Y que dice el clínico PERO…… ¿Y cuando no tengo cuadritos?

Los Ingleses esperaban desafiantes la invasión en sus playas Los Alemanes peleaban con valor contra de la invasión Suiza y Rusa En la India, los Ingleses peleaban contra las fuerzas Francesas por las provincias del este de Bengala En alta mar se armaba una guerra intensa por el control de las rutas maritimas En América, los Ingleses peleaban contra las fuerzas indígenas y Francesas para invadir Canadá Todo para el mismo fin, Guerra total por el Imperio La Guerra de los 7 años debió llamarse la 1ra Guerra Mundial Y en 1763 llegó a su fin La Guerra se desató en todo Europa consumiendo grandes ciudades Preámbulo a la Epidemiologia Clínica

El Jubilo llenó las calles de Londres celebrando el triunfo de el Imperio Británico Nadie notó el inicio silencioso de otro tipo de Guerra El choque de ideas filosóficas y matemáticas que haría ciclos explosivos de disputas por mas de 240 años Los primeros disparos no fueron con el ruidoso sonido de la pólvora, sino con el discreto golpeteo de la tinta húmeda sobre las hojas de un pergamino.

El bombazo silencioso de Thomas Bayes ( ) En 1763 se publicó un manuscrito llamado “Un ensayo para resolver el problema de la doctrina de la probabilidad” oEl autor era un Reverendo oEl autor había muerto dos años antes oManuscrito resucitado por su amigo, Rev. Ricardo Price

Sir Harold Jeffreys ( ) ( ) La Perspectiva Bayesiana 5

6 El Teorema de Bayes

Ejemplo de Teorema de Bayes 7

En Pruebas Diagnósticas VPP = __________Sens * Prevalencia____________ (Sens * Prev) +[(1-specificidad *(1-prevalencia)]

¿Y cuando no tengo los cuadritos? VPP+ = __________Sens * Prevalencia____________ (Sens * Prev) +[(1-specificidad *(1-prevalencia)] Razones de Verisimilitud: 1.Convierta la probabilidad previa de enfermedad en razón: prob /(1-prob) 2. Calcule razón de verisimilitud: LR+ = a(a+c)/b/(b+d) [no tengo cuadros!] o sea: Sens/(1-sens) LR- = c/(a+c)/d/(b+d) [no tengo cuadros!] o sea = (1-sens)/(especif) 3. Multiplique prob previas*LR(+ o -) = razón post-test 4. Convierta el resultado de razón post test a prob = razón post-test = Prob post test 1+(prob post-test) o sea probabilidad de tener el padecimiento 1) 2) Todo esto parece… ¡Bayesiano!

O utilizando el Nomograma de Razones de Verosimilitud O sea ….¿Bedside Bayes? Alinee la prevalencia con el LR + o LR – para obtener Las probabilidades post-test (positivo o negativo) Si es prueba en serie, utilice La prob post-test de la Primera prueba y alinee con El LR de la nueva prueba (LR + o LR-) 3)

Precisión de una prueba Dos factores afectan los resultados: ola variación inherente en el método, que depende a su vez de varios factores (estabilidad del reactivo, fluctuación de la sustancia que se esta midiendo) ovariación del observador: intra-observador inter-observador

Se diseño un estudio para evaluar la eficacia del examen periódico de citología de la expectoración y de rayos-x del tórax en la detección temprana del cáncer broncogénico Se obtuvieron muestras de expectoración y rayos-x del tórax cada 6 meses de 14,607 veteranos

En el centro de radiología 2 de los 9 radiólogos calificados leyeron e interpretaron en forma independiente las radiografías sin contar con información clínica

Si estos 5 grupos diagnósticos se compactan en dos (radiografía con o sin anomalía significativa) la concordancia entre los dos radiólogos se incrementa de 65.1 a 89.4% En general entre menos categorías, mayor el grado de concordancia entre los lectores

En este mismo estudio fue posible obtener un estimado del grado de variabilidad intra- observador; por accidente algunas radiografías fueron leídas e interpretadas dos veces por el mismo radiólogo (sin ellos saberlo) en diferente momento

Rendimiento de un programa de rastreo Cantidad de enfermedad previamente no reconocida que se diagnostico (y fue tratada) como resultado de un programa de rastreo

