SIGNOS, SÍNTOMAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES TERMINALES LIC. EDITA CABRERA MSC. Quito, marzo 2014

CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNTOMAS EN LA ENF.AVANZADA Y TERMINAL: Carácter multidimensional: física, emocional, social, espiritual Alta prevalencia Causas multifactoriales Evolución cambiante PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS: Evaluar antes de tratar Definir los objetivos terapéuticos Elaborar un plan terapéutico global Información y comunicación apropiadas al enfermo y a la familia Monitorización, revisión, accesibilidad y disponibilidad Trabajar en equipo y cooperar con otros equipos

SINTOMAS RESPIRATORIOS Los síntomas respiratorios tienen gran relevancia en la atención al paciente terminal y sin duda alguna al oncológico (cánceres de pulmón, y por metástasis colon, recto, mama y próstata). COMO SÍNTOMAS MÁS IMPORTANTES ESTÁN: Disnea Tos(productiva, irritativa, eficaz) Hemoptisis Limpieza ineficaz de las vías aéreas Ataques de pánico respiratorio Taquipnea ruidosa del moribundo

DISNEA Es la sensación subjetiva e incómoda de la falta de aire es más difícil de controlar. Su presencia indica un peor pronóstico y enfermedad avanzada Se presenta entre el 40-55% de pacientes de canceres avanzados y terminales,70%con Ca de pulmón. Puede aparecer en los últimos días o semanas de la evolución de diferentes enfermedades, con el contexto de un fracaso multiorganico

MANIFESTACIONES clínicas Respiración dificultosa obnubilación, Cianosis externa, sudoración, Imposibilidad para toser y hablar , Aumento de la frecuencia respiratoria de más de 35 por min

CAUSAS DE DISNEA EN EL ENFERMO TERMINAL Pérdida de tejido funcional por tumor pulmonar, derrame pleural y pericardico neumonectomía Obstrucción de la entrada de aire por tumores de la faringe, laringe, tiroides o mediastino Pérdida de la elasticidad pulmonar, por enfisema o fibrosis Debilidad de los músculos respiratorio por enfermedad, muscular degenerativa Anemia, procesos infecciosos, uremia y fiebre Insuficiencia cardíaca, ascitis masiva, síndrome de la vena cava superior.

ETIOLOGIA Neumectomía, radioterapia, quimioterapia. DEBIDAS AL CÁNCER Obstrucción vía aérea. Ocupación parénquima pulmonar. Derrame pleural Síndrome de obstrucción de vena cava superior. Ascitis masiva. Distensión abdominal DEBIDAS AL TRATAMIENTO Neumectomía, radioterapia, quimioterapia. OTRAS CAUSAS Atelectasias. Anemia. Ansiedad. Insuficiencia cardiaca

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO H.CL Disnea agudo, dolor torácico Crecimiento tumoral Rx Sibilancias, roncus, episodios ansiedad o pánico OXIMETRÍA HEMATOLOGÍA

tratamiento CAUSAS TRATAMIENTO Obstrucción de vía aérea Broncodilatadores, antibiótico, O2. corticoides Obstrucción crónica maligna Opioides, anticolinérgicos si secreciones O2 Insuficiencia Cardíaca IECA+BBloqueantes+Diurético,digoxina Obstrucción de la vena cava superior Corticoides Embolismo pulmonar Anticoagulante Anemia Transfusiones Otras causas ansiedad Relajación, ansiolíticos BZP y opioides Disnea terminal Opioides (tratamiento de elección)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Trasmitir seguridad la paciente y a la familia. Ambiente tranquilo(acompañado) Elevar la cabecera de la cama Evitar causas que precipiten crisis de disnea. Oxigenoterapia Ejercicios de inspiración e expiración

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Humidificar el ambiente Actividad de acuerdo al estadio de la enfermedad Cumplir horarios con el tratamiento farmacológico Inducir a la relajación Soporte emocional Mantener la boca húmeda y fresca Facilitar a la familia recursos necesarios(números telefónicos, medicación)

TOS Se presenta en el 50% de enfermos oncológicos terminales, la incidencia aumenta hasta el 80% en el Ca de tipo broncopulmonar y sida. Se considera como un marcador de la actividad de la enfermedad Si es persistente=>agrava el disconfort Cualquier deterioro, acompañado de dolor o hemoptisis puede ser preocupante para el paciente y familia,

etiología Obstrucción bronquial por un tumor primario o una masa mediastínica y un derrame pleural Infección bronquial secundaria, neumonía o un absceso en un tumor necrótico Insuficiencia ventricular izquierda con disnea, taquicardia, tos que despierta al paciente

tratamiento Insuficiencia ventricular izquierda Diuréticos, digitálicos Tos productiva Antibióticos, mucolíticos Derrame pleural, estridor de un tumor de la vía aérea Corticoide Expulsión deputo fisioterapia Derrame pleural Aspiración no muy seguida por que molesta. Colocar al pcte. del lado de la efusión Pcte débil (para sacar secreciones) hioscina

