 15 días) Comienzo AGUDO Fiebre alta ( > 38.3 ºC) Mialgias Cefalea Compromiso del estado general

Cuadro Clínico Fase prodrómica 50% casos : naúseas , vómitos y dolor abdominal Tos seca (30 % casos) Inyección conjuntival (18 % casos) Diarrea es poco frecuente Ausencia de signos de compromiso de vía aérea superior No se observan lesiones enantemáticas ni exantemas Petequias : son raras

Fase prodrómica Hemograma Alteraciones hematológicas y de otros parámetros de laboratorio que orientan al diagnóstico Hemograma Trombocitopenia aguda Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda Inmunoblastos ( mas de 10 % en el frotis)

Fase prodrómica Hemograma Alteraciones hematológicas y de otros parámetros de laboratorio que orientan al diagnostico Hemograma Trombocitopenia aguda Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda Inmunoblastos ( mas de 10 % en el frotis) Aumento del Hematocrito por hemoconcentración

Fase prodrómica Tetrada : Trombocitopenia Leucocitosis Hemoconcentración Presencia de Inmunoblastos Sugiere fuertemente un SPH Presente en 100 % de casos graves 95 % de casos con evolución benigna Se presenta sólo excepcionalmente en otras patologías

Fase prodrómica Aumento de LDH  como respuesta inespecífica a la injuria pulmonar Suele haber aumento de transaminasas y de CPK Eritrosedimentación : Normal o levemente aumentada

Fase prodrómica Síndrome gripal Orientan al diagnóstico del SPH Difícil de distinguir de otras Enfermedades virales Antecedente epidemiológico de exposición a roedores o situaciones de riesgo Ausencia de síntomas a nivel de vía aérea superior Presencia de alteraciones hematológicas descriptas Orientan al diagnóstico del SPH

Fase cardiopulmonar Insuficiencia Respiratoria Entre 2-15 días de iniciada la fase prodrómica Al 4º día  paciente empeora súbitamente Insuficiencia Respiratoria Disnea progresiva Taquipnea Taquicardia Tos  irritativa al inicio, luego productiva sin hemoptisis ni aspecto purulento Duración : 2-10 días Sumamente crítica . Elevado índice de mortalidad

 Permeabilidad Capilar EDEMA PULMONAR no cardiogénico Insuficiencia respiratoria HIPOTENSION  Frecuencia Cardíaca HIPOXIA Shock cardiogénico por depresión miocárdica Lleva a la muerte en 24-48 hs

Radiografía de tórax Infiltrados intersticiales bilaterales de predominio basal. Pueden ser unilaterales. Pueden observarse imágenes difusas debidas a la presencia de líquido intraalveolar

Fase cardiopulmonar Cumple con criterios clínicos del Síndrome de distress respiratorio agudo Lesión propia de pulmones Se establece en forma AGUDA Infiltrados “difusos” y bilaterales Mecánica pulmonar está severamente afectada

SPH causado por virus Sin Nombre NO cursa con trastornos hemorrágicos ni con compromiso renal SPH causado por virus Andes Cursa con trastornos hemorrágicos 30-70 % casos Cursa con compromiso renal 30-50 % casos   creatinina plasmática 6 % casos  Insuficiencia renal que requiere hemodiálisis transitoria

Fase cardiopulmonar típica Fase prodrómica Fase cardiopulmonar típica Evolución sin complicaciones pulmonares sin hipotensión radiografía de tórax normal

Tratamiento Antivirales (Ribavirina) Corticoides No es útil en Fase Cardiopulmonar Podría ser eficaz en Fase Prodrómica No hay estudios que lo demuestren Uso empírico no está recomendado Corticoides Mejor evolución en pacientes que recibieron terapia con corticoides No existe evidencia suficiente acerca de su utilidad

Tratamiento sintomático Pacientes en Fase prodrómica o con Enfermedad leve Deben ser hospitalizados Monitoreo de: funcionalidad respiratoria , hemodinámica, hemograma y laboratorio de rutina Pacientes con compromiso respiratorio, infiltrados en Rx de tórax, tétrada hematológica Deben ser internados en Unidad de Cuidados Intensivos

Tratamiento Monitoreo de la Oxigenación, del balance de líquidos y la presión arterial Manejo cuidadoso de reposición hídrica Aporte de fluidos aumenta la gravedad del Edema Pulmonar Asistencia respiratoria mecánica en caso de Insuficiencia respiratoria severa Es recomendable el uso de fármacos vasoactivos

 Factores de mal pronóstico asociados a 100 % de mortalidad Pa O2/Fi O2  50 mmHg Shock cardiogénico con Indice cardíaco < 2.5 L/min/m2 Lactato en sangre > 4 mmol/l Aparición de taquicardia o fibrilación ventricular y disociación electromecánica

Evolución Fase de recuperación Progresión de la enfermedad es rápida Cuando cesan los mecanismos del escape capilar Manejo adecuado de la hipoxia y la administración de líquidos Ausencia de factores de mal pronóstico Fase de recuperación Edema se reabsorbe Poliuria importante La recuperación es completa en mayoría de casos

riesgo epidemiológico Fiebre 38,3ºC y mialgias Evaluación de riesgo epidemiológico Fiebre 38,3ºC y mialgias Riesgo bajo Riesgo alto Rx de Tx Oximetría Hemograma Observación dte 24 hs Investigar otras causas Resultados alterados Resultados normales Observación dte 24 hs Repetir Hospitalización Estudios etiológicos

Diagnóstico diferencial Neumonías adquiridas en la comunidad Otras causas de SDRA (ej Sepsis) Leptospirosis Fiebre Hemorrágica Argentina (virus Junín) Dengue hemorrágico

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Diagnóstico URGENCIA Medidas preventivas Evitar brote

