Anticoagulantes

Pruebas laboratoriales para medir el tiempo de coagulación TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP): Evalúa la eficiencia de la vía INTRINSECA. Las causas comunes de TTP Prolongado: CID, Enfermedad Hepática, Transfusión masiva con sangre almacenada, administración de heparina, presencia de anticoagulantes circulante, deficiencia de un factor de la vía intrínseca. Rango normal: 30 – 40 segundos

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): Evalúa la eficiencia de la vía EXTRINSECA. TP Prolongado con TTP normal= déficit del factor VIII Las causas comunes de TP Prolongado: Administración de anticoagulantes orales, enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de vit K, CID Rango normal: 11-16 seg.

TIEMPO DE TROMBINA (TT): Evalúa la vía FINAL COMUN del sistema de la cascada e coagulación. Las causas de TT prolongado: hipofibrinogenemia, aumento de la concentración del producto de la degradación de la fibrina, presencia de heparina, elevación del fibrinógeno plasmático. Rango normal: 10- 16 segundos. FIBRINOGENO: Puede ser medido por varios métodos como: precipitación de calor, precipitación de sales, utilizando trombina o métodos inmunológicos. Rango normal: 170. 500 mg/dl

TIEMPO DE SANGRADO: Evalúa la respuesta plaquetaria y vascular a la habilidad para formar el tapón plaquetario efectivo. Causas de T.S. prolongado: trastornos coagulativos de las plaquetas, trombocitopenia, drogas, uremia, Enf. vonWillerbrand, rango normal: 3.5- 9.5 minutos TEST DE TORNIQUETE EXAMEN DE FROTIS E SANGRE PERIFERICA RECUENTO PLAQUETARIO

Heparina Cálcica Heparina Sódica Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Heparina no fraccionadas (HNF) Heparina Cálcica Heparina Sódica Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Bemiparina Tedelparina Logiparina Derivados sintéticos Fondaparinux Indaparinux Heparinas

Estructura química son polisacáridos cuya estructura química se compone de una secuencia de unidades de D-glucosamida sulfatada y Acido glucoronico, unidos con enlaces glucosidicos , y se encuentra naturalmente en hígado, pulmones, piel y células cebadas (mastocitos).

Mecanismo de acción Heparina: Inhibe la coagulación (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina III, cambiando su conformación y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X Dosis altas interfieren agregación plaquetas HBPM aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su acción sobre la trombina No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación

Heparina no fraccionada Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino, con un variable número de residuos que les dan cargas negativas. I.V. muestra su actividad anticoagulante inmediata y dura 6 horas S.C., el efecto máximo es a las 3 horas y perdura 12 h o más según la dosis administrada. Eliminación extrarrenal Se une al endotelio y a otras proteínas fijadoras de heparina Requiere vigilancia con el TTPa y posee propensión de unirse a proteínas y células plasmáticas No atraviesan placenta

Vida media La vida media depende de la dosis administrada: 100 u/kg = 1 h 400 u/kg = 2.5 h 800 u/kg = 5 h La vida media aumenta en cirrosis y en enfermedad renal terminal. Dosis 5000 U SC 2-3/día

Indicaciones terapéuticas Prevención De TVP Tratamiento de la TVP con embolia pulmonar o sin ella. Profilaxis de TVP y/o embolia no quirúrgica Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (angina inestable, infarto no-Q). Tras una trombolisis en un infarto agudo de miocardio, en la diálisis, CID.

Efectos adversos Antídoto de la heparina Hemorragias. Complicación más frecuente de las HNF debido a su acción antitrombina. Tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran afinidad Trombocitopenia. Osteoporosis Necrosis dérmica Inhibición de la producción de aldosterona Antídoto de la heparina Protamina

Heparina de bajo peso molecular

Indicada Profilaxis de tromboembolismo. Enfermedad tromboembólica. Profilaxis de trombosis venosa profunda. Cirugía ortopédica y general prolongada Prevención de embolismo en pacientes con fibrilación ventricular. ACV isquémico. Circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. Angina inestable e infarto miocárdico

Heparina de bajo peso molecular Despolimerización química o enzimática controlada de la heparina no fraccionada con peso molecular de 5000 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción No requieren vigilancia con pruebas in vitro y que no las afecta.