Factores que afectan el rendimiento de un programa de rastreo Sensibilidad: osi la prueba tiene baja sensibilidad el rendimiento será bajo independientemente de otros factores Prevalencia de enfermedad no reconocida oesta es dependiente, al menos en forma parcial, del nivel de atención medica que ha prevalecido en la comunidad

Cuando se ha ofrecido atención medica en forma insuficiente a una comunidad previamente a un programa de rastreo, habrá muchos casos de enfermedad no diagnosticada y el rendimiento del rastreo inicial será alto

Mas importante aun, si en base a información epidemiológica se pueden identificar grupos específicos de alto riesgo en base a ciertos factores (edad, genero, raza, ocupación, etc.) el rastreo de dichos grupos tendrá un rendimiento mayor que el que se puede obtener rastreando poblaciones no seleccionadas

El rastreo debe enfocarse a poblaciones con alta prevalencia

Por ello se convierte en un proceso de dos etapas en donde la selección de un grupo con alta prevalencia es la primera etapa, y la aplicación de la prueba de rastreo es la segunda

Esto incrementa el rendimiento de verdaderos positivos y constituye una técnica muy efectiva El problema con esta técnica es que para muchos padecimientos no conocemos factores de riesgo que nos permitan clasificar a los sujetos dentro de un grupo de alto riesgo

Frecuencia del rastreo No es posible generalizar acerca de la frecuencia optima de un programa de rastreo ya que ocada padecimiento tiene una historia natural diferente ola incidencia de enfermedad difiere de un grupo población a otro oexisten diferencias individuales en el riesgo de enfermedad

Rastreo y seguimiento Un programa de rastreo no mejorara el nivel de salud de una población a menos de que: ola gente participe en el programa ose actúe sobre los problemas detectados Existen factores psicológicos y sociales que afectan la participación en programas de medicina preventiva y que son relevantes al éxito de los programas de rastreo

Se han identificado 3 factores principales: ose debe percibir la enfermedad como un riesgo; esto es el sujeto debe conocer la enfermedad y considerarla como un riesgo para su salud oel sujeto debe sentirse vulnerable odebe existir la convicción de que el atenderse tendrá consecuencias significativas; el fatalismo inhibirá la participación

La participación efectiva de la poblacion requiere: oaceptación del procedimiento o prueba de rastreo ocooperación para proveer historial clínico/familiar ocooperación para proseguir el estudio del padecimiento si el rastreo resulta positivo ocambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedad

Por supuesto que el proveedor de salud debe estar conciente que deberá llevar a cabo ciertas acciones de acuerdo a los resultados del rastreo

El rendimiento de un programa de rastreo debe monitorizarse periódicamente para que los programas se modifiquen si es necesario Por ejemplo, por muchos años la toma masiva de rayos-x de tórax constituyo la base de los programas de detección de tuberculosis

El rastreo requiere la inversión de grandes cantidades de dinero, tiempo, horas-hombre, y otros recursos, por lo que se debe llevar a cabo únicamente si nos llevará a una disminución significativa en las tasas de actividad, muerte o ambas

Por ejemplo la porfiria variegata es una enfermedad hepática hereditaria extremadamente infrecuente con una prevalencia estimada de 4 casos por millón Si los sujetos con esta anomalía ingieren barbitúricos o sulfonamidas pueden fallecer por parálisis

Los casos latentes pueden descubrirse mediante una prueba bioquímica en heces que cuesta el equivalente a dos dólares Si estos pacientes son detectados y se les previene sobre no utilizar barbitúricos o sulfonamidas, la incidencia de y mortalidad de los ataques de parálisis se reducirá drásticamente

Supongamos que solo uno de cada 4 casos sufre un ataque de parálisis medicamentosa, y que de ellos solo uno de cada 4 es fatal ¿Cuanto costaría salvar la vida de un paciente con porfiria variegata mediante rastreo de la población?

