Paragonimosis: reporte de un caso clínico. Bioq. Domínguez, Paz Bioq. Rico, Karen Bioq. Següino, Juan

Caso clínico M.N. Masculino. 19 años. Oriundo de Perú (Departamento de Cajamarca). En Argentina desde noviembre 2004. Ocupación: albañil, estudiante. Tabaquista ocasional.

Caso clínico MOTIVO DE CONSULTA: Septiembre 2003 - Perú Tos y expectoración hemoptoica. Sin otros sintomas acompañantes. 7-8 episodios diarios. Esputo seriado ZN (-) Cultivo para bacilo de Koch (-)

Caso clínico MOTIVO DE CONSULTA: Noviembre 2005 - Argentina Consulta a neumonología por persistencia de hemoptisis. Esputo ZN: (-)

Caso clínico Diciembre 2005 Esputo ZN: (-) RX de tórax “Infiltrado heterogéneo en campo superior derecho.” FBC “Lóbulo medio con eritema de mucosa.” Lavado bronquial - ZN (-) - Cultivo Koch (-) - Citología oncológica (-) Cepillado bronquial - Citología oncológica (-) Células bronquiales con núcleos reactivos. Macrófagos alveolares.

Caso clínico Abril 2006 TAC de tórax “Se observa una lesión de paredes irregulares de aspecto cavitado a nivel del LD, que puede ser compatible con TBC.” “Sin derrame pleural ni pericárdico.” “Lesiones pulmonares de aspecto granulomatoso a evaluar en el contexto clínico del paciente.” Gentileza Dr. Otero

Caso clínico Abril 2006 Laboratorio Mayo 2006 Evaluación ORL normal. Hemograma normal. Leucocitos: 9700/mm³ (N 74%, E 2%, B 0%, L 22%, M 2%) ESD: 5 mm/h Hepatograma normal Función renal normal Serología HIV (-) Serología Aspergillus (-) ANCA (-) Mayo 2006 Evaluación ORL normal. Función respiratoria normal.

Tumor de vértice pulmonar derecho. Caso clínico ¿Dx presuntivo? Tumor de vértice pulmonar derecho. ¿Dx diferencial? TBC Neoplasias Vasculitis

Caso clínico Mayo 2006 Inicia tratamiento antifímico (I/R/E/P). Junio 2006 Toracotomía derecha. Gentileza Dr. Otero Buena evolución y alta al 5º día.

Caso clínico Biopsia Cultivo para Koch (-) Anatomía Patológica “Parénquima pulmonar oncológicamente negativo.” “Tejido compatible con bronconeumonía granulomatosa cavitada.” “Presencia de cuerpos cilíndricos con envoltura cuticular de 50 m compatible con larvas de parásitos sugestivos de nematodes.”

Caso clínico Esputo: Paragonimus spp. Julio 2006 Laboratorio Hemograma con fórmula normal IgE normal Ac Anti-Toxocara canis (-) Fresco de materia fecal (-) Esputo: Paragonimus spp.

Caso clínico Paragonimus spp. 10X 40X 10X 40X Laboratorio de Microbiología – Htal. Posadas

Introducción PARAGONIMOSIS DISTOMATOSIS PULMONAR Zoonosis parasitaria causada por trematodes del género Paragonimus.

Clasificación HELMINTOS NEMATODES ACANTOCEFALOS PLATELMINTOS TUBELARIOS MONOGÉNEOS CESTODES TREMATODES Fasciola Schistosoma Paragonimus

Clasificación Paragonimus Especies más conocidas: ASIÁTICAS P. westermani P. miyasakii P. heterotremus P. skrjabini P. hueitungensis P. ohirai P. iloktsuensis AFRICANAS P. africanus P. uterobilateralis AMERICANAS P. mexicanus P. peruvianus P. escuadoriensis P. kellikotti P. amazonicus P. caliensis P. inca

Un poco de historia… 1878: Kerbert Pulmones de tigres de zoológicos de Hamburgo y Amsterdam (P. westermani). 1879: Ringer Pulmones de habitante taiwanés. 1880: Manson Huevos similares a los hallados por Ringer en esputo sanguinolento de paciente chino. 1892: Yamagiwa Trematodes en cerebro (Japón). 1907: Musgrave Trematodes en vísceras abdominales (Filipinas). 1908: Ward P. kellikotti en pulmones de visón (EEUU). 1965: Voelker P. africanus y uterobilateralis en África central y Vogel y occidental (Camerún, Nigeria). 1968: Miyasaki P. mexicanus en mamíferos alimentados de cangrejos (Colombia y México).

