Comisión 6 Integrantes: Giudice, Georgina Gómez, Gabriela Analía Gómez Tacconi, María Verónica Gonzales Loaiza, Estefanía González, María Victoria González, Matías González Aráoz, Lucia González Candussi, Enrique Grillo, María José Guzmán, María Lilian JTP: Dr. Antezana

Caso clínico Sala: Hospital de Día. Cama: 10 Apellido y Nombre: Romano Noelia Domicilio: Simoca Edad: 9 años Sexo: femenino Fecha de internación: 04/05/2011 Persona responsable: su madre (Olga Romano)

MOTIVO DE CONSULTA: tumefacción dolorosa en región lumbosacra ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresa por guardia el día 5 de mayo presentando tumefacción lumbosacra compatible con absceso de aproximadamente 2 semanas de evolución; de forma redondeada, 2 cm.de diámetro, superficie regular, móvil, de bordes netos, duro, caliente al tacto y doloroso. Se decide internar para tratamiento y control. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: caída en posición de sentada hace aproximadamente 4 semanas

En esas 2 semanas previas a la internación concurrió a servicios del 1º y 2º nivel en donde la medicaron con azitromicina por tres días, por una supuesta infección urinaria, que no corroboraron con análisis de orina. La madre relata que la paciente se “auto medicaba” con ibuprofeno 400 mg, cada vez que sentía dolor. Esto nos lleva a pensar que este uso irracional de fármacos ayudó a enmascarar síntomas propios de una infección como la hipertermia.

EXAMEN FISICO al ingreso: paciente en regular estado general, lúcida, afebril al tacto, buen estado de hidratación, con sobrepeso (68 kg.). Esquema de vacunación completo. Crecimiento y desarrollo acorde a edad y sexo. Cabeza normocéfalo, cuello cilíndrico de ubicación central. Piel y tejido celular subcutáneo: en región lumbosacra tumoración de aproximadamente 2 cm de diámetro, superficie regular, móvil, duro, caliente, de bordes netos y doloroso al tacto. Toráx simétrico. FR 18 x min. A la auscultación buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. Ap.Cardiovascular: FC 80 x min. R1 y R2 presentes, normorfonéticos, silencios libres. Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos. SNC: lúcida, reactiva, conectada.

¡Oportunidad para evaluar su crecimiento! Enfermedad endócrina, síndrome metabólico, sedentarismo, hábitos alimentarios, etc. Interconsulta con Endocrinología y Nutrición

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Proceso Inflamatorio: picadura de insectos. alergias Proceso Infeccioso: Infección urinaria, Infección de piel y partes blandas Proceso Traumático: antecedente de caída Proceso Neoplásico: descartado por el tiempo de evolución.

Las infecciones de la piel se producen por diversos mecanismos:  Por invasión directa sobre la piel (foliculitis)  Como parte de una enfermedad sistémica (embolias sépticas)  Por acción de toxinas bacterianas (Sx de la piel escaldada)  Como manifestación de una coagulación intravascular diseminada (meningococcemia)  Por mecanismos inmunológicos (gonococcia) MECANISMOS El traumatismo local es el elemento que desencadena con mayor frecuencia este tipo de infecciones

Los microorganismos grampositivos son los agentes etiológicos más frecuentes, y dentro de estos, el S. aureus y el S. pyogenes En la celulitis postraumática también se puede pensar en C. perfringens y anaerobios ETIOLOGIA

Ante el cuadro clínico que presenta la paciente nosotros realizaríamos el pedido de: Laboratorio de sangre: hemograma, eritrosedimentación, glucemia, creatinina Ecografía de Piel y partes blandas de región lumbosacra. Si dicha ecografía revelara presencia de colección indicaríamos toma de muestra por punción-aspiración y cultivo. Junto con los pedidos antes mencionados indicaríamos el inicio de tratamiento empírico ATB con cefalexina 1 mg cada 8 hs, por lo tanto con dosis de adulto debido al peso de la niña. Además pediríamos interconsulta con servicio de endocrinología por la obesidad de la paciente

Diagnóstico clínico Considerar microorganismos probables Etiología predecible Etiología no predecible Estudio bacteriológico Sensibilidad predecible Sensibilidad no predecible Tratamiento empírico Fallo terapéutico MANEJO DE LAS IPPB

4/5/11: Laboratorio de sangre al ingreso Glóbulos rojos: /mm 3 Hto 37% hemoglobina: 12.7 mg/dl glóbulos blancos: /mm 3 neutrófilos en cayado: 3, neutrófilos segmentados: 79, eosinófilos: 6, monocitos: 2, linfocitos: 10 plaquetas: /mm 3 VSG: 81 mm 1º hora glucosa:0.81gr%, urea: 0.16 gr%, TP: 15 GPT: 21 UI

05/05/2011: ECOGRAFÍA de partes blandas : colección abscedada desde cresta ilíaca izquierda, en plano subcutáneo hacia la línea media y planos profundos musculares. De aproximadamente 55x55x41mm.

En la sala del hospital se diagnosticó como absceso subcutáneo, y se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona EV 1g c/ 12 hs más clindamicina EV 1 g c/ 8 hs

EVOLUCIÓN Desde el día 04/05 al 10/05: la paciente se encuentra internada, con medicación antibiótica. Su hermana refiere q el día sábado 07/05 a la tarde tuvo hipertermia (38°) disminuyó con dipirona sin volver a ocurrir otro episodio

11/05: paciente en su séptimo día de internación, se encuentra lúcida, refiere que el dolor disminuyó, la tumoración se encuentra con coloración rojiza, fluctuante, bordes menos tensos, el dolor a la palpación es leve. Se le solicita ecografía y un nuevo hemograma y VSG para control.

12/05: resultados de ecografía: Colección de 102x40x30 mm extremo derecho esta por fistulizar a piel. No se realizó hemograma.

13/05: paciente que va a quirófano para drenaje del absceso, se realiza cultivo del material purulento y se remite a la paciente a sala.

14/05: paciente lúcida, afebril, le realizan curación de herida quirúrgica a la mañana, con leve dolor en la zona afectada que calma con decúbito ventral. Resto del examen sin particularidades. 16/5: paciente estable, hidratada. El drenaje del absceso presenta menor secreción. Se solicita interconsulta con Cirugía. 17/5: paciente presenta buena evolución. Se da de alta con indicación de control por consultorio externo..

Se indica Clindamicina 1g c/ 8hs, + TMP- SMZ Refiere además que finalizó el tratamiento de 11 días administrado desde su ingreso (ceftriaxona + clindamicina) El cultivo que se obtuvo del absceso es purulento, positivo para Staphylococcus aureus