Cáncer de Cuello - Definición - Es el originado desde el O.C.I. hasta la inserción vaginal

Cáncer de Cuello Uterino Considerada una I.T.S. Es una de las forma más graves de la infección por HPV

Cáncer de Cuello - Factores de Riesgo - Nº parejas sexuales (de la paciente o su pareja) Edad inicio relaciones sexuales Antecedentes de otras I.T.S. Pareja anterior del compañero sexual con cáncer de cuello Inmunodepresión Tabaquismo Otros: bajo nivel socioeconómico, raza negra, Falta de acceso a los cuidados médicos

Cáncer de Cuello - Factores de Riesgo - El HPV es condición necesaria pero no suficiente en la etiología del cáncer de cuello uterino

Cáncer de cuello - Clínica - Inicialmente asintomáticos: Importancia del screening Síntomas: Flujo Fetidez Pequeñas pérdidas con cualquier patrón de sangrado Tardíos: uronefrosis, dolor, edema etc.

Cáncer de cuello - Histología - Epidermoide (maduro-semimaduros-inmaduros y verrucosos) Adenocarcinoma (maduro-semimaduros-inmaduros) Epitelial mixto Neuroendócrino Indiferenciado Raros: melanoma – corioncarcinoma – linfomas – metástasis etc.

Cáncer de Cuello - Diseminación - Directa a tejidos vecinos: la más importante Linfática: Cuando la invasión es > 3 mm. Tiene un patrón de diseminación predecible: Obturatrices Ilíacos internos y externos Ilíacos primitivos Aòrticos Mediastínicos Supraclaviulares Inguinales: poco frec. Distancia: pulmón, hígado, huesos

Cáncer de Cuello - Estadificación - Es el diagnóstico del grado de propagación

Cáncer de cuello Estadios CARCINOMA PREINVASOR O CIS I LIMITADO AL CUELLO II INV VAGINA 2/3 SUP. O PARAMETRIO 2/3 INT. III INV. VAGINA 1/3 INF. O PARAMETRIO HASTA PP. IV INV. MUCOSA VESICAL O RECTAL O MET A DIST.

Cáncer de cuello Estadio I Limitado al cuello I A: Inv. Microscópica I A 1: hasta 3 mm. x 7 mm. en extensión I A 2: entre 3 y 5 mm. x 7 mm. en ext I B: Inv. Macroscópica I B 1: Lesión visible < 4 cm. I B 2: Lesión visible > 4 cm.

Cáncer de cuello Estadio II Se extiende fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup. II A 1 lesión ≤ 4 cm. II A 2 lesión > 4 cm. II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos

Cáncer de cuello Estadio II Se extiende fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup. II A 1: lesión ≤ 4 cm. II A 2: lesión ≥ 4 cm. II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos

Cáncer de cuello Estadio III Se extiende fuera del cuello hasta pared pelviana o 1/3 inf. vulva III a: extensión a vagina hasta 1/3 inf. III b: extensión a parametrio hasta 1/3 externo.

Cáncer de cuello Estadio IV Se extiende a órganos vecinos o fuera de la pelvis. IV a: extensión a vejiga o recto. IV b: extensión por fuera de la pelvis o metástasis a distancia.

CANCER DE CUELLO UTERINO. ESTADIFICACIÓN La estadificación es siempre clínica. El estadío no puede ser cambiado por estudios aunque estos pueden ser tenidos en cuenta para el tratamiento. Iniciar tratamiento con hierro y antibióticos con la sospecha diagnóstica mientras se espera la biopsia y la estadificación.

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN I ) EXAMEN FÍSICO Agregar al examen general y ginecológico 1) Palpación ganglios inguinales bilaterales: sospechosos punción con aguja fina. Resultado en discordancia marcada con la clínica: ectomía de los mismos. 2) Palpación ganglios supraclaviculares: Idem 3) Perdida de peso: consignar la magnitud y tiempo de evolución. 4) Edema de miembros inferiores: 5) Dolor relacionado con la enfermedad: tiempo de evolución, intensidad, localización, irradiación, si calma con la posición, analgésicos comunes etc. 6) Perdida de orina y/o materias fecales y si estas tienen relación con la enfermedad. 7) L.D.H.

