Cirugía laparoscòpica: Historia, equipo e instrumental.

INTRODUCCION Cirugía palabra compuesta por dos términos de origen griego cheir = mano y ergon = obra. El significado etimológico es obrar con las manos. La practica de la cirugía es tan antigua como la existencia del hombre.

Hipócrates: el arte de curar con las manos. Traumatismos, heridas, fracturas, hemorragias, torceduras.

A. Paré : considerado como el cirujano más importante del renacimiento y el padre de la Cirugía moderna. Primero en realizar la ligadura de los vasos sanguíneos lesionados. Cambia el paradigma del tratamiento de las heridas consiguiendo una menor agresión.

El desarrollo de la anestesia desde 1846, es el hecho mas importante de la cirugia de la mínima agresión. El dolor tanto en su intensidad y sobre todo por su duración estaba relacionado con la rapidez del cirujano.

Abulcasis (936 – 1013) Inventa instrumentos para examinar el oído, la uretra, o para extraer cuerpos extraños de la garganta. Es el primero que introduce un tubo en la vagina, la ilumina y estudia el cuello uterino.

Bozzini en 1830: Construye un instrumento para visualizar los órganos de distintas cavidades del cuerpo humano. Esta cámara de doble luz, es la precursora del endoscopio moderno

Edison. Genio de la inventiva, en 1880 adapta su bombilla incandescente a la punta de un instrumento. Los endoscopios modernos comienzan su desarrollo

Maximilian Nitze. Nacido en 1876, modifica el año 1897 los endoscopios dotándoles de lentes y en especial de un conducto operatorio para poder introducir instrumentos para dilataciones ureterales o extracción de cálculos.

Mikulicz. Construye el primer gastroscopio.

George Kelling. 1901 publica la exploración de la cavidad peritoneal de un perro con un cistoscopio. Lo denomino Celioscopia. Desarrolla la técnica del neumoperitoneo. Describe que la presión del neumoperitoneo tiene un efecto hemostático.

Christian Jacobaeus Pionero de la exploración endoscópica de la cavidad torácica. (1911) Diseñó un cauterio especial para seccionar las adherencias pleurales,

Heinz Kalk Desarrolla laparoscopia Dx. Desarrolla laparoscopio con sistema de lentes. Introduce la visión de 135’. 1929 técnica de 2 punciones. Trocar para el tubo de laparoscopia y un 2do trocar para punciones.

Janos Veress 1938 perfecciona la aguja de punción. Esta aguja fue diseñada para rellenar los neumotórax terapéuticos en pac. con TBP. La misma aguja se adapto para crear el neumoperitoneo en la Cirugía lap.

Fourestier 1952 mejora el laparoscopio. La luz es sustituida por una varilla de cuarzo que conduce el rayo luminoso desde el exterior a la cavidad abdominal

Kurt Semm Da solución a problemas como: Presión abdominal: Diseña un insuflador que registra la presión del gas intraabdominal y mide el flujo de inyección. En 1964 monta externamente la fuente de luz fría. Cable de fibra óptica de uso en nuestros días. Sistema de irrigación y aspiración para lavado de cavidades.

Kurt Semm Instrumento p/realizar suturas con nudo prefabricado. 1978 describe técnica del nudo extracorpóreo. En 1988 desarrolla simulador para practicas en Cirugía laparoscópica. Diseño instrumentos de corte y disección 1982, realiza la primera apendicectomía laparoscópica

Eric Mühe. Disena nuevo laparoscopio: Galloscope. Septiembre/1985 realizó la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo.

H. M. Hasson. 1971, desarrolla una técnica para realizar el neumoperitoneo. Diseña un trocar con una vaina en forma de tapón que impide la perdida de aire de neumoperitoneo. Su técnica se emplea en al actualidad

Phillipe Mouret. 1987 realiza primera colecistectomía Francois Dubois Realiza trabajos en la colecistectomía por minilaparotomía. Desarrolla nuevas técnicas. ( La vagotomía en el tratamiento del ulcus el año 1989).

John Barry McKerman. 1988 realiza la primera colecistectomía laparoscópica en EE.UU Moisés Jacobs. 1991 primera colectomía por laparoscopia

Colecistectomia Primer procedimiento considerado como aceptado. Primera opción terapéutica. Litiasis biliar complicada los fenómenos inflamatorios dificultan la disección. Estadios muy precoces de inflamación

Laparoscopia Diagnostica Evita laparotomias innecesarias. Facilita la estadificacion de los tumores. Abdomen agudo de etiologia incierta Se hace Dx 80-99% de los casos. No es recomendable en caso de obstrucciones intestinales (distension abdominal dificulta vision).

Reseccion Colonica Tecnicamente factible en muchos pacientes tanto en enfermedades benignas como malignas. Dudas en cuanto a neoplasias.

Apendicectomia Tecnica de transicion entre la laparoscopia diagnostica y procedimientos avanzados. Escasas complicaciones de herida quirurgica, Escaso dolor postoperatorio.

Esplenectomia Esplenectomía y extirpacion de ganglios para biopsias Se acepta como tecnica recomendable para enfermedades hematológicas y tumores benignos. No aconsejable en roturas esplenicas severas

Patologia Pancreatica Drenaje interno de pseudoquistes de pancreas. Derivaciones biliares y/o digestivas con caracter paliativo. Estadificar los tumores Resecciones pancreaticas distales y cefalicas. Experiencia muy limitada.