Prevalencia 4/1,000,000 de ellos ¼ sufre un ataque y de ellos ¼ fallece, por lo que solo 1/16 de los casos es fatal. Tendríamos que rastrear 4 millones de sujetos para prevenir una muerte A $2 US por prueba se requerirían 8 millones de dólares para prevenir una muerte

Si no existe tratamiento no debe llevarse a cabo un programa de rastreo; una excepción lo son las enfermedades transmisibles

Ha sido el motivo del fracaso de muchos programas de rastreo, al no tener recursos para seguir a los positivos

50% de los casos de Ca de colon son accesibles por rectosigmoidoscopía; a nadie le agrada…………

Es el punto mas crucial para determinar si debe realizarse el rastreo

Un error común es subestimar el costo del rastreo Al costo del rastreo hay que agregarle los gastos relacionados al estudio de los positivos y el seguimiento a largo plazo de los enfermos El análisis de costos indicará si los beneficios justifican el costo de la campaña

Cáncer de cérvix Aunque no hemos logrado éxito en prevenir el cáncer cervicouterino, si podemos modificar su impacto por medio de la detección temprana y el tratamiento ¿Esta justificado un programa de rastreo?

Cancer de cérvix 1.La condición debe constituir un problema de salud importante. El cáncer de cérvix constituye un grave problema de salud 2.Debe existir un tratamiento aceptable Tasa de recidivas de CaCu Crioterapia30.3% Electrocauterio31.2% Conización0% Histerectomía0%

Cancer de cérvix 3.Debe existir infraestructura para el diagnostico y tratamiento 4.Debe existir un periodo de latencia o sintomática temprana oen CaCu existe un periodo inicial de displasia con duración de 5-10 años; esto va seguido de cambios de carcinoma in situ con duración variable entre 3 y 10 años; solo al final de esta etapa (8-20 años) aparece el cáncer invasor

Cancer de cérvix 5.Debe existir una prueba apropiada 6.Esta debe ser aceptable para la población ola prueba disponible (Papanicolauo) es muy barata, indolora (?), libre de riesgo, puede repetirse a intervalos y puede ser aplicada por técnicos

Cancer de cérvix 7.Se debe conocer la historia natural de la enfermedad oes precisamente nuestro conocimiento sobre la historia natural del CaCu (y la existencia de una prueba ideal) lo que hace que valga la pena el rastreo del CaCu

El rastreo del CaCu se origina en 1943 con la descripción de la citología exfoliativa por Papanicolauo La utilidad de esta prueba se basa en tres conceptos ouna alta proporción de los carcinomas detectados in situ progresaran a cáncer invasivo; 20-30% del Ca in situ progresara a invasor en 5-10 años

oLa mayoría de los CaCu permanecerán como in situ por un periodo razonable de tiempo, lo que nos permitirá diagnosticar una alta proporción de casos antes de que se conviertan en invasores oEl carcinoma in situ es altamente curable. Existe un intervalo muy amplio en años durante los cuales se puede detectar por citología cervical y ser tratado con excelentes resultados

¿Como evaluamos un programa de rastreo? Debido al costo de los programas de rastreo, el impacto de los mismos debe de ser evaluado Los resultados (basándonos en tasas de morbilidad y mortalidad especificas) deben de compararse entre los sujetos participantes y no en el rastreo

¿Como evaluamos un programa de rastreo? Un estudio aleatorizado que compare los resultados entre el grupo sometido y no sometido al rastreo representa el método optimo de evaluación

Fuentes de sesgo en el rastreo Sesgo por diagnostico temprano ocuando detectamos un padecimiento por medio de rastreo, estamos adelantando el diagnóstico en comparación a si hubiésemos esperado a que el padecimiento fuera detectado en forma rutinaria por la presencia de signos y síntomas

Fuentes de sesgo en el rastreo oEs posible que el rastreo detecte la enfermedad en forma mas temprana sin retrasar la muerte del sujeto, incrementando con ello el intervalo entre el momento del diagnostico y el momento de la muerte oPor ello si comparamos las tasas de sobrevida entre un grupo sometido a rastreo y un grupo control puede encontrarse un incremento espurio de la sobrevida en el grupo del rastreo

Fuentes de sesgo en el rastreo Sesgo de auto-selección olos individuos que aceptan participar en programas de detección temprana quizás difieran de aquellos que no lo hacen. Estas características quizás estén asociadas a una mejor sobrevida

Fuentes de sesgo en el rastreo oPor ejemplo, comparados con los no participantes, los participantes generalmente tienen un nivel académico mas alto y están mas concientes de su estado de salud, es mas probable que modifiquen sus hábitos para eliminar factores de riesgo, estén mas concientes de los síntomas y cooperen mas con los tratamientos oestas características pudieran estar relacionadas independientemente a la sobrevida