INCONTINENCIA URINARIA Dr. Juan Manuel Jimenez Torrado Servicio de Urología Htal. de San Isidro

Función Vesical Las funciones del aparato urinario inferior son: Eficiente llenado a baja presión. Almacenaje perfectamente continente y a baja presión Voluntario, periódico y completo vaciado a baja presión.

Función normal Durante el llenado, detrusor relajado y esfínter tónico. Durante el vaciado detrusor tónico y esfínter relajado.

Llenado Se produce una inhibicion parasimpatica del tono vesical y una activacion del del tono esfinteriano

Compiance vesical Esta dado por las propiedades elásticas (tejido conectivo) y viscoelásticas (fibras musculares que se relajan a medida que se distienden).

vaciado Activación del detrusor y relajación del esfínter

Incontinencia Urinaria Se estima que aproximadamente la mitad de las mujeres padecen algún grado de incontinencia urinaria en algún momento de su vida.(4,5 al 53%) Para el hombre estas cifras son del 1,2 al 24%.

Incontinencia Urinaria Definición: Falla en la función vesical de almacenaje de orina.

Tipos de incontinencia urinaria Incontinencia de orina de urgencia Incontinencia de orina de esfuerzo Incontinencia de orina mixta Incontinencia por rebosamiento Incontinencia de orina continua Incontinencia funcional Enuresis nocturna

Incontinencia de Orina de Urgencia  Se produce al perder cantidades de orina en momentos imprevistos, tales como al dormir, después de beber una pequeña cantidad de agua, o cuando se toca el agua o la escucha correr (como al lavar los platos). Algunas personas  experimentan las pérdidas de orina simplemente al cambiar la posición del cuerpo (por ejemplo al levantarse de la cama) 25 a 30 % de los casos

Incontinencia de orina de esfuerzo Se produce cuando se pierde orina durante actividades como: caminar, hacer ejercicios aeróbicos o incluso estornudar y toser.

Incontinencia de orina mixta Se trata de una combinancion de ambas incontinencias, esfuerzo y urgencia.

Incontinencia por rebozamiento Constantemente se pierden pequeñas cantidades de orina con vejiga llena.

Incontinencia de orina continua La perdida es constante y no importa que tan vacia este la vejiga.

Incontinencia funcional El aparato urinario esta sano pero hay otras causas no urologicas Ej.: paciente postrado.

IOE Se debe a una disminución en la resistencia al vaciado. Definición (International Continence Society) : “perdida involuntaria de orina desencadenada por el esfuerzo fisico”

Causas IOE Patologia neurologica Injuria quirúrgica Otro trauma mecanico Edad

Categorizaciones Incontinencia genuina de esfuerzo (asociada a hipermovilidad uretral) Disfuncion intrinseca esfinteriana (cuello vesical y uretra proximal disfuncionante). Esta división toma importancia a la hora del tratamiento ya que los procedimientos que disminuyen únicamente la movilidad uretral fracasan en la DIE.

Hipótesis de Hammok Si el tejido suburetral no es firme la compresión del esfínter no es efectiva De esta manera cuando la presión abdominal aumenta esta presión no es adecuadamente transmitida a la uretra por lo que se produce la perdida de orina

Anatomia pelviana plano oseo

Plano muscular superficial

Plano muscular profundo

Visión superior de la cavidad pélvica

Fascia pubocervical y sus relaciones anatómicas

Lesion intrinseca esfinteriana Denota una disfunción del mecanismo esfinteriano en si mismo y se caracteriza por un cuello vesical que permanece abierto, usualmente por cirugia previa, radioterapia, deficiencia de estrógenos o lesion neurológica.

Incontinecia Urinaria de Urgencia

Causas Anormalidades vesicales Inestabilidad del detrusor Hiperreflexia del detrusor Baja compliance vesical

Diagnostico Interrogatorio Observacion Examen fisico Q-tip test Laboratorio Ecografia Estudio Urodinamico Completo Cistoscopia

Interrogatorio Motivo de consulta Diario miccional Antecedentes ginecologicos y obstetricos Anecedentes infecciosos Antecedentes de patologicos en gral (HTA, DBT, ICC, IR)

Examen fisico Realizar TV e intentar reproducir la perdida de orina. Examen neurologico ( reflejo bulbocavernoso y tono esfinteriano). Colposcopia ( Evaluar y reducir cistocele)

Q-tip test ( ángulo uretro vesical) Posee alta sensibilidad pero es poco especifico.