Plastia Inguinal Foco de controversias. Se puede realizar con anestesia regional o local y de forma ambulatoria. Principal indicación en hernias inguinales bilaterales o hernias recidivantes.

Complicaciones Neumoperitoneo: Cardiocirculatorias. Arritmias (edad, insuflación brusca), Disminución del retorno venoso (si se trabaja con presiones > 10 mm Hg, territorio de vena cava inferior y vena porta). Aumento de embolias gaseosas.

Complicaciones Respiratorias. Favorece el aumento de la presión diafragmática e hipercapnia. A los 8-10 minutos de la insuflación aumenta el Co2 en sangre que se estabiliza a los 30 minutos. Hidroeléctricas. El aumento de PCo2 produce ↓ del Ph venoso, Hipocloremia (por efecto del neumoperitoneo sobre el riñón). Aumento de la tensión arterial.

Complicaciones. Hemostáticos. Disminuye el sangrado. Disminuye la velocidad sanguínea. Favorecen estasis sanguinea y trombogénesis.

Riesgo Elevado Cirugía previa, Obesidad mórbida. Trasplantados cardíacos, renales. PTI, alteraciones hematológicas. Arritmias cardíacas, cardiopatías isquémicas, valvulares. Neumopatías restrictivas, obstructivas.

Efectos Beneficos. Dolor e Infección. Evisceración y herniación . Estancia hospitalaria. Morbi-mortalidad.

INSTRUMENTAL

TROCARES Desechables y reutilizables. 3 hasta los 31mm. de diámetro, Elementos con los cuales se hace el abordaje a la cavidad abdominal. A través de ellos se realiza la manipulación de los diferentes instrumentos.

Trocar de Hasson: De extremo romo. Tiene un dispositivo que permite al cirujano fijar la aponeurosis en puntos de sutura, que se apoyan en la cánula de este trocar.

Trocar Optiview: Punta con sistema de lentes prismáticos. Permite ir perforando los diferentes tejidos desde la aponeurosis hasta el interior del abdomen .

Visiport: Lleva en su extremo una lente y una cuchilla que se acciona con un gatillo para cortes micrométricos.   

Aguja de Verres: Desechable y reutilizable. Sirve para puncionar el abdomen a ciegas e introducir el CO2. Dispositivo especial para que al perforar la aponeurosis se retraiga la punta de la aguja, evitando herir estructuras intrabdominales.

PINZAS De presión o agarre (Graspers). Diferentes diseños en su punta. Son las pinzas de apoyo de todo procedimiento operatorio. Para sujetar el elemento anatómico a trabajar. Con dientes/sin dientes, con/sin extremo romo. Con/sin cremallera. Tienen capacidad de rotación en 360 grados.  

DISECTOR Habitualmente extremo romo. Sirve para separar los tejidos realizando una disección sin traumatizar. Tiene un dispositivo especial para aplicación de corriente monopolar, con lo cual se diseca y se coagula. Facilidad de rotación en 360 grados.

TIJERAS Microtijeras: De mandíbulas y puntas pequeñas. Plana: De puntas y mandíbula normal, sirve para disección obtusa; Metzembaum: (Ligeramente curva), sirve para realizar cortes y disección; Hook: Para corte de elementos gruesos. Todas las tijeras tienen un dispositivo para transmisión de corriente unipolar. Son de 5mm. de diámetro o menos.

LENTES Aumentan entre 16 y 20 veces el tamaño de los elementos anatómicos. Sistema de zoom automatico. 0 a 30 grados y de 16 a 20 aumentos. Desechables y reutilizables. Desde 1.5mm. hasta 10mm. de diametro.

EQUIPOS DE MONTAJE Insuflador de Co2: Indica cantidad de CO2 que ingresa a la cavidad abdominal. Indica Presión intrabdominal y Velocidad de ingreso del CO2 a la cavidad.

Monitor Debe tener una magnífica resolución. Lo cual está dado por el número de líneas horizontales por campo y en ningún caso debe de tener menos de 600 líneas. Puede acoplarse a un sistema de video y cámara fotográfica, para dejar constancia de la operación.

Bisturí ultrasónico Corta y coagula a la vez. Ejerce su accion permitiendo sin dejar humo en la cavidad

Camara de video Elemento primordial para facilitar una intervención Qx por vía endoscópica, Evita necesidad de acoplar el ojo directamente a la óptica. Permite que todo el personal que trabaja en la Qx participe directamente. Permite la impresión fotográfica o grabación.

Aparatos de Electrocirugía Bipolar Permite una desecación-coagulación más localizada y evita quemaduras a distancia. Localiza la descarga de energía y colapsa los vasos provocando una hemostasia excelente por desecación vascular.

Sistema láser: Coagulación y corte. pero su Uso sumamente delicado y costoso. Sistema ultrasónico (mejor metodo coag. y corte). La velocidad de las ondas ultrasónicas (más de 55.000 veces por segundo), permite la coagulación y el corte sin aumento de temperatura ni humo en el campo operatorio.

FUENTE DE LUZ Elemento a través del cual se obtiene luz fría que se transmite a través de un cable de fibra óptica hasta su conexión con el laparoscopio. Diferentes tipos de fuentes de luz, pero la más utilizada es la luz de Xenon de 600w., Tienen un indicador especial, que nos avisa el número de horas utilizado. Tiempo de duración de aprox. 250 horas