Continuidad de Cuidados. Caso Práctico en Paciente Crónico Presentación Continuidad de Cuidados. Caso Práctico en Paciente Crónico Desde una perspectiva enfermera Fecha: 8 Mayo de 2015

¿Que es la Continuidad de Cuidados? Atender a las necesidades del usuario/paciente, que requieren intervención enfermera en la asistencia sanitaria, sin fragmentación en los diferentes entornos asistenciales. Trabajando por procesos en un sistema cooperativo integrado por tres elementos (personas, entornos e información) Modelo de Comunicación organizativo de los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations define la continuidad de la asistencia como la adecuación continua de las necesidades del paciente al ámbito y tipo idóneo de servicio médico, de salud o social Atención Primaria Atención Especializada Servicios Sociales

¿Qué Objetivos persigue? General: Garantizar la continuidad de cuidados entre los niveles asistenciales y con especial atención a los grupos de pacientes vulnerables y a sus cuidadores. Específicos: Mejorar la calidad de atención del paciente/cuidador/familia Establecer los canales de comunicación necesarios para garantizar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales Normalización de la práctica clínica para disminuir la variabilidad en la praxis (Homogenización del cuidado) Constituirse como instrumento de análisis de calidad y mejora permanente Lograr la colaboración activa de los profesionales en la gestión clínica. Facilitar la implantación y el funcionamiento de los procesos asistenciales

SERVICIOS DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL CUIDADOS SOCIOSANITARIOS Continuidad de Cuidados. Requerimientos SERVICIOS DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL La segmentación de los pacientes (Pirámide de Kaiser) La potenciación de la enfermería gestora de casos Desarrollo de Sistemas de Seguimiento y Monitorización a distancia, que permiten mejorar la interconexión entre pacientes y los diferentes agentes del sistema. Implicación del propio paciente/cuidadores en el tratamiento y seguimiento de la enfermedad. (El Empoderamiento) AP AE SS CUIDADOS SOCIOSANITARIOS Pacientes crónicos sin dependencia Pacientes crónicos con dependencia Personas con dependencia sin cronicidad Personas sin cronicidad ni dependencia

Población Diana (Susceptible de Continuidad) Grupos de riesgo, frágiles o vulnerables Pacientes con estancias medias largas, con múltiples reingresos (descompensaciones frecuentes) Con alto nivel de dependencia e implicación de diferentes niveles asistenciales Con criterios de alto Riesgo: por entorno social o familiar Con necesidades de Cuidados paliativos Con necesidades de Cuidados complejos Población infantil con requerimientos de cuidados especiales Pacientes portadores de dispositivos y/o aparataje: sondas, catéteres , Oxígeno domiciliario, CPAP…. Pacientes con nutrición enteral y/ostomías

Continuidad de Cuidados . Aplicación y Alcance Centro de Servicios Sociales Ayuda a Domicilio Teleasistencia Ayuda Social Dependencia …. Centro de salud Centro de día Asistencia Domiciliaria …. Servicios Sociales Atención primaria PCSS PCSS Plataforma Asistencial: INTEGRALIDAD DE LOS CUIDADOS SOCIOSANITARIOS Hospitalización Hospital de Día Hospitalización a Domicilio Críticos … Atención especializada Paciente Información personalizada y Seguimiento PCSS PCSS

PASEMOS A LA PRÁCTICA Caso Paciente Crónico

SITUACIÓN ACTUAL ASISTENCIAL. Ingresado en A.Especializada Antonio, es un hombre de 70 años con patologías crónicas como EPOC, HTA, y Osteoporosis severa (paciente pluripatológico). Ha permanecido 8 días ingresado en el hospital por reagudización de su EPOC, pasando actualmente al protocolo de hospitalización domiciliaria. Sigue el tratamiento en su casa, con control diario de Tensión Arterial y seguimiento las 24 horas por equipo de hospitalización domiciliaria hasta que reciba el alta del hospital. Durante el ingreso en el hospital sufrió aumento en las cifras de Tensión Arterial, por lo que se monitorizará la Tensión en domicilio y se realizará controles de seguimiento.

Continuidad de Cuidados. Caso SITUACIÓN SOCIOSANITARIA Antonio vive con su hija, ésta trabaja por las mañanas. La familia está implicada en el cuidado de su familiar. Necesidades del paciente Precisa que le asistan, puesto que es una persona con dependencia parcial por sus patologías crónicas. Dispone de una cuidadora de ayuda en domicilio, proporcionada por los Servicios Sociales, que le ayuda y supervisa sus tareas, cuando su hija está trabajando. Los servicios sociales de su zona realizan seguimiento del paciente y su entorno socio-familiar

Continuidad de Cuidados. Caso ATENCIÓN PRIMARIA Antonio, recibe el alta de hospitalización domiciliaria siendo la Atención Primaria la encargada de continuar con el seguimiento de su proceso. Será visitado en el centro de salud por su enfermera Mientras tanto, el trabajador social realizará los seguimientos pertinentes.

¿Cómo aplicar ésta visión en un entorno tecnológico? DENTRO VIDEO

Adelante Video

Nuestra visión Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia

Nuestra visión Sistemas de apoyo a la gestión Sanidad Atención Primaria Acceso Público Sistemas externos Cita previa Interoperabilidad Atención Especializada Mercurio Catia Historia Clínica Electrónica Saturno Concylia BigData / Analytics M.Sanidad Agencia Tributaria Catastro Proveedores de servicio Portocyl Tarjeta sanitaria Servicios Sociales SAUS VAMI ATTE PENS AIND PNC MUJER HISTORIA SOCIO SANITARIA Web del ciudadano Portal del Ciudadano Policía Acceso Profesional Visión 360° Gestión por Procesos CallCenter Herramientas Colaborativas EMPI Servidor Terminológico OpenData Reorientar los Sistemas de Información para dar soporte a un nuevo modelo organizativo basado en la coordinación sociosanitaria

CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Seguimiento Crónicos ¿Qué APORTA? PACIENTE Vigilancia y control las 24 h del día Monitorización de su/s patologías Crónicas. Seguridad y profesionalidad Accesibilidad al Servicio de Salud y sus profesionales con herramienta fácil, sencilla y gráfica Personalización del cuidado. Monitorización hecha a medida Acceso a su historia Sociosanitaria Visión sobre la evolución de sus procesos (punto de vista del Paciente) Profesional SOCIO-SANITARIO Y AL ÁMBITO DE CUIDADOS Continuidad del Cuidado. Independiente del nivel asistencial que se encuentre el paciente Movilidad en las visitas, y acceso “in situ” a los cuidados del paciente Bi direccionalidad en el cuidado y Seguimiento del paciente y el profesional Implementación de los equipos Multidisciplinares

Oesía y SACYL están trabajando en el proyecto de Continuidad de Cuidados entre Atención Especializada y Atención Primaria

GRACIAS ! fcampos@oesia.com