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN II) LABORATORIO Hb: Hto Rto blancos Uremia – creatininemia VDRL HIV: en caso positivo carga viral y CD4 (enfermedad marcadora de SIDA)

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN III ) EXAMENES COMPLEMENTARIOS Examen con colposcopio de todo el TGI (especialmente vagina, incluyendo prueba de Schiller) Cistoscopía: en tumores mayores de 4 cm. o en variedades endofíticas. Rectoscopía: solo si hay síntomas. Evaluación renal: ecografía, urograma de excreción, tomografía o RMN Rx de tórax (Figo recomienda también del esqueleto)

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN IV) EXAMEN BAJO ANESTESIA En > IB Debe ser realizado por 2 o 3 médicos con experiencia.

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN V) OTROS ESTUDIOS (OPCIONALES) ecografía ginecológica abdominal y T.V. TAC importante para determinar el volumen tumoral sobre todo en estadíos avanzados (> I B2) RMN Linfangio, veno o arteriografías Laparoscopía Punción con aguja fina de ganglios sospechosos bajo control imagenológico. Los hallazgos obtenidos por estos métodos son de valor para el tratamiento pero no cambian la estadificación clínica.

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN VI) ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA Es el método más seguro para conocer la real extensión de la enfermedad. No autoriza a cambiar el estadío clínico, pero debe ser registrada con la nomenclatura TNM. Si el diagnóstico quirúrgico se hace durante una histerectomía por otras causas, no se pueden incluir en las series de estadificación y deben ser informados separadamente. El estadío se determina en el momento del diagnóstico inicial y no puede ser alterado luego (ejemplo recurrencia)

CANCER DE CUELLO TRATAMIENTO

Cáncer de cuello uterino Tratamiento Quirúrgico Radiante (Quimiorradiación concurrente)

ESTADÍO I A1 < 3mm HISTERECTOMIA SIMPLE CONIZACIÓN Diagnóstico por cono, histerectomía, traquelectomía con márgenes libres HISTERECTOMIA SIMPLE paridad cumplida enf. benigna agregada imposibilidad seguimiento CONIZACIÓN jóvenes deseo embarazo seguimiento posible N: B Requisitos: - invasión < 3 mm. - sin compromiso linfohemático - cono suficiente histológico

Conización

LINFADENECTOMÍA PELVICA BILATERAL CONO AMPLIO O TRAQUELECTOMÍA RADICAL ESTADÍO I A2 3 a 5 mm HISTERECTOMIA RADICAL (Piver II III) + LINFADENECTOMÍA PELVICA BILATERAL Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años CONO AMPLIO O TRAQUELECTOMÍA RADICAL (CON PARAMETRECTOMÍA) + LINFADENECTOMIA (EXTRAPERITONEAL O LAPAROSCÓPICA) Discusión en ateneo mujeres jóvenes deseo de embarazo tumores peq, delimitados

Principios de cirugía oncológica Conservar: la función Imagen corporal calidad de vida = importancia que sobrevida ≠ en los cuidados standard -tto del tumor primario -tto de los ganglios

LINFADENECTOMÍA PELVICA BILATERAL RADIOTERAPIA COMPLETA ESTADÍO I B1 - II A < 4 cm HISTERECTOMIA RADICAL (Piver II - III) + LINFADENECTOMÍA PELVICA BILATERAL Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años RADIOTERAPIA COMPLETA (Externa e Interna) Dosis Total: 80-85 Gy punto A 50-55 Gy punto B Externa 45-50 Gy (f de 180 a 200cGy) Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años Elección entre ambos: - disponibilidad de recursos - factibilidad de la cirugía - edad - deseos de la paciente - estado general

CANCER DE CUELLO UTERINO -TRATAMIENTO Quimio-Radioterapia adyuvante postoperatoria: Recomendada en las pacientes en que el tratamiento inicial fue quirúrgico, pero en la cual los hallazgos quirúrgicos revelaron pronóstico desfavorable.

CANCER DE CUELLO UTERINO - TRATAMIENTO Quimio-Radioterapia adyuvante postoperatoria: límites de resección insuficientes. ganglios positivos. Evidencia de invasión parametrial microscópica. También considerarlo en pacientes con ganglios negativos pero: gran volumen tumoral compromiso de espacios linfohemáticos > 1/3 invasión del estroma Se realiza con cisplatino solo o 5 Fu + cisplatino .

