PancreaTITIs aguda UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina PancreaTITIs aguda Sexto Semestre Grupo C Aldama Solís Patricia, Blancas Lazaro Noemi, Elguea López Aidee Mariana, Aldo Gutierrez Rosales, Eduardo Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión

Anatomía

PÁNCREAS Anatomía Dimensiones: Partes : Largo: 18 -20 cm Alto: Cabeza: 4 – 5 cm Cuerpo: 3 – 4 cm Grueso: 2 cm Peso: 80 – 100 grs. Dolor: blanco – rozado. Partes : Cabeza Cuello o proceso uncinado Cuerpo Cola Anatomía

Irrigación: Conductos Inervación Linfáticos Wirsung. Santorini. Esplénicos Mesentéricos Pancreaticoduodenales Hilio esplénico. Irrigación: Arterias: Arco pancreaticoduodenal superior o posterior. Arco pancreaticoduodenal inferior o anterior. A. pancreático duodenal Venas: Satélites Conductos Wirsung. Santorini. Inervación Plexo solar y plexo mesentérico superior

Fisiología páncreas exocrino

SECRECIONES PANCREÁTICAS Enzimas digestivas – acinos pancreáticos HCO3 – conductillos y conductos En respuesta al quimo que ingresa al duodeno Composición dependiente de ese quimo

ENZIMAS DIGESTIVAS Proteínas: Carbohidratos: Lípidos: Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Carbohidratos: Amilasa pancreática Lípidos: Lipasa pancreática Colesterol esterasa Fosfolipasa

PROENZIMAS PROTEOLÍTICAS Activadas por: Enterocinasa Tripsina activada Tripsinógeno Quimiotripsinógeno Procarboxipolipeptidasa Inhibidor de la tripsina Pancreatitis aguda

BICARBONATO Producido por las células epiteliales de conductillos y conductos pancreáticos Excretado junto con agua

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE HCO3- Anhidrasa carbónica CO2 H2O H2CO3 H+ HCO3- HCO3- H+ NaHCO3 Na Na H2O H2O

SECRECIÓN Fases Cefálica Gástrica Parasimpática colinérgica Intestinal – Secretina y Colecistocinina Parasimpática colinérgica

SECRECIÓN Secretina Liberación y activación: pH 4.5-5 Secreción de NaHCO3 y H2O (145mEq/l HCO3-) HCl + NaHCO3 → NaCl + H2O Colecistocinina Liberación: proteosas, peptonas, Ac. grasos Secreción de enzimas digestivas

Pancreatitis aguda

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA 1% 10-24% MORTALIDAD HOSPITALIZACION 75-85 % LEVE 15-25% CASOS GRAVES En México 49% de las pancreatitis agudas son de etiología biliar y 37% son alcohólicas.17

CAUSAS % LITIASIS BILIAR 35 MUJERES, 50 Y 60 AÑOS ALCOHOLISMO 31 EN HOMBRES 30-40 AÑOS IDIOPATICOS 19 POSTOPERADOS 6 INGESTA COPIOSA TRAUMATISMOS 2 JOVENES FARMACOS 1.4-2%

Fisiopatología

2 FASES Activación de enzimas Iniciación y amplificación del proceso inflamatorio

ACTIVACIÓN DE ENZIMAS pH ácido en célula acinar Gránulos de zimógeno Tránsito unidireccional α 1 antitripsina, α 2 macroglobulina Autoactivación Tripsinogeno Señales intracel. mediadas por Ca Catepsina β Inhibidor de proteasa Kazal tipo 1 Enterocinasa Tripsina

RESPUESTA INFLAMATORIA Activación anormal enzimas pancreáticas. Célula acinar PMN IL-1. TNF, PAF Respuesta inflamatoria Cuadro clínico Quimoatracción y prod. De linfocinas IL-6, 8 Y 10 Sust. Vasoactivas Óxido nítrico Peroxidación de lípidos y liberación de radicales libres

Cuadro clínico

Cuadro clínico Dolor abdominal Epigástrico, periumbilical Localización Tipo Transfictivo/Terebrante Duración Constante Intensidad Variable Irradiación Espalda, tórax, región inferior del abdomen Factores que lo aumentan Posición decúbito supino, palpación, movimiento Factores que lo disminuyen Tronco flexionado y rodillas recogidas, reposo Hallazgos que lo acompañan Paciente angustiado e inquieto. Anorexia, Náusea, vómito, distensión y distensión abdominal. Febrícula, taquicardia e hipotensión. Náusea, vómito y distensión  peritonitis química Taquicardia, hipotensíón  riesgo de choque.

Cuadro clínico Hipersensibilidad y Rigidez Muscular Ruidos intestinales disminuidos o ausentes Palpación de pseudoquiste pancreático Ictericia Nódulos eritematosos Signo de Cullen Signo de Turner Signo de Cullen: coloración azul pálido alrededor del ombligo debida al hemoperitoneo Signo de Turner: coloración azul, roja, morada o verde-parda en los flancos secundaria al catabolismo hístico de la hemoglobina =signos raros que revelan pancreatitis necrosante grave.