CUIDADOS DE ENFEMERIA EXPLICAR EL BENEFICIO DE TOSER PARA ELIMINAR SECRECIONES ENSEÑAR A TOSER(NO DECÚBITO SUPINO ). EJERCICIOS RESPIRATORIOS (TOMAR SORBOS DE AGUA, CHUPAR CARAMELOS, MANTENER LA BOCA HÚMEDA). MEDICACIÓN ANTITUSÍGENA(CODEÍNA ) TERAPIA RESPIRATORIA

HEMOPTISIS La expulsión de sangre puede ocurrir en pacientes con enfermedad pulmonar crónica y tos sin otra patología. Está presente en el 47-70% de afectados de cáncer de pulmón. Puede provenir de nariz, orofaringe, por un défiit plaquetar o una tendencia hemorrágica

Otras casusas Bronquitis aguda Neumonía Ca pulmonar Embolismo bronquiectasias Absceso pulmonar Fibrosis quística Estenosis mitral

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EXPLICACIÓN ADAPTADA A LA SITUACIÓN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA, SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE SE PRESENTARAN. COLOCAR AL PACIENTE EN POSTURA CONFORTABLE: DECÚBITO LATERAL SOBRE EL LADO SANGRANTE/SENTADO. UTILIZAR TOALLAS DE COLOR(EVITAN LA ANSIEDAD ) VALORAR VÍA VENOSA. ADMINISTRAR MEDICAMENTOS PRESCRITOS. NO DEJAR AL ENFERMO SOLO.

ALTERACIONES UROLOGICAS EN PACIENTES PALIATIVOS En el sistema genitourinario, una malignidad primaria o secundaria origina síntomas molestos . Los cánceres de próstata, útero, cervix y gónadas son responsables de un tercio de las muertes por cáncer. La uremia puede estar presentes en un tercio de las obstrucciones ureterales bilaterales que se asocia a una enfermedad maligna que afecta a la pelvis

DISURIA es un síntoma común en la enfermedad terminal. puede obedecer a una infección a una infección, impacto fecal, cálculos urinarios, retención de un coagulo, hipertrofia prostática, infiltración en la vejiga de un tumor, de órganos adyacentes, inestabilidad idiopática del detrusor, diabetes, problemas neurológicos, enfermedad pélvica y la presencia de un catéter,

disuria Síntomas vesicales irritativos con la radiación externa Y ciertos agentes quimioterápicos, como la ciclofosfamida . La disuria al final de la micción sugiere un origen prostético en el hombre y en el trígono en la mujer.

TRATAMIETNO Si hay dolor supra púbica o el paciente se muestra agitado, se debe sospechar de infección Realizar urocultivo, para confirmar el diagnóstico, luego tratar con un antibiótico por vía oral, porque la vía IV raramente está justificada. Usar norfloxacina, ciprofloxacina o el trimetropin.sulfa, o quinolona En El tono vesical reducido, modificar el comportamiento del paciente con una evacuación urinaria c/2hs para evitar que se estimule la vejiga Los AINES reducen la sensibilidad del musculo detrusor. La disuria que no responde a la morfina se reduce con citrato potásico, bicarbonato sódico y fenazopiridina.

ESPASMO VESICAL Se manifiesta por un dolor supra púbico intermitente por hiperactividad severa del músculo detrusor de la vejiga, en relación , con una irritación a nivel del Trígono que se irradia en ocasiones a la uretra. Causa tumoral (intra o extratumoral) , el espasmo puede deberse a infecciones, cálculos, coagulos, cistitis de radiación, uso de ciclofosfamida Infecciones por catéter intravesical, infecciones del tracto urinario Impacto fecal Alteraciones psicológicas

tratamiento En cistitis infecciosa antisépticos urinarios Por el uso del catéter reducción del volumen del balón HASTA RECIBIR EL UROCULTIVO Uso de antibióticos: FOSFOCINA SI DOLOR PERSISTE BLOQUEO DEL PLEXO CALÍACO O DEL SIMPÁTICO LUMBAR Reducir la irritabilidad del AINE, citrato de potasio, bicarbonato Na detrusor

Es uno de los síntomas más temido El diagnóstico de la incontinencia en pacientes terminales se limita a ser clínico, pues no está recomendado el estudio diagnóstico debido a su situación. Es uno de los síntomas más temido Se asocia a debilidad y al oscurecimiento de la conciencia que puede aparecer en los últimos días de la vida Su presencia determina que se ingrese a muchos paciente, se emplea la cateterización urinaria durante sus últimas 48 horas . INCONTINENCIA