ESTADÍO I B1 - II A > 4 cm QUIMIO-RADIACIÓN PRIMARIA Elección en II A > 4 cm. 85-90 Gy punto A 55-60 Gy punto B + Cisplatino sem 40 mg. m2 HISTERECTOMÍA RADICAL- PIVER II-III + LINFADENECTOMÍA PÉLVICA BILATERAL Elección en B2 < 5 cm. Conserv ovarios en < 50 a Habitualmente requiere radiot.posterior QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE (3 ciclos basados en platino) + HISTERECTOMÍA RADICAL PIVER II-III LINFADENECTOMÍA PELVIANA +/- RADIACIÓN O QUIMIORADIACIÓN POSTOPERATORIA Remisión completa? Ventajas: Estadificación correcta Remoción tumor primario (no braquiterapia) Remoción ganglios bulky si no Si luego de 2 ciclos no hay repuesta pasa a quimioradiación Ateneo: histerectomía? Cirugía Con cualquier esquema agregar linfadenectomía o irradiación para-aórtica

Braquiterapia

METÁSTASIS A DISTANCIA CANCER AVANZADO E: II B, III y IV A TTO individualizado: 2 alternativas E IV B O ENF. RECURRENTE Tratamiento basado en: -Estado de la paciente -Lugar / ext de recurrencia -Tratamiento previo METÁSTASIS A DISTANCIA Tratamiento local con radioterapia QUIMIORADIACIÓN CONCURRENTE Recidiva luego de cirugía: -Radioterapia -Exenteración Recidiva luego de irradiación: -Exenteración -Histerectomía radical (R<2cm) EXENTERACIÓN PRIMARIA Metástasis o NO candidata para cirugía  Quimioterapia basada en platino 100 mg/m2

Cáncer de Cuello Uterino Lo más importante: la prevención

Resultado de la infección por HPV La respuesta local mediada por células es el factor regulador final El resultado depende más de la inmunidad y los cofactores que del HPV importancia terapéutica

Infección por HPV Puede conducir Condilomas o verrugas genitales NIE Cáncer

Infección por HPV Es necesario conocer la historia natural para poder lograr el diagnóstico de enfermedad clínicamente significativa

HPV Afecta al 80 % de las mujeres en algún momento de su vida Solo el 10 % de las infectadas desarrollan enfermedades mínimas Menos del 1/1000 desarrollan cánceres

Cáncer de cuello > de 500.000 casos en todo el mundo de 40.000 casos nuevos por año Es el 2º cáncer ginecológico (en algunas zonas es el primero) Prioridad en Salud Pública Mundial

Cáncer de Cuello - Factores de Riesgo - Infección por HPV Tabaquismo Inmunosupresión ACO por más de 5 años

SU ACCIÓN ES ACUMULATIVA Y DOSIS DEPENDIENTE Tabaquismo SU ACCIÓN ES ACUMULATIVA Y DOSIS DEPENDIENTE

H.P.V. Epidemiología Produce el 99.7 % de los cánceres de cuello uterino Más del 50 % de los mismos es producido por HPV 16

La infección por HPV es la mayoría de las veces asintomática

ITS Asintomáticas Gonococcia > 50% Clamidia > 75% Herpes > 80%

Cáncer de cuello uterino Precedido por displasias o lesiones intraepiteliales de agresividad creciente

Cáncer de cuello uterino Accesibilidad del cuello a screening

Cáncer de cuello uterino Accesibilidad del cuello a screening Largo período pre-invasivo

Cáncer de cuello uterino Accesibilidad del cuello a screening Largo período pre-invasivo Eficacia del tratamiento de la enfermedad pre-invasora

Cáncer de cuello uterino Accesibilidad del cuello a screening Largo período pre-invasivo Eficacia del tratamiento de la enfermedad pre-invasora Enfermedad prevenible

Prevención Primaria: Evitar la enfermedad y/o la infección por HPV Secundaria: Diag y tto temprano Terciaria: Rehabilitación para evitar complicaciones luego de producida el evento

Prevención

Cáncer de cuello uterino -Prevención- ¿Con que contamos? Primaria: Impedir la infección por HPV: Educación Vacunas Diagnóstico (y tratamiento) de la enfermedad pre-invasora: Screening: Citología Otros: Colposcopía Pruebas de detección de DNA Diagnóstico: Biopsia (en lo posible dirigida por colposcopía)

Cáncer de cuello uterino Prevención Primaria Educación

Educación Sexo “seguro”: Comprensión de la importancia del screening Formas de contagio Rol del nº parejas sexuales y promiscuidad Limitaciones del uso del preservativo Información acerca de factores de riesgo Comprensión de la importancia del screening Conocimiento de cuando se debe consultar

Educación Sexo “seguro”: Comprensión de la importancia del screening Formas de contagio Rol del nº parejas sexuales y promiscuidad Limitaciones del uso del preservativo Información acerca de factores de riesgo Comprensión de la importancia del screening Conocimiento de cuando se debe consultar Fomentar actitud de cuidado de si mismo y de la responsabilidad en la ocurrencia de eventos adversos

