1 CONTROL DE GESTION EN LAS ENTIDADES FINANCIADORAS -coberturas- Dr. Ricardo A. Martínez

2 PLANES DE COBERTURA  LAS EMPRESAS FINANCIADORAS VENDEN COBERTURAS Y SUS INGRESOS SE MATERIALIZAN A TRAVÉS DE LA COBRANZA DE LAS CUOTAS.  EL ASPECTO DE MAYOR INTERÉS PARA ELLAS SON LOS RESULTADOS DE LOS DIFERENTES PLANES DE COBERTURA.

3 CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGA PUEDEN SER DE DOS TIPOS:  MODALIDAD DE PLAN ABIERTO (funciona por medio de reintegros)  MODALIDAD DE PLAN CERRADO (el afiliado debe elegir profesionales y centros médicos de la cartilla)

4 COSTOS DE COBERTURA  LA UNIDAD PUEDE SER UNA PERSONA (BENEFICIARIO, AFILIADO O ASOCIADO AL SISTEMA) PARA UN PERÍODO DETERMINADO, QUE POR LO GENERAL ES UN MES.  LA UNIDAD PUEDE SER TAMBIÉN EL “GRUPO”, QUE PARA EL ESTUDIO DE LOS CONSUMOS NO ES UNA BUENA REFERENCIA.  CADA MES CORRESPONDE HACER UNA ACTUALIZACIÓN DEL NÚMERO DE PERSONAS Y SU DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS Y PLANES. SE DEBEN TENER EN CUENTA ALTAS: INGRESO DE BENEFICIARIOS BAJAS: POR RENUNCIA, MOROSIDAD, FALLECIMIENTO MODIFICACIONES: CAMBIOS ENTRE LOS PLANES

5 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL COSTO DE COBERTURA  Cobertura ofrecida: cualquier restricción al uso de los servicios, sea excluyéndolos de la cobertura, estableciendo coseguros o reduciendo la accesibilidad, disminuirá el costo.

6 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL COSTO DE COBERTURA  Utilización de los servicios: sus variaciones de una a otra entidad, aún dentro del mismo grupo, reconocen diferentes causas, que llevan a caracterizar a estos sistemas como “de riesgo”. Hay que tener en cuenta los factores culturales y hábitos de utilización que transforman a determinados grupos en “temibles consumidores”

7 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL COSTO DE COBERTURA  Características de la población: la edad y sexo de las personas cubiertas son un elemento de importancia. Hay que tener en cuenta si el grupo, por cualquier razón incluye una proporción mayor de personas enfermas (por haber facilitado la incorporación de población de edad avanzada o enferma o, a veces, por haber sufrido el éxodo de los jóvenes y sanos que están en condiciones de cambiar, y lo hacen por alternativas de menor costo)

8 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL COSTO DE COBERTURA  Formas de organización de los servicios: la modalidad de pago por prestación con gran número de prestadores estimula claramente el consumo. El empleo de modalidades alternativas como el médico de cabecera o el establecer estímulos económicos diferentes (capitación o monto fijo), tienden a modificar esta situación pero chocan con la cultura médica y la de los pacientes, causando reacciones no siempre favorables, por lo que su aplicación requiere una adecuada planificación y el uso de instrumentos complementarios (evaluación de calidad, educación de pacientes, etc)

9 ESTRUCTURA DE GASTOS TOTAL  ATENCIÓN MÉDICA  ADMINISTRACIÓN  COMERCIALIZACIÓN  OTROS  %  %  7.70 %  9.30 %

10 ESTRUCTURA DEL GASTO DE ATENCIÓN MÉDICA  INTERNACIÓN  CONSULTAS  LABORATORIO  MEDICAMENTOS  OTRAS PRESTACIONES AMBULATORIAS  39 %  24 %  14 %  15 %  8 %

11 ESTRUCTURA DEL GASTO EN INTERNACIÓN  PENSIÓN  DERECHOS  HONORARIOS  DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO  MEDICAMENTOS Y MATERIAL DESCARTABLE  24 %  14 %  15 %  33 %

12 Sistemas de Control del Gasto en Salud

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14 ¿QUÉ ES EL CONTROL DE GESTIÓN? Proceso que permite que los directivos, a distintos niveles, puedan influir sobre sus dirigidos y determinar la organización de los recursos con que cuentan para alcanzar los objetivos y estrategias previstos. Gestión implica tomar riesgos, administrar NO.