Contraindicaciones Hipersensibilidad Ulcera gastroduodenal aguda hemorragia cerebral. Alteraciones graves de la coagulación. Endocarditis séptica.

Traumatismos y cirugía del sistema nervioso central, ojos y oídos. Trombocitopenia en pacientes con un resultado positivo en la prueba de agregación in vitro en presencia de dalteparina sódica. Anestesia regional durante el tratamiento de la trombosis venosa profunda.

Reacciones adversas Hemorragia, sobre todo si se administran dosis altas. La trombocitopenia Necrosis cutánea Reacciones alérgica Osteoporosis (DALTEPARINA) Hematomas en el sitio de inyección Elevación de transaminasas transitoria (NADROPARINA)

Dosis: según preparado de la HBPM Dalteparina Dosis: según preparado de la HBPM Vida media: 2hrs. Excreción: Renal Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa

Enoxaparina Mecanismo de acción: Tiene alta actividad anti-Xa y baja actividad anti-IIa o antitrombina Farmacodinamia: Biodisponibilidad: 100% Absorción: rápida y completa Metabolismo: en el hígado mediante disulfatación y/o despolimerización Excreción: renal Vida media: 4hrs Luego de la administración y hasta 7 hrs luego de dosis repetidas

PROFILAXIS DE ENF. TROMBOEMBOLICA VENOSA EN PX QUIRURGICO: Posología PROFILAXIS DE ENF. TROMBOEMBOLICA VENOSA EN PX QUIRURGICO: 20 mg – 40 mg/día. TX EN PX CON TVP CON O SIN EMBOLIA PULMONAR: 1mg/kg /día O 1 mg/kg BID X10 días. 1mg/kg BID mas Aspirina oral (100-325 mg/d) TX DE ANGINA INESTABLE:

Nadroparina Bemiparina Posología Mecanismo de acción Ejerce su efecto antitrombótico a través de su acción sobre las serinproteasas de la coagulación, principalmente, retardando la generación de trombina y neutralizando la trombina ya formada. Es una HBPM obtenida por despolimerización de heparina sódica de mucosa intestinal porcina. Su peso molecular (Pm) medio aproximado es de 3.600 daltons. En humanos, bemiparina confirma su eficacia antitrombótica y no produce, a las dosis recomendadas, prolongación significativa de los tests globales de coagulación. Posología Profilaxis de la enfermedad tromboembólica: Cirugía general: 0.3ml 2-4 hrs antes de la intervención quirúrgica. Prevención de coagulación durante la hemodiálisis= dosis única para cada px es diferente. Tx de angina de pecho inestable e IAM sin ondas Q= 86 UI/ Kg BID x 6 días No requiere reducción de dosis en px con afección renal leve, pero en pacientes con insuficiencia renal puede ser necesaria la reducción de la dosis Cirugía de riesgo moderado de tromboembolismo venoso: 2500UI 2-6 hrs antes de la intervención Px no quirúrgicos: 2500 UI/dia Prevención de coagulación en hemodiálisis: 2500UI = Peso menor de 60 kg 3500UI = Peso mayor de 60 Kg. Tx en fase aguda de TVP: 7500UI/d= PESO 50-70Kg

Cumarinicos Raticidas Anticoagulantes orales o inhibidores de la vit. K Cumarinicos Dicumarol Warfina Acenocumarol Raticidas Derivados de la indandiona

Acción los anticoagulantes orales Inhibidores competitivos de la vitamina K Inhiben las reacciones de carbonización necesarias para la síntesis de diversas proteínas de la coagulación (factores II,VII, IX y X y proteínas C y S).

¿Qué es la vit k? La Vitamina K es un cofactor para conversión del ácido glutámico (Glu ) a ácido γ- carboxiglutámico ( Gla ) de las proteínas vitamina K dependientes. La presencia de los residuos Gla permite la unión de estas proteínas , mediante puentes de Ca ++ , a los fosfolípidos plaquetarios.