Diagnóstico Serología Ig M / Seroconversión o  de IgG Ig A IgM IgG Incicio de síntomas Dirigida hacia proteínas estructurales: Nucleoproteína N y glicoproteínas G1 y G2

Diagnóstico ELISA Ag Nucleoproteína N recombinante del Virus Andes Respuesta fuerte Temprana Perdurable Nucleoproteína N recombinante del Virus Andes Reactividad cruzada   Sensibilidad Ag control negativo  Nucleoproteína Nr expresada en el marco inverso de lectura

Diagnóstico Otros métodos Detección de Ag  Inmunohistoquímica Detección de genoma viral  Nested RT- PCR

Diagnóstico Nested RT-PCR Utilidad: Diagnóstico en casos especiales: Inmunosuprimidos Pacientes fallecidos Definir el genotipo viral por secuenciación. Detecta genoma desde pocos días antes del comienzo de los síntomas h/ 20-30 días después

Fase aguda /Fase de convalescencia Diagnóstico Muestras ELISA Nested RT-PCR Inmunohistoquímica SUERO Fase aguda /Fase de convalescencia COÁGULO Tejido fijado en formol buffereado Tejido en parafina Sangre entera Tejidos Transporte y conservación Suero: 4ºC / -20ºC Tejidos /coágulo: -70ºC

Diagnóstico Bioseguridad Suero Laboratorio de Nivel de Bioseguridad 2 Tejidos Roedores Cultivo viral Laboratorio de Nivel de Bioseguridad 3

Diagnóstico Muestras FICHA EPIDEMIOLGICA Datos del paciente Sitio de hospitalización Fecha del comienzo de los síntomas Fecha de obtención de la muestra Manifestaciones clínicas más importantes Resultados de Laboratorio

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Evitar el contacto con roedores y sus excretas Prevención y control Vacuna Naturaleza  Factores de riesgo Evitar el contacto con roedores y sus excretas

Prevención y control 1 Evitar infestación de viviendas, sitios de recreo y trabajo 2 ¿Cómo eliminar la infestación?

¿Cómo evitar infestación de viviendas? Proteja las fuentes de abastecimiento de agua. Elimine malezas y arbustos en un radio de 30 m de la casa. Tape los agujeros de la casa (de 0.5 cm o >) con materiales resistentes. Deposite basura en recipientes con tapa. Mantenga trampas contra ratones donde se guarden alimentos. Proteja los alimentos en envases herméticos.

No eliminar depredadores naturales Prevención y control Evitar infestación No eliminar depredadores naturales

¿Cómo eliminar la infestación? Prevención y control ¿Cómo eliminar la infestación? ¿Cómo realizar el trampeo? ¿Rodenticidas? ¿Cómo limpiar áreas contaminadas?

Eliminación de la infestación ¿Cómo realizar el trampeo? Trampas de resortes automáticas que ocasionen la muerte de los roedores.

Eliminación de la infestación ¿Rodenticidas? Solo si el número de roedores es muy alto (trampa cubierta con cebo). Seguir instrucciones del producto. Utilizar antes un insecticida para control de plagas.

¿Cómo limpiar áreas contaminadas? 1 Guantes 2 Ventilar los lugares cerrados 30 minutos. 3 Extraer los roedores de sus trampas. Rociarlos bien con un desinfectante. Colocarlos en una doble bolsa sellada. Lo mismo sus desechos. Enterrarlos de 0,5 a 1 metro de profundidad o quemarlos. 4 No barrer en seco. Humedecer antes los pisos con lavandina. Limpiar con lavandina y/o detergente TODO lo expuesto al roedor. Lavar los guantes con lavandina 5 Lavar con agua caliente ropa personal y de cama contaminadas y secar al sol.

¿Cómo eliminar la infestación? ¿Qué pasa con...? Viviendas con gran infestación Viviendas ocupadas con personas con infección confirmada Personas que manipulen o estén expuestas a roedores Precauciones especiales

Precauciones especiales Overoles Botas de goma Guantes de goma o plástico Visores protectores Mascarilla con filtro HEPA

Ante un caso sospechoso... 

Caso sospechoso Notificación Obligatoria Epidemiología  clínica Médico tratante Notificación Obligatoria Autoridad Sanitaria local Depto. de Epidemiología provincial Dirección de Epidemiología (Ministerio de Salud y Acción Social) ANLIS (Malbrán)

Ante un caso sospechoso... ANLIS (Malbrán) Confirmación Notifica los procedimientos a seguir Caso Confirmado IgM + o Aumento 4 veces de IgG Nested-RT-PCR + Inmunohistoquímica + Caso sospechoso

Seguimiento de los contactos Ante un caso sospechoso... Notifica los procedimientos a seguir: ANLIS (Malbrán) Se envía Equipo de campaña (técnicos en roedores y epidemiólogos): Entrenar trabajadores de salud locales Evaluar la casa y alrededores buscando evidencias de roedores Realizar el trampeo sistemático en la casa y alrededores Seguimiento de los contactos

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Asia y Europa  FHSR América  SPH Argentina  Virus Andes  Tres regiones endémicas Noroeste  Centro  Sur Transmisión  aerosolización de excretas de roedores

Cuadro clínico: Fase prodrómica  Síndrome gripal Fase cardiopulmonar  fase crítica Enfermedad de rápida progresión Diagnóstico: Epidemiología Tétrada hematológica Radiología Serología Prevención: Evitar contacto con roedores y sus excretas.

Mientras tanto en el bioterio del Inst. Malbrán... Lo mismo que hacemos todas las noches Pinky. ¡Tratar de conquistar el mundo! ¿Qué haremos esta noche Cerebro? Mientras tanto en el bioterio del Inst. Malbrán...

Muchas gracias por su atención!!!