ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA Residencia del Hospital Militar Central Cir My Cosme Argerich.

CASO: Paciente de 72 años de edad, ingresa por urgencia el 16 de agosto de 2007, refiriendo los siguientes sìntomas: Fiebre, tos no productiva de 24 hs de evolución, sudoración profusa , disnea. Enfermedad de base: Linfoma no Hodking diagnosticado hace 1 año, por lo cual recibió cinco ciclos de quimioterapia. Antecedentes previos: Ingreso en Noviembre de 2006 por Neumonía grave, con neutropenia febril.

Artritis Reumatoidea diagnosticada y tratada durante 14 años con Metotrexate. Fibrosis Pulmonar Secundaria al tratamiento con Metotrexate. Apendicectomia, con debut diabético (DM Tipo 2) durante la internacion. Reemplazo total de cadera izquierda . Examen físico: Aspecto Respiratorio: Paciente con mala entrada bilateral de aire, con silibancias generalizadas, crepitantes basales y roncus aislados, con utilización de la musculatura intercostal debido a la inspiración forzada.

Signos: Fiebre- Tos- Palidez de piel- Mucosas secas- hematomas espontáneos en MMSS. Laboratorio al Ingreso: Hcto: 26.2% Plaquetas: 26900/mm3 Leucocitos: 2500 EAB: Ph: 7.42 HCO3: 20 mmol/L pCO2: 31.4 mmHg EB: - 3.8 pO2: 48.5mmHg SatO2: 84.4 %

Tratamiento Antibiótico: Ceftazidima Amikacina Vancomicina Imipenem Fluconazol Bactrim La paciente no tuvo mejoría luego del tratamiento.

Plan de Estudio: Rx de Tórax ECG TAC de tórax Remisión de muestras de Esputo y BAL al Laboratorio Interconsulta con Neumunologia y Hematología Clínica

Crecimiento de colonias de Aspergillus Fumigatus obtenidas a partir de la muestra del Bal

Morfologia del A. Fumigatus CONIDIOSPOROS: Cortos Smooth? FIALIDES: Vesiculas con 2-3 conidias

Interconsulta por Neumunologia: Refiere a la paciente en mal estado general, taquipneica, requiriendo oxigenoterapia. Informe TAC Tórax: Se observa imagen redondeada basal derecho cavitado, signos de alveolitis bilateral de vértice o base e imágenes compatibles con compromiso emboligeno vascular . Por esos hallazgos se realiza tratamiento con Anfotericina B. Sospecha de Aspergilosis Pulmonar. B. Sospecha de Aspergilosis Pulmonar.

Diagnostico: Dificultades. En Micosis invasoras el dx de certeza es demostrar la invasión fúngica en los tejidos con cultivo del agente causal. No siempre puede realizarse por las condiciones clínicas del paciente: Neutropenia Plaquetopenia

Aspergillus fumigatus (85%) Aspergillus flavus (10%) Etiología: Aspergillus fumigatus (85%) Aspergillus flavus (10%) El Aspergillus es un hongo de distribución universal y es un ejemplo de patógeno oportunista. Se transmite por el aire Polvo de habitación Condimentos

Filtros de aire acondicionados Conductos de agua Plantas Mayor exposición durante obras de demolición y construcción

Principales vías de ingreso: Pulmón Senos paranasales Factores de patogenicidad: Diámetro conidias Termo tolerancia Velocidad de crecimiento Adherencia Producto de metabolismo fúngico (Galactomanano, B1 3- glucano, quitina, enzimas , toxinas, hemolisinas)

El desarrollo de la infección es dependiente de: Virulencia del hongo Tipo y cantidad de exposición Estado inmunológico del paciente El ser humano tiene la capacidad de eliminar el Aspergillus por acción de los macrófagos alveolares, los cuales fagocitan y destruyen las esporas inhaladas mecanismo que explica por que la infección afecta a pacientes NEUTROPENICOS, O CON ALTERACION FUNCIONAL DE NEUTROFILOS. .

Respuesta Inmune: Barreras Anatómicas: Cilias y sustancia surfactante. Factores Humorales: Proteína C Reactiva y fibrinogeno. Inmunidad celular: Activación de linfocitos CD4 Th1 y Th2. .

Diagnostico Materiales : BAL Esputo Aspirado bronquial Punción biopsia Hemocultivos (muy baja sensibilidad) Examen microscópico directo con coloración (Giemsa,KOH- calco flúor, histopatológicas: H&E, Grocott) .

EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO Hifas hialinas,tabiacadas con div dicotomica

Coloración con H&E

Macroscopia, Apersgillus fumigatus

Microscopia Aspergillus Fumigatus

Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API) Defecto de la fagocitosis: Forma pulmonar Aguda (mas común) Forma Pulmonar Crónica Forma Diseminada: Cutánea, Cerebral,Ocular >Rinosinusitis >Traqueobronquitis API: Es la forma de presentación mas grave y con alta tasa de mortalidad ( 57-100% )

Factores de riesgo mayores para desarrollar API Neutropenia prolongada o disfunción neutrofila (EGC) Transplantes (mayor riesgo en transplantes de Medula Ósea y Pulmón) Enfermedades hematológicas malignas (sobre todo leucemias) Tratamientos esteroideos prolongados Tratamientos prolongados SIDA

Patógena: Ingreso por vía inhalatoria Tropismo por los vasos sanguíneos Invasión TrombosisInfartoNecrosis Diseminación Hematógena TROMBOEMBOLIAS Vaso sanguíneo con Hifas (coloración con PAS)

Aspergilosis Pulmonar Aguda Manifestaciones clínicas: Síntomas respiratorios FIEBRE ES IMPORTANTE EL ESTUDIO DE IMÁGENES.

Evaluación Radiográfica de la Neumonía por Aspergillus TAC de alta resolución en forma secuencial El signo del halo es transitorio: Mayor tamaño durante la neutropenia y luego el signo del aire creciente (al recuperar los neutrofilos) Signo del halo: Sensibilidad del 33- 60 % (baja)

Interpretación de los cultivos de Esputo Positivos para Aspergillus En pacientes de ALTO RIESGO transplantados y hematológicoscultivo + PUEDE INTERPRETARSE COMO INFECCION Pacientes de MENOR RIESGO con Fibrosis Quistica o Enf del Tej Conectivocultivo+ PUEDE INTERPRETARSE COMO COLONIZACION

En pacientes de RIESGO INTERMEDIO con transplante de órganos sólidos o con tratamientos esteroides  SE PRECISA MAS INFORMACION CLINICA PARA PREDECIR EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD UN CULTIVO DE ESPUTO NEGATIVO PARA ASPERGILLUS NO DESCARTA LA ENFERMEDAD PUEDE ENCONTRARSE EN UN 70% DE PACIENTES CON API CONFIRMADA

Técnicas de Biología molecular en el Laboratorio Detección de GALACTOMANANOS de Aspergillus. ELISA doble sandwich ( BIO RAD), utiliza Acs monoclonales contra epitopes antigenicos de la pared del hongo (Galactomanano) Se requieren por lo menos 2 muestras semanales. NESTED PCR: Dos secuencias de Amplificación , en la cual en la segunda etapa se utilizan primers específicos de especie