Cumarinicos Mecanismo de acción Interfieren la interconversión cíclica de la Vitamina K activa y la Vitamina K epóxido. Los cumarínicos inhiben la Epóxido- reductasa y posiblemente la Quinonareductasa

Absorción gastrointestinal completa. Warfarina Es un inhibidor competitivo de la vit K, se une a la enzima vit K epóxido reductasa. Inhibe la activación(carboxilación) de los factores II, VII, IX y X de la coagulación y de las proteínas C y S Farmacocinetica Absorción gastrointestinal completa. Atraviesa la placenta Se une > 99% a las proteínas plasmáticas Es metabolizada por el citocromo P450 Reversión del efecto: vitamina K, plasma fresco Semivida: 25- 60 hrs. El efecto anticoagulante de la warfarina demora entre 3 a 7 días en manifestarse. Existen numerosas interacciones farmacológicas que afectan la Bd y el tiempo de vida media de la warfarina.

Usos clínicos Profilaxis y tratamiento detromboembolismo venoso: uso deheparina (SC/IV) al inicio, luego seguircon warfarina (INR 2-3). Para anticoagulación crónica en pacientesde alto riesgo: con fibrilación auricular, con angioplastia coronaria, con anginainestable, válvulas cardíacas mecánicas posterior a IAM. Recordar que hay que monitorizarlo con INR. Útil en patologías autoinmunes que cursan con trastornos trombóticos: Síndrome antifosfolípido

Contraindicaciones Embarazo Situaciones en las cuales exista el riesgo de hemorragia sea mayor que el beneficio anticoagulante Alcoholismo incontrolado Demencias, psicosis Cirugías mayores Hemorragias Complicaciones trombóticas agudas (ej. Necrosis piel y gangrena de extremidad). 3ro-8vo día de iniciado tx. Debe descartarse lesión oculta en todo sangrado GI o urinario

Interacciones Potencializan el efecto de

Inhiben el efecto de

Factores que modifican el efecto de la warfarina ASPECTOS GENETICOS (ej. asiáticos) Hipertiroidismo Fiebre Posoperados. MEDICAMENTOS Desnutrición ALIMENTOS Insuficiencia cardiaca congestiva ESTADOS COMORBIDOS Riesgo de sangrado Insuficiencia Hepática >60 años

Dosificación Seadministra una dosis inicial entre 5 – 10 mg./ día por los dos primeros días, con dosis diarias que se ajustan Las grandes dosis de carga inicial tiene potencia-les complicaciones; exceso de anticoagulación y un estado transitorio hipercoagulable. Dosis de 5 mg. de carga es menos probable que produzca exceso de anticoagulación que 10 mg. A causa de las diferencias en la velocidad del metabolismo de la Vit. K , la dosis de Warfarina debe ser individualizada.

Dicumarol Unión proteina plasmáticas Metabolismo Hepático Excreción heces y orina Se usa relativamente poco, debido a su lenta y errática absorción y, donde en muchos casos, ha llegado a generar reacciones adversas gastrointestinales. Se administra en dosis de mantenimiento de 25 a 200mg/dia

Acenocumarol Inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la g- carboxilación de ciertas moléculas de ácido glutámico, localizadas en los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la proteína C, y sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea. El acenocumarol prolonga el tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, según la dosificación inicial. El tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el medicamento

0,12-0,18% de la dosis se excreta inalterado en la orina. Farmacoci-nética Semivida: 10- 24 hrs Absorción: rápida Biodisponibilidad: 60% 0,12-0,18% de la dosis se excreta inalterado en la orina. Dosis: 1- 8 mg/dia

Raticidas Son fármacos de acción prolongada. Los raticidas anticoagulantes son venenos utilizados para matar ratas. Raticida significa matarratas y anticoagulante es un diluyente o fluidificador de la sangre. Son fármacos de acción prolongada. IMPORTANCIA: es encontrado en algunos casos de envenenamiento accidental o intencional

Sintomas Sangre en orina Deposiciones con sangre Hematomas y sangrado bajo la piel Confusión, letargo o estado mental alterado a raíz del sangrado en el cerebro Presión arterial baja Hemorragia nasal Piel pálida Shock Vómitos con sangre

Raticidas Bromadiolona Pindiona Brodifacum Clorofaciona Difenadiona