Factores pronósticos Factores de riesgo que afectan sobrevida en pancreatitis aguda 1. Asociada a falla orgánica y/o complicaciones locales como necrosis 2. Manifestaciones clínicas a. Obesidad con IBM > 30 b. Hemoconcentración (hematocrito >44%) c. Edad > 70 años 3. Falla orgánica a. Choque b. Insuficiencia Pulmonar (PO2 <60) c. Insuficiencia Renal (CR >2 mg/100ml) d. Hemorragia gastrointestinal 4. >3 Criterios de Ranson 5. Calificación APACHE II >8

Factores pronósticos Criterios de Ranson En las primeras 24 hrs Durante las primeras 24 hrs Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito >10% Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 Meq/L TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6 Litros Calcemia < 8 Mg/Dl Mortalidad: <3=0.9%, 3-4 criterios =16% 5-6 criterios =40% >6 criterios = 100% ESPECIFICOS Ramson 1974-1981 NO ESPECIFICOS APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Enquiry)

Diagnóstico

Cuadro Clínico Sugerente Criterios Bioquímicos Criterios de Imagen Salvador Padilla H. Facultad de Medicina UAEM Diagnóstico Cuadro Clínico Sugerente Criterios Bioquímicos Criterios de Imagen Diagnóstico: 2 de 3 LEDESMA- Heyer Juan Pablo y ARIAS Amaral Jaime. Artículo de Revisión: Pancreatitis aguda. Medicina Interna de México D. F. 2009. No. 25 págs.: 285 – 294.

Criterios Bioquímicos Salvador Padilla H. Facultad de Medicina UAEM Criterios Bioquímicos Amilasa sérica: - Se eleva 6 a 12 hrs después. - Elevada de 3 a 5 días. Lipasa: -Elevación más temprana y más prolongada. - Más sensible 80% . Valores >2 U/l Relación lipasa – amilasa: > 2.0 sugerente de pancreatitis alcohólica aguda. ALT: -Valor arriba de 150IU/l pancreatitis aguda biliar Otras: -Fosfolipasa A -Tripsina -Tripsinógeno -Co lipasa. Amilasa: 30 – 220 U/l ALT: 10 – 40 U/l (alanina aminotransferasa) LEDESMA- Heyer Juan Pablo y ARIAS Amaral Jaime. Artículo de Revisión: Pancreatitis aguda. Medicina Interna de México D. F. 2009. No. 25 págs.: 285 – 294.

Tomografía Axial Computarizada Colangiopancreatografía Criterios de Imagen Salvador Padilla H. Facultad de Medicina UAEM Tomografía Axial Computarizada IRM: Colangiopancreatografía Ultrasonografía LEDESMA- Heyer Juan Pablo y ARIAS Amaral Jaime. Artículo de Revisión: Pancreatitis aguda. Medicina Interna de México D. F. 2009. No. 25 págs.: 285 – 294.

Estadificación de riesgo Salvador Padilla H. Facultad de Medicina UAEM Estadificación de riesgo Varias escalas, válidas según el criterio clínico. 4. Escala de APACHE 1985 y 1990 5. Escala de Pop Score 2007 1. Escala de Ranson 1974 2. Escala de INCMNSZ 1998 3. Escala de Atlanta 1997 LEDESMA- Heyer Juan Pablo y ARIAS Amaral Jaime. Artículo de Revisión: Pancreatitis aguda. Medicina Interna de México D. F. 2009. No. 25 págs.: 285 – 294.

Salvador Padilla H. Facultad de Medicina UAEM Escala de Pop Score 2007 LEDESMA- Heyer Juan Pablo y ARIAS Amaral Jaime. Artículo de Revisión: Pancreatitis aguda. Medicina Interna de México D. F. 2009. No. 25 págs.: 285 – 294.

tratamiento

PACIENTE ayuno caso leves analgesia convencional hidratacion parenteral caso grave unidad de cuidados intensivos estado de choque (tension arterial sistolica menor de 90 mmhg) insuficiencia respiratoria (Pao menor de 60 mmhg ) insuficiencia renal (creatinina serica mayor a 2 mg/dL despue de hidratacion ) tres o mas criterios de ranson presencia de necrosis en una tomografía axial

Medidas frecuentes en los enfermos 1.-AYUNO ; este es necesario sin importar l a gravedad de la enfermedad , en casos graves se propondrá alimentación artificial (alimentación enteral . ) 2.-SONDA NASOGASTRICA ; es una medida muy popular ideada para inhibir la secreción pancreática . El reflejo neto de la sondad es el control del dolor y distención de abd ocasionado por el íleo reflejo. 3.-IHBIDORES DE ACIDES PANCREATICA ,gabexato , una substancia anti -proteasa , disminuye los episodios de pancreatitis

Medidas frecuentes en los enfermos 4.-ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS; las complicaciones sépticas locales son la principales causas de morbilidad en los enfermos con pancreatitis -imipenem,meropenem,clindamicina, metronidazol, cefalosporinas ; reducen la frecuencia de complicaciones sépticas y disminuyen la mortalidad 5.-En los pacientes con pancreatitis aguda biliar y colangitis se debe realizar la conlangiografia retrograda endoscópica dentro la primeras 48 a 72 horas 6.-dentro de las indicaciones de cirugía tenemos las necrosis pancreática, absceso pancreático , seudoquistes complicado infecciosos, sangrado o ruptura de cavidad torácica o abd.