Trastorno Agudo de Conciencia

CONVERSATORIO Concepto de Conciencia y Sustratos Anatómicos que integran la Conciencia Niveles de alteración de la Conciencia: Confusión, Somnolencia, Sopor y Coma (definiciones) Etiología Diagnóstico Manejo

LA CONCIENCIA DEFINICIÓN: La conciencia es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.

Estructuras Anatómicas Involucradas Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el troncoencéfalo, y que tiene una participación fundamental en el despertar.

SISTEMA DE ALERTA: A) La función normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales: SUSTANCIA RETICULAR ACTIVADORA ASCEDENTE (SRAA). B) SRAA está formada por grupos celulares y se hallan distribuidos en : MESENCÉFALO, PROTUBERANCIA, HIPOTALMO Y TÁLAMO, desde ahí se proyecta de forma difusa a la corteza; a partir de esto es activada y su correcto funcionamiento. C) Existen dos vía anatómicas del SRAA: 1. Vía Directa: se origina en DIENCÉFALICOS y se proyecta a la corteza (intervienen varios neurotransmisores). 2.Vía Indirecta: Se origina en el Mesencéfalo, releva al Tálamo y se proyecta a la corteza. Por lo tanto: la integridad funcional y anatómica de este sistema permite mantenernos alerta, despierto y con adecuado nivel de atención.

SISTEMA DE ATENCIÓN: Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de alertamiento, su disfunción se le llama Síndrome Confusional Agudo (SCA). -Corteza Prefrontal  atención motora. -Corteza Cingulada  aspectos emocionales de la atención. -Corteza Parietal  atención sensorial.

NIVELES DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA Confusión: Estado psíquico y conductual en que la comprensión, la coherencia y la capacidad de razonamiento aparecen reducidas. Somnolencia: Despertar fácil y casi normal; con capacidad para realizar respuestas verbales y movimientos con fines defensivos ante estímulos verbales y dolorosos.

NIVELES DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA Estupor: Despertar incompleto ante estímulos dolorosos. No hay respuesta o, si existe, es de grado mínimo ante estímulos verbales. No se obtienen respuestas verbales por parte del paciente. Desde el punto de vista motor, se mantiene la respuesta de autodefensa.

NIVELES DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA Coma: Disminución del nivel de conciencia con ausencia de respuesta, o respuesta muy pobre ante cualquier tipo de estímulo externo; se diferencia del sueño fisiológico, en que la persona no puede ser despertada. Puede ser: Superficial Profundo

ETIOLOGÍA

POR AFECTACIÓN DE LOS MECANISMOS ACTIVADORES DEL TRONCOENCÉFALO Causas Supratentoriales: Hernia del Cíngulo o Subfacial Hernia Central o Transtentorial Hernia Uncal o Temporal Causas Infratentoriales: Hernia hacia abajo a través del agujero occipital (hernia de las amígdalas cerebelosas) Hernia Transtentorial hacia arriba

DIAGNÓSTICO - EVALUACIÓN ANAMNESIS, EXPLORACION GENERAL Y NEUROLOGICA

HISTORIA CLINICA COMPLETA Enfermedad actual. Antecedentes personales y familiares. Factores de riesgo

EXPLORACION GENERAL Signos vitales. Vía aérea. Estado circulatorio. Temperatura corporal. Piel. Cabeza y cuello. Boca. Tórax, abdomen y pelvis.

EXPLORACION NEUROLOGICA Nivel de conciencia. Patrón respiratorio. Examen pupilar. Movimientos oculares. Exploración motora. Postura corporal.

Patrón respiratorio

Examen pupilar

Movimientos oculares

Postura corporal

Pruebas complementarias Hemograma, pruebas de coagulación, PCR, bioquímica general (glucosa, iones, urea, gasometría, función hepática, amonio). Determinación de tóxicos en sangre y orina (ácido acetilsalicílico, benzodiacepinas, antidepresivos, neurolépticos, alcohol, etc.). Estudio de metabolopatías en sangre, orina y LCR. Microbiología (cultivos, serologías, etc.). EEG. Fondo de ojo. Neuroimagen. Puncion lumbar.

MANEJO DEL TRASTORNO DE CONCIENCIA

Asegurar la permeabilidad de Vía Aérea: El examen de la cavidad oral con retirada de prótesis y cuerpos extraños si los hubiere. Asegurar una correcta ventilación, mediante la colocación de una cánula orofaringea o tubo de mayo. Si la frecuencia respiratoria es menor de 6 por minuto se debe intubar e hiperventilar con ambú y oxígeno. Si existe sospecha de traumatismo cervical se debe colocar un collarín cervical antes de realizar cualquier maniobra.

Estabilización Hemodinámica: En caso de parada iniciar Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP) Si hay una hemorragia externa cohibirla mediante compresión sostenida Valorar Tensión Arterial (perfusión tisular), frecuencia y ritmo cardiaco. Si es factible realizar E.C.G Canalización de dos vías venosas periféricas con administración de volumen. Si el cuadro es consecuencia de una hemorragia administrar expansores plasmáticos. Determinación de glucemia capilar. Si hay hipoglucemia infundir 1-2 ampollas intravenosas de 20 ml de solución de Glucosa al 50 %.

Una vez valorada la función cardiorrespiratoria procedemos a la valoración neurológica 1- Escala de Glasgow (menor o igual que 8 define un estado de coma). 2- Situación pupilar: Pupilas isocóricas, mióticas y normorreactivas: indican encefalopatía metabólica, intoxicaciones por opiáceos, y organofosforados. Lesiones diencenfálicas Pupilas isocóricas en posición media y arreactivas: sugieren lesiones -mesencefálicas, protuberanciales, anoxia o intoxicación por glutemida o escopolamina Pupilas isocóricas, midriáticas y arreactivas: indican lesión bulbar Reflejo cilioespinal (al aplicar un estimulo doloroso se provoca una midriasis). Su presencia indica indemnidad del tronco encefálico.

¿Cómo tratar al paciente inconsciente? Si no se conoce ni se sospecha la etiología de la pérdida de conciencia, administraremos de forma secuencial la siguiente pauta: Tiamina, 1 ampolla de 100 mgr i.m.. o 1 a 2 mg/Kg i.v. en bolo lento Solución de glucosa al 50 %, 1-2 ampollas de 20 ml i.v. Naloxona : 0,01 mg /kg ( 1,5 ampollas en un paciente de 70 Kg) i.v. en bolo Flumazenil (Anexate), 0,3-0,5 mg i.v. en bolo y si la respuesta es buena continuar con infusión continua de 0,1-0,4 mg/h.

En caso de situaciones criticas se podría poner esta pauta en cuanto se tenga una vía intravenosa, incluso antes de realizar una valoración neurológica: Si se conoce la causa, se iniciará el tratamiento específico según la patología desencadenante. Todo paciente que presente alteración inexplicable de la conciencia, aun cuando se recupere, debe de ser derivado a centro hospitalario para su valoración.