Cáncer de cuello Prevención Primaria Vacunas

Vacunas … siempre son una esperanza

VACUNAS Han permitido la erradicación de enfermedades tales como: Poliomielitis Viruela Difteria Fiebre amarilla Coqueluche Influenza Tétanos

VACUNAS HPV Clasificación Preventivas Aplicables a personas no infectadas Terapéuticas Aplicables a personas ya infectadas

HPV Virus de DNA de aprox. 5 nm. de diámetro Formado por: Capsula proteica: Cápside icosaédrica de 72 capsómeros con 2 proteínas capsulares. Doble cadena de DNA circular de 8000 pares de bases Síntesis inicial o temprana: Early proteins ej E6 y E7 Síntesis tardía: Late proteins ej proteínas de la cápsula

Tipos de H.P.V. Alto riesgo: 16 – 18 – 31 – 33 – 35 - 39 Riesgo intermedio: 33-35-39-40-43-45-51-56-58 Bajo riesgo: 6 – 11- 40 – 42 – 43 – 44 – 54 – 61 – 70 – 71 - 81

VACUNAS HPV Preventivas Utilizan genes recombinantes que producen proteínas de la cápside viral Virus Like particles (VLP) Contienen epitopes inmunodominantes Son tipo específicos Propósito: producción de anticuerpos neutralizantes que impidan el ingreso o la persistencia del HPV.

HPV Vacunas Preventivas Laboratorio Nombre comercial Tipo HPV Merck Gardasil® Tetravalente 16-18 6-11 Glaxo Cervarix® Bivalente

Vacunas para prevención infección por HPV Las mayoría de los estudios publicados no evalúan efectos sobre la incidencia de cáncer por el largo tiempo que transcurre entre la infección y la producción del cáncer Lo que se evalúa es la reducción en las tasas de infección por HPV

Vacunas HPV - Preventivas - Nº dosis: 3 (0 -2 y 6 meses) Costo por dosis: 300 dólares Requiere cadena de frío Protegen para el 70 % de los cánceres: Asia: alto % HPV 52 Latinoamérica: alto % HPV 33 y 31

Vacunas Preventivas HPV Han demostrado efectividad prevenir: Aparición de HSIL: 100 % Infección persistente por 18 meses: 94 % El pico de anticuerpos es máximo a los 7 m de la vacunación

Vacunas Preventivas HPV - Interrogantes - Eficacia Duración de la protección Tipos virales y sus variantes a incluir Vía administración

Vacunas Preventivas HPV - Interrogantes - Población a vacunar: ♀, ♂, ambos Respuesta en el varón Aceptabilidad y factibilidad para países en desarrollo Que pasará con los tipos virales no incluidos

Prevención Vacunas Más del 99 % desarrollan anticuerpos neutralizantes luego de la 3 º dosis Producen protección completa de la infección para los tipos incluidos en la vacuna

Vacunas HPV - Preventivas - Resumen Son bien toleradas Son seguras Altamente inmunogénicas Efectivas para prevenir la infección y el desarrollo de CIN: producen protección del 100 % de las mujeres vacunadas

Vacunas HPV - Preventivas - Resumen Pero… Caras Para países pobres Con alta frecuencia de HPV de tipos no incluidos en la vacuna

Vacunas HPV - Preventivas -Desafíos Aceptación: de los individuos a vacunar padres: pueden resistirse a la vacunación porque sienten que sus hijos son de bajo riesgo para ITS de los proveedores de salud El mayor impacto será el de prevenir la enfermedad en niños y generaciones venideras

Vacunas Terapéuticas alto grado Parecen inducir tanto inmunidad humoral como celular Aún no han demostrado eficacia clínica

Vacunas HPV No modifican los programas de screening actuales

Vacunas HPV No modifican los programas de screening actuales Porqué?

Vacunas HPV La mayoría de las mujeres que tendrán cáncer en los próximos 20-30 años ya están infectadas Protege para el 70 % de los tipos oncogénicos No sabemos que pasará con la transmisión de los virus no incluidos en la vacuna Requerirá muchos esfuerzos vacunar a toda la población susceptible

Vacunas HPV No solamente hay que continuar haciendo screening sino que hay que hacerlo aún en las vacunadas.