Epidemiología 22 millones de personas afectadas en el mundo. º º º India, Tailandia, Malasia, Indonesia, Filipinas, China, Japón, Taiwan, Corea º Ghana, Nigeria, Camerún, Congo, Tanzania º Ecuador, Perú, México, Colombia, Venezuela, Brasil 22 millones de personas afectadas en el mundo. Quijada, 2005

Distomatosis Pulmonar Cajamarca, Perú Distomatosis Pulmonar

Liliana Alvarado P1, Ricardo Pariona L2, María Beltrán F3 Distomatosis Pulmonar Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Copyright © 1999 La Paragonimosis en Escolares del Valle de Condebamba, Cajamarca - Perú WILLIAM CORNEJO1, CÉSAR NÁQUIRA1,2, YRMA ESPINOZA1,2, ALINA HUIZA1,2 y CARLOS SEVILLA3 Anales de la Facultad de Medicina Copyright © 2004 Vol. 65 2004 Universidad Nacional Mayor de San Marcos PERU Infestación de cangrejos de río por metacercarias de Paragonimus en el valle de Condebamba, Departamento de Cajamarca, 2001-2002 HUIZA A1, SEVILLA C2. Rev peru med exp salud publica 21(2), 2004 Casos de Paragonimiasis CASOS DE PARAGONIMIASIS (PARAGONIMIOSIS) EN EL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES (LIMA, PERÚ) Liliana Alvarado P1, Ricardo Pariona L2, María Beltrán F3

Paragonimus spp Características. Ciclo evolutivo.

Adulto Ventosa Oral Ventosa Ventral Ovario Tubo digestivo Utero Testículo Vitelaria Vejiga Ciego

Ciclo evolutivo ADULTO HUEVO

Huevos 60-80 m largo, 50-60 m ancho, Ovalados, operculados. Cáscara aspecto ondulado.

Ciclo evolutivo ADULTO HUEVO MIRACIDIO 1° HOSPEDADOR INTERMEDIARIO

1° Hospedador intermediario Aroapyrgus

Ciclo evolutivo ADULTO HUEVO MIRACIDIO 2° HOSPEDADOR INTERMEDIARIO METACERCARIA CERCARIA REDIA ESPOROCISTO

Metacercaria Paulin y Náquira, 2001

Hypolobocera o Pseudothelphusa 2° Hospedador intermediarios Hypolobocera o Pseudothelphusa

Ciclo evolutivo HOSPEDADOR DEFINITIVO NATURAL ADULTO HUEVO MIRACIDIO INTERMEDIARIO 1° HOSPEDADOR INTERMEDIARIO METACERCARIA CERCARIA REDIA ESPOROCISTO

Hospedador definitivo

DEFINITIVO ACCIDENTAL Ciclo evolutivo ADULTO HOSPEDADOR DEFINITIVO NATURAL HUEVO HOSPEDADOR DEFINITIVO ACCIDENTAL MIRACIDIO 2° HOSPEDADOR INTERMEDIARIO 1° HOSPEDADOR INTERMEDIARIO METACERCARIA CERCARIA REDIA ESPOROCISTO

Patogénesis Forma clásica Forma atípica Afecta pulmones Localizaciones ectópicas

Forma Clásica Presentación Clínica Asintomática Fase aguda o de invasión. Fase crónica o de estado. La mayoría de las infecciones no son manifiestas o generan síntomas leves. La clínica esta en relación con el grado de parasitación. La incubación es de dos meses, a veces más.

Fase Aguda o de Invasión Diarrea Dolores abdominales Hepatoesplenomegalia Urticaria Fiebre Tos Dolor torácico

Forma Clásica Presentación Clínica Asintomática Fase aguda o de invasión. Fase crónica o de estado. Desde que se ingieren los quistes hasta que las larvas se asientan el pulmón y se convierten en adultos no se aprecia ningún signo indicativo de la existencia de proceso patológico alguno

Cuadro similar a TBC con la que puede coexistir Fase Crónica o de Estado Tos persistente Necrosis, hemorragia e inflamación pulmonar Expectoración sanguinolenta (hemoptisis) Eosinofilia Bronquitis crónica y bronquiectasias Fibrosis periparasitaria Abscesos pulmonares Derrame y dolor pleural. Cuadro similar a TBC con la que puede coexistir Corresponde a la presencia del parásito en el pulmón. Suele dar escasa sintomatología por lo que el paciente solo consulta cuando tiene tos persistente y/o hemoptisis. Eosinofilia en 1/3. El paciente suele tener un buen estado gral, fiebre rara lo que lo diferencia de TBC. La forma crónica puede persistir años. Si la eliminación se produce hacia pleura, puede tener toracodinia y derrame pleural. Dependiendo de la intensidad de la infestación puede haber síntomas constitucionales, fiebre, tos paroxística, adelgazamiento y malestar. La evolución puede llevar a una bronquitis crónica y bronquiectasias, fibrosis pulmonar, engrosamiento pleural, tos crónica y complicaciones infecciosas bacterianas secundarias como abscesos pulmonares.(13 ) En los bronquios viven en un quiste. La rotura hacia pleura se traduce en derrame y dolor pleural.