Causas tratables de incontinencia urinaria 1. Infección urinaria 2. Impacto fecal 3. Medicación: diuréticos, sedantes, alcohol, opiáceos 4. Vaginitis atrófica 5. Incontinencia de esfuerzo 6.Fístula 7.Dificultad de alcanzar el baño. 8. Deseo de llamar la atención

TRATAMIENTO Infección investigar la causa puede ser por excesiva frecuencia miccional disuria Hormonal con etinil.estradiol (contraindicado en pctes pre terminales de los carcinomas de mama,étero y cérvix) En oclusión esfinteriana involuntaria (cirugía pero no en el cáncer avanzado) S hay fístulas grandes con enfermedad pélvica es extensa, se intentará hacer una derivación ileal. Quirúrgico: (lesión causadas por neoplasias pélvicas, cambios estructurales en la vejiga, retención con sobre reflujo por compresión medular y vejiga neurogénica. Los sentimientos de temor y de aislamiento producen IU, para llamar la atención, atender al pcte con simpatía. Facilitar ropa fácil de usar ,( pantalones con cinta velcro y vestidos con abertura por atrás) El catéter es la mejor forma de tratar la incapacidad para orina espontáneamente.

El cuidado normal del catéter requiere Una buena ingesta de líquidos Prevenir que el paciente se retire el catéterS Evitar los cambios innecesarios del mismo (si no se obstruye cambiar cada mes) Los pctes con catéteres que se obstruyen tiene metabolismo diferente, se usa un derivado quinolónico o sulfonamidas el día anterior y posterior al procedimientoSe emplean sondas con balón 5cc 0 20 a 30cc (cateterizados crónicos con músculos pélvicos laxos)

Se emplean sondas con balón 5cc 0 20 a 30cc (cateterizados crónicos con músculos pélvicos laxos) El rechazo al catéter puede ser por músculos laxos y espasmos vesicales, tiene dolor e incontinencia se puede tratar con terfenadina o imipramina

RETENCIÓN URINARIA Puede cursar con anuria o incontinencia por rebosamiento. En ambos casos la vejiga está distendida siendo palpable a nivel supra púbico "globo vesical". En pacientes terminales se producen sobre todo por: obstrucción uretral por tumor intra o extra vesical o por coágulos de sangre (hematurias), comprensión medular, estreñimiento, secundaria a fármacos (fenotiacinas, tricíclicos, butirofenonas) y obstrucción de la sonda vesical). El sondaje debe ser urgente, independientemente de la causa.

Son frecuentes en los ancianos tratados con opiáceos Los anticolinérgicos precipitan la retención urinaria En hipertrofia prostática presenta micción entrecortada y escasa fuerza, es necesario que el pacte orine sentado con cierta presión sobre la vejiga. Se pensara en una compresión medular ante una micción entrecortada, paraparesia y dolor lumbar.

TRATAMIENTO realizar cateterismo en presencia de tumor o fibrosis pos irradiación administrar anti colinérgicos, antidepresivos tricíclicos, opiáceos, en enfermedad neurológica, compresión medular, impacto fecal y carcinoma prostático.

HEMATURIA Y SÍNDROMES CISTÍTICO-HEMORRÁGICOS Si la hematuria se acompaña de sintomatología irritativa miccional con aumento de frecuencia, dolor u opresión en hipogastrio y fiebre, nos sugiere infección y su control se hará con tratamiento antibiótico. Si la hematuria es asintomática y el paciente esta en una situación terminal, el objetivo será la tranquilidad del paciente y su confort. Una complicación frecuente de las hematurias macroscópicas es la retención urinaria aguda, debido generalmente a la obstrucción del tramo urinario por Coágulos.

TRATAMIENTO Al inicio una irrigación vesical con SS0.9% HASTA QUE NO SE OBTENGA COAGULOS. En obstrucción recurrente del catéter está relacionada con la presencia de coágulos o sangrado. La hematuria en la mayoría de casos proviene de una enfermedad de la vejiga y de la próstata- S i el sangrado es resistente a las medidas conservadoras, se instalara el lavado vesical con solución de aluminio al 1 A 5ML/MIN, LOGRANDO UN 60% DE REMISIÓN. Si no cede la hemorragia puede irrigarse la vejiga con suero fisiológico frío a 4 grados a un ritmo de 3lT EN 24HS S FALLATODOS ESTOS MÉTODOS LA SOLUCIÓN ES QUIRÚRGICA En tumores de vejiga puede hacerse una resección transuretral paliativa.