Cáncer de cuello Prevención Primaria Citología (Papanicolaou)

Rastreo o screening Es la aplicación de un test para detectar una condición o enfermedad en una persona asintomática Se aplica a poblaciones (la intervención sobre un paciente se llama detección de casos (case-finding) No toda enfermedad o condición debe rastrearse pues no siempre el diagnóstico temprano significa menor mortalidad)

Pap. y cáncer de cuello U.S.A. ↓ 43% incidencia ↓ 46 % mortalidad Alto % de población testeada

Citología (Papanicolaou) Debe efectuarse a todas las mujeres susceptibles: 1 solo extendido a los 35-45 años ↓ el riesgo un 43% 1 extendido anual ↓↓ el riesgo un 93 %

Citología (Papanicolaou) Debe efectuarse a todas las mujeres susceptibles: 1 solo extendido a los 35-45 años ↓ el riesgo un 43% 1 extendido anual ↓↓ el riesgo un 93 % La mayoría de las mujeres con cáncer nunca se hicieron un Pap

Screening - Cuándo comienza? - 3 años posteriores al inicio de las relaciones sexuales A los 21 años

Cáncer de cuello - Screening - Con qué frecuencia ? Una vez por año Cada 2 o 3 años luego de 3 resultados negativos en mujeres mayores de 30 años

Cáncer de cuello - Screening - Hasta cuando ? Durante toda la vida

Citología (Papanicolaou) Problemas: Falsos negativos para detección de cáncer: Rango: 10 al 54 % Causa: Pequeño tamaño de la lesión Localización inaccesible Falla en la toma de la muestra Escasa cantidad de células anormales Inflamación o sangre Falla interpretación

Citología (Papanicolaou) Problemas: Falsos negativos para detección de cáncer Baja sensibilidad para detectar lesiones preinvasoras, sobre todo si son pequeñas Soluciones: colposcopía pruebas de detección HPV

Detección de los precursores (NIE) Colposcopía Otros: VIA (Visual Inspection with Acetic acid) VIAM (Visual Inspection wiht Acetic acid Magnification) VILI (Visual Inspection Lugol’s Iodine) Diagnóstico presuntivo

Cáncer de cuello Prevención Primaria Colposcopía

Rol colposcopía Detectar de lesiones y determinar el grado de sospecha: permite biopsia dirigida Definir la localización y extensión Investigar multicentricidad y patologías asociadas Selección de estrategias de control o tratamiento Estimar frecuencia de persistencia/recidiva Control postratamiento Requiere el examen de todo el TGI

Biopsias dirigidas por colposcopía En 1 de c/ 5 encontramos lesiones relacionadas con malignidad y 1 de c/ 25 fueron cánceres invasores importancia de la colposcopía para seleccionar los casos que requieren tratamiento.

La colposcopía, como método de evaluación primaria y seguimiento sigue siendo, en nuestro medio, el método de elección. Permite descartar el 94.82 % de las pacientes en una sola consulta (Pacientes normales o positivas para HPV pero no sospechosas de CIN).

Citologías en pacientes con biopsia dirigida LSIL % negativa 163 80.7 LSIL 31 15.3 HSIL 8 4 202 100

Cáncer de cuello Prevención Primaria Pruebas de Detección HPV

Cáncer de cuello - Screening - Pruebas de tipificación viral Indispensables para investigación. Valor clínico: Importantes cuando son negativas: alto valor predictivo negativo Menor valor en casos positivos: bajo valor predictivo positivo

Valor de las pruebas HPV Son útiles pero la alta prevalencia y la transitoriedad, hacen que la especificidad sea edad dependiente, ↑ en > 30 años

Cáncer de cuello - Screening - Pruebas de tipificación viral Solo en países desarrollados En mujeres mayores de 30

Cáncer de cuello uterino Prevención Resumen Educación Citología Colposcopía Vacunas

Las ITS: un problema de todos … Por su frecuencia Por su gravedad Por las dificultades diagnósticas

Cáncer de Cuello - Factores de Riesgo - Modificados por la disponibilidad de acceso o asistencia de la salud

El grupo de población de mayor riesgo Se asocia: A bajos recursos económicos Dificultad de acceso a los cuidados médicos Inestabilidad del domicilio Alta tasa de deserción en los controles AUMENTA LA RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO MÉDICO

Cáncer de Cuello - Factores de Riesgo - Modificados por la disponibilidad de acceso o asistencia de la salud ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Con el HPV solamente no alcanza…….

Frente a las enfermedades que genera la miseria la falta de educación frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos los microbios, como causas de enfermedad son unas pobres causas. Ramón Carrillo

Prevención Los cuidados preventivos deberían ofrecerse durante las consultas por otros motivos Cada consulta es una oportunidad para la prevención En cada lugar se debe hacer una evaluación honesta de las posibilidades

ITS educar para Bienvenidos!