Patogénesis Forma clásica Forma atípica Afecta pulmones Localizaciones ectópicas ME PERDÍ?

Forma Atípica Invasión del cerebro: meningoencefalitis, convulsiones. Nódulos subcutáneos migratorios que contienen vermes juveniles (síndrome de larva migrans). Es frecuente el derrame pleural. No hay hemoptisis. Quistes en hígado, ganglios linfáticos, músculos, testículos, riñón, etc. Localización ectopica por migración errática desde el intestino a los pulmones. En la emigración extraintestinal las metacercarias pueden “equivocarse” e ir a localizaciones ectópicas como hígado, bazo, riñón, pared abdominal o torácica, tejido subcutáneo, cerebro, etc.,donde producen lesiones granulomatosas. Localizaciones cerebrales: Asia, formación de granulomas cerebrales. Derrame pleural: exudado, glucosa baja, lactico alto y bajo Ph.

Diagnóstico Clínico Anatomopatología Laboratorio Imágenes

Signo clínico más importante Diagnóstico Clínico Signo clínico más importante Hemoptisis El signo que genera la realización del diagnostico diferencial con TBC, tumor, vasculitis.

Diagnóstico Clínico Anatomopatología Laboratorio Imágenes

Anatomopatología Infiltración leucocitaria. Desarrollo de tejido fibroso rico en células mononucleares. Formación de quiste. Acumulación de líquido purulento herrumbroso, conteniendo huevos pardos - dorados característicos. El gusano adulto vive en el parénquima pulmonar, en las proximidades de los bronquiolos. Se rodean de una envoltura fibrosa, que engloba a uno o dos individuos, alli llevan a cabo su reproducción sexual y desde allí eliminan huevos por el esputo cuando se rompe la capa fibrosa. Provocan reacción granulomatosa que provoca encapsulacion fibrotica. Tae Sung Kim, 2005

Diagnóstico Clínico Anatomopatología Laboratorio Imágenes

Laboratorio Métodos Directos Búsqueda de huevos en Esputo. Otros materiales: Heces, BAL, LCR, LP, tejidos. Esputo: se aconseja que la recolección sea de 24 hs. La búsqueda debe repetirse varias veces. Este método no sirve cuando la localización es ectópica pura o en la fase aguda o de invasión. En algunas localizaciones ectópicas puede ser detectado en LCR y líquido pleural o piezas quirúrgicas. Desde la infeccion hasta la puesta de huevos pasan 2 – 3 meses. métodos de concentración sedimentación rápida similar a fasciola hepática. Repetir varias veces. Muestra en Fresco. Materia fecal: sensibilidad 14%

Laboratorio

Laboratorio Métodos Directos Métodos Indirectos Búsqueda de huevos en Esputo. Otros materiales: Heces, BAL, LCR, LP, tejidos. Métodos Indirectos ELISA Fijación de Complemento Intradermorreación No distinguen infección activa de pasada. Útiles en control de tratamiento y diagnóstico diferencial con TBC. Esputo: se aconseja que la recolección sea de 24 hs. La búsqueda debe repetirse varias veces. Este método no sirve cuando la localización es ectópica pura o en la fase aguda o de invasión. En algunas localizaciones ectópicas puede ser detectado en LCR y líquido pleural o piezas quirúrgicas. Desde la infeccion hasta la puesta de huevos pasan 2 – 3 meses. métodos de concentración sedimentación rápida similar a fasciola hepática. Repetir varias veces. Muestra en Fresco. Materia fecal: sensibilidad 14%

Laboratorio Cristales de Charcot Leyden Cristales: provienen de la lisis de eosinófilos. Hipersensibilidad similar a Sme de Loffler.

Diagnóstico Clínico Anatomopatología Laboratorio Imágenes

Imágenes Radiografía Lesiones infiltrativas PARAGONIMOSIS Radiografía Lesiones infiltrativas Cavidades pequeñas o grandes semejantes a panal de abejas Se ubican con mayor frecuencia en la base de los pulmones o en el tercio medio Tay, 2005 TBC En el 12 – 21 % de los casos las RX pueden ser normales. La ubicación de las lesiones puede diferenciarlo de TBC.