15 Introducción  Qué es lo que controlamos : Cuál es el Sistema de Salud Hay factores de la oferta y la demanda  Debemos aplicar los Sistemas de Gerenciamiento Médico ( Managed Care- Disease Management o Management)  Situación actual del país.

16 Herramientas  Auditoria Médica (Garantía de la Calidad de Atención Médica – Educ. Medica Contínua)  Tablero de Control (tasas de uso)  Profile  Enfoque por patología (DRG- Indicaciones Médicas, etc.)  Medicina Preventiva (Programas- Educación Médica)

17 Temario I  Como se hace ? (know how) Medicina Basada en la Evidencia Gerenciamiento eficiente Alinear intereses de los tres sectores Indicadores sencillos, rápidos y oportunos. Convenios coherentes y convenientes Planificación del gasto con presupuesto realista

18 Temario II  Guidelines (guías clínicas), Protocolos  Programas de Medicina Preventiva (Pap, Ca Mama, Hta, Ins. Card., ACV, Videocolonoscopía, Mayores 65 años, etc.  Management : débil- moderado – estricto  Manual terapéutico restringido  Revisión y autorización de nuevas prácticas  Evaluar productos y programas nuevos.  Aparatología y medicamentos nuevos.

19 Temario III  Actualización de diversos nomencladores.  Conocimiento de la población atendida  Necesidades : Inmunizaciones, screening.  Auditoría del comportamiento del prestador y del beneficiario (profile).  Sistemas Integrados de Salud.

20 ESTRATEGIAS PARA CONTROL GASTO MEDICO GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN  Gerenciar atención médica significa riesgo económico  Existe en la actualidad una tendencia a transferir el riesgo al prestador y al socio  En las PP si el gasto médico es superior a la cuota- capita promedio NO HAY RENTABILIDAD  Medidas (Erróneas?): subprestación, limitar accesibilidad, carencias, pre-existencias, exclusiones., limitaciones contractuales (topes, co-pagos, co-seguros, cobertura limitada)  La calidad significa distintas cosas para distintos actores  Se la vincula más a marketing que a calidad de atención médica (cultura, medición)

21 TRANSFORMAR: Implica adoptar la CALIDAD como concepto clave La OMS la define como:  un alto nivel de excelencia  uso eficiente de los recursos  un mínimo de riesgo para el paciente  impacto positivo en la salud  costo-eficiencia en el Acto Médico “ LA CALIDAD NO ES COSTO ES INVERSIÓN”

22 El Proceso de Calidad de la Gestion depende de:  Desempeño eficiente de las personas  Misiones y funciones bien claras  Estructuras orgánicas bien definidas  Sistemas y procedimientos ágiles  Recursos necesarios disponibles  Trabajo en equipo: fomentar los ateneos, capacitación,brainstorming, etc

23 La Satisfacción Del Usuario  Calidad humana en el trato  Información brindada correctamente  Calidad en todos los niveles  Satisfacción en todos los niveles  Competencia técnica  Procedimientos burocráticos mínimos  Accesibilidad al sistema correcta  Infraestructura física adecuada

24 Aspectos éticos  Puede restringirse el acceso a especialistas?  Puedo no cubrir nuevas prácticas? Nuevos medicamentos? Nuevos procedimientos?  Puedo realizar la revisión técnico-administrativa de las decisiones médicas?  En la cápita puedo premiar o incentivar el buen resultado económico. Contratos rankeados.  Es confiable el médico que cobra más por hacer menos?. Cambio cultural  Es bueno utilizar los recursos apropiados en forma apropiada.  Explicar al socio lo que necesita ( evitar el “que más?”)

25 Los recursos en salud son finitos y las coberturas parecen infinitas  Rediseñar los sistemas de salud para mejorar la salud de la población asistida.  Ir a buscar al socio a su casa (con programas)  Los médicos deben innovar en la prevención, calidad y satisfacción

26 Recordar: El gerenciamiento médico es la asunción de una responsabilidad previamente no asumida. Es un desafío diario para brindar cuidados de salud a una población determinada, con calidad y en forma costo-eficiente.