Laboratorio Glucemia Urea y Creatinina Orina : Sed urinario Urocultivo

Ecografía Se debe solicitar una ecografía renal y vesical con medición de volumen premiccional y post miccional. Permite descartar una vejiga de baja capacidad pero es probable que la paciente no pueda contener la orina al momento del estudio. La eco renal descarta dilatación.

Estudio Urodinámico

Propósitos de la evaluación urodinámica Determinar la etiología precisa de la incontinencia Evaluar la función del detrusor Evaluar el grado de prolapso del piso pelviano y la necesidad de realizar corrección de las anormalidades anatómicas Identificar los factores de riesgo urodinámico para el deterioro de la vía urinaria superior

cistoscopia Permite descartar patología intraluminal

Tratamiento IOU hay que eliminar la causa de la hiperactividad ITU litiasis CA vesical Una obstrucción causa hiperactividad por lo que eliminarla suele mejorar la incontinencia. Cuando no existe una causa eliminable se intentara abolir las contracciones involuntarias del detrusor. ( medicación, biofeedbak)

Tratamiento IOE Si esta es por hipermovilidad uretral el tratamiento es el slig uretral, este proporciona un sustento para la correcta coaptación uretral.

Sling uretral trans obturatriz

Otros slings

Vejiga Neurogénica La vejiga neurogénica consiste en la pérdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por lesiones de una parte del sistema nervioso central

Clasificacion de Hald Bradley Lesión Suprasacral Lesión suprasacral – Espinal Lesión Infrasacral Lesión periférica autonómica Lesión muscular

Lesión suprasacral Sinergia entre detrusor y Esfínter interno y externo. Falta inhibición voluntaria

Lesión infrasacral - Espinal Hiperreflexia por falta de inhibición central Dissinergia del detrusor

Lesión infrasacral Hiporreflexia del detrusor Esfínter relajado

Lesión de neurona periférica Es común en DBT Cursa con hiposensibilidad del detrusor con aumento progresivo de del residuo urinario y finalmente con descompensación vesical

Lesión muscular Puede dañarse el detrusor o el esfínter y lo mas común es ver lesión muscular por la obstrucción crónica

Clasificación de Lapides Vejiga neurogénica sensitiva. Vejiga paralítica motora. Vejiga neurogénica no inhibida. Vejiga neurogénica refleja. Vejiga neurogénica autonómica

Vejiga neurogénica sensitiva Se interrumpen selectivamente los haces sensitivos del detrusor Si no se vacía la vejiga regladamente se produce una sobre distensión crónica que lleva a la descompensación vesical con hipotonía vesical

Vejiga paralítica motora Destruccion de la inervacion parasimpatica ( cirugia pelviana, herpes zoster) Retencion urinaria dolorosa. No se puede realizar una contraccion voluntaria Vejiga de gran capacidad. Suele evolucionar a la descompensacion con grandes RPM.

Vejiga neurogénica no inhibida Lesión del tracto inhibidor central Incontinencia de urgencia con sensación preservada Si no hay obstruccion el RPM es bajo. sinergia

Vejiga neurogénica refleja No se puede iniciar la miccion voluntariamente. Sin sensación. Suele haber incontinencia con contracciones involuntarias a volúmenes bajos de llenado. Siempre hay dissinergia con el esfínter estriado

Vejiga neurogénica autonómica Completa separación entre la vejiga y la medula sacra. Imposibilidad de iniciar la micción voluntariamente. No hay actividad refleja. No hay sensación.

Actividad del detrusor Normal Hiperactiva \ hiperreflexica Arrefléxica Vegetativa

Compliance del detrusor Normal Disminuida Aumentada

Actividad del esfínter de músculo liso Sinérgico Disinérgico

Actividad del esfínter estriado Sinérgico Disinérgico Bradikinético Reflejo

Sensación Normal Ausente Alterada

Se agradece!!!