Imágenes TAC de tórax Se observan lesiones de paredes irregulares de aspecto cavitado.

Diagnóstico Sospecha Paciente proveniente de zona endémica. Pacientes sin bacilos de Koch en el esputo. Hábito de ingerir cangrejos insuficientemente cocidos. Clínica complementada con imágenes. Tomar como TBC hasta que se demuestre lo contrario.

Tratamiento Fármaco de elección: prazicuantel oral 75 mg/kilo, 3 dosis durante 2 ó 3 días Tratamiento muy eficaz También sirve para manifestaciones extrapulmonares Alternativa, bitionol, triclabendazol tienen más efectos colaterales y se utilizan mayores dosis por más tiempo

Caso clínico Tratamiento Prazicuantel Se suspenden las 4 drogas antifímicas 2007 recurren las expectoraciones continúa imagen radiológica Búsqueda de huevos de paragonimus en esputo: Negativo Repite el tratamiento Hasta la fecha asintomático

Prevención Poner en práctica medidas de educación sanitaria. Evitar ingestión de cangrejos crudos o mal cocidos. Tener en cuenta la transmisión por hospedadores paraténicos como el jabalí.

Conclusiones Posible primer caso reportado en Argentina. Zoonosis: notificación NO obligatoria. Inmigración – viajes: otras patologías. No es de notificación Obligatoria, por lo tanto es una enfermedad poco conocida que además no se considera un problema de Salud Publica.

Conclusiones Posible primer caso reportado en Argentina. Zoonosis: notificación NO obligatoria. Inmigración – viajes: otras patologías. Factor socio – cultural: Valor culinario Virtudes terapéuticas

Gracias totales a… Dra. Peluffo Dr. Otero

Bibliografía Añaños, Paragonimiasis y tuberculosis pulmonar, Medicina Clínica, Vol 98 Nº.7, 1992. Atías, Parasitología Médica, Mediterráneo, 1999. Kyeongman, Clinical Features of Recently Diagnosed Pulmonary Paragonimiasis in Korea, CHEST, Vol 128 Nº 3, Sep 2005. Tay, Tuberculosis mimicry, Eur Respir J; 26: 554–556, 2005. Paulin y Náquira, Galería fotográfica, Paragonimus peruvianus, Rev Med Exp 18 (3-4), 2001. DeFrain, North American Paragonimiasis, CHEST, Vol 121 Nº 4, April 2002. Quijada, Enfermedades parasitarias por consumo de pescado, Nº 24. Oct-Dic 2005. www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Paragonimiasis.htm Alvarado, Casos de paragonimiasis (paragonimiosis) en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales (Lima, Perú), Rev peru med exp salud publica 21(2), 2004. Huiza A, Infestación de cangrejos de río por metacercarias de Paragonimus en el valle de Condebamba, Departamento de Cajamarca, 2001-2002, Anales de la Facultad de Medicina, Vol. 65 Sup 2004. Yoshikazu Inoue, Paragonimiasis Miyazakii Associated with Bilateral Pseudochylothorax, Internal Medicine Vol 39, Nº 7, July 2000

Bibliografía Moreira Lemos, Paragonimiasis: first case reported in Brazil, Braz J Infect Dis, Vol.11 Nº1, Feb 2007. Alina Huiza, Infección experimental del hámster (Mesocricetus auratus) con metacercarias de Paragonimus mexicanus (peruvianus), Rev. perú. med. exp. salud publica, Vol 18 Nº.3-4, Jul-Dic 2001. Beaver, Parasitología clínica, 2ª Ed, Salvat, 1986. Salazar Flores, Los doctores Antonio Jiménez Galán y Manuel Martínez Báez y el Paragonimus mexicanus, Rev Inst Nal Enf Resp Mex, Vol 13 Nº 4, 189-191, Oct-Dic 2000. Hiroshi Mukae, Clinicoradiologic Features of Pleuropulmonary Paragonimus westermani on Kyusyu Island, Japan, Chest,;120, 514-520, 2001. Yoon Kong, Immunoglobulin G (IgG) Subclass and IgE Responses in Human Paragonimiases Caused by Three Different Species, Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, Vol 5 Nº 4, 474-478, July 1998. Juk-dong Choo, Chronic Cerebral Paragonimiasis Combined With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Am J Trop Med Hyg, 69(5), 466–469, 2003. Eun-A Kim, Imaging Findings of Hepatic Paragonimiasis: A Case Report, J Korean Med Sci,19: 759-62, 2004.