27 CONCLUSIONES FINALES I No hay que tapar errores con otros errores En un sistema ordenado el 80% de las consultas son resueltas por Médicos de Atención Primaria En cualquier sistema de atención primaria el médico full time dedica 70% a la atención y el 30% a su capacitación, reuniones, TEL, etc.

28 CONCLUSIONES FINALES II Para implementar una Estrategia de Contención de costos, tener en cuenta:  Composición etaria de la población  Prevalencia de enfermedades y factores de riesgo (ingresos)  Distribución geográfica de la población  Analizar condiciones socioeconómicas en el contexto  El uso tecnología apropiada

29 GRABAR QUE:  Todo esto da Atención racional Predictibilidad de los casos Manejo de costos Optimización en la gestión Excelencia en la Atención Médica.

30 El por qué de los escenarios  El mundo es cada vez más complejo…  el futuro es muy imprevisible  Los escenarios son... historias verosímiles, desafiantes y pertinentes acerca del futuro, que permiten:  a) resumir lo que se conoce,  b) prever y explorar lo que puede suceder, y  c) aclarar lo que deseamos que suceda

31 ESCENARIOS FUTUROS DE COBERTURA ESCENARIOS FUTUROS DE COBERTURA

32 Métodos utilizados en la formulación de programas de cobertura Métodos utilizados en la formulación de programas de cobertura  Herramientas futuras, incluidos escenarios  Revisión bibliográfica  Documentos de antecedentes y estudios  Consultas con el personal directivo superior  Seminarios con departamentos técnicos y expertos externos  Consultas con otros socios (de la OMS)

33 ¿ Qué clase de escenarios  Cuatro historias divergentes de la salud, los sistemas de salud y la colaboración internacional en un ambiente mundial en transición (política, economía, ciencia y tecnología.)  Basados en suposiciones coherentes e internamente uniformes acerca de las fuerzas impulsoras fundamentales

34 ¿Cuáles son las historias?  Cambio constante (esc. 1): lo más probable teniendo en cuenta las tendencias principales actuales  Retroceso (esc. 2): lo que podría ir mal  Ambos escenarios son verosímiles, ninguno es “preferible”..  ¿ Qué derroteros visionarios y fructíferos podría tomar la salud mundial en el futuro a fin de alcanzar la salud para todos?  Salud mejorada mediante estrategias de mercado (esc. 3)  Salud mejorada mediante cooperación internacional (esc. 4)

35 El entorno mundial en transición y el lugar de la salud  El mundo ha cambiado, así como nuestro entendimiento de la salud y el lugar que ocupa  La salud es un instrumento clave para el desarrollo social y económico, el gerenciamiento o la gestión, la justicia y la seguridad  Esta nueva posición de la salud influye en la forma de trabajo de la comunidad mundial y la OMS en los próximos 10 años.

36 Situación actual y tendencias; retos y oportunidades  Mejoras importantes de la salud en los últimos 50 años pero con avances desiguales  Retos viejos y nuevos dentro y fuera del ámbito de la salud (pobreza, comercio, educación, seguridad, gestión) y también oportunidades (alianzas, tecnología, etc.)  Importante identificar los fundamentos para el tema central de la OMS y sus socios

37 Programa sanitario mundial  Un programa común que guiará la respuesta de los Estados Miembros, la OMS y otros socios ( el qué y el cómo)  Con metas de alto nivel centradas en el resultado de la salud ( tener en cuenta los sistemas y los factores determinantes sociales de la salud)  También tener en cuenta la gestión mundial de la salud a fin de sentar las bases para un sistema de salud mucho mejor en el mundo en los próximos 10 años.

38 Papeles y funciones de la OMS  Determinar los papeles, responsabilidades y las opciones estratégicas de la OMS (liderazgo, normatividad frente al aumento de la capacidad de respuesta a los problemas, papel de los países, etc.)

39 VIVE TU UNIVERSIDAD PLANIFICANDO EL FUTURO DE LA SALUD ¡¡ MUCHAS GRACIAS!!

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41 Pausa GRACIAS POR VUESTRA ATENCION