Una amenaza reemergente Bqco. Leonardo Papantoniou DENGUE Una amenaza reemergente Bqca. Mariana Marzello Bqco. Leonardo Papantoniou Bqca. Natalia Prieto

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” ANTECEDENTES Dinastía Chin (265 – 420 DC): “veneno acúatico” 1789: “Breackbone fever” 1827: “Ki denga pepo”(“Tipo de espasmo doloroso producido por espíritus malignos”) (Swahili) Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Más de 100 países endémicos 2.500 millones viven en zona endémica DENGUE Infección viral aguda Transmisión: picadura de hembra de Aedes aegypti fundamentalmente Crecimiento exponencial: PRIORIDAD en Salud Pública Impacto comparable a malaria, TBC, enf infantiles, hepatitis, ITS incluyendo HIV No hay vacuna disponible El arbovirus más importante para el hombre ANUALMENTE 50 millones de casos Más de 100 países endémicos 2.500 millones viven en zona endémica 250.000 - 500.000 casos DHF 24.000 muertes Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” ARTHROPOD – BORN VIRUS VIRUS TRANSMITIDO POR ARTROPODOS CONCEPTO EPIDEMIOLÓGICO, NO TAXONÓMICO Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” TAXONOMÍA Familia Flaviviridae, género Flavivirus : envueltos ARN sc (+) DEN-1 al DEN-4: serotipos / especies Inmunidad homotípica duradera. Heterotípica transitoria Reacciones cruzadas Heterogeneidad genética: genotipos Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

PARTÍCULA VIRAL

GENOMA Funciones básicas de las principales proteínas virales C Empaquetamiento vRNA prM Prevención fusión prematura E Unión a receptor, fusión NS3 Serín proteasa NS5 ARN polimerasa ARN dependiente Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” RECEPTORES TARGET in vivo: ESTIRPE MONOCÍTICO – MACROFÁGICA ALTA y BAJA afinidad Heparán sulfato Hsp 70 CD 14 DC - SIGN Humano Otros primates Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

H + H + H + H +

Genoma ARN sc (+). Función: ARNm

Genoma ARN sc (+). Función: GENOMA Intermediaria ARN sc (-)

PERÍODO GONADOTRÓFICO Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” CICLO DE TRANSMISIÓN Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

CICLO DE TRANSMISIÓN EPIDEMIA: Intervalo 13 – 31 d entre casos Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

TRANSMISIÓN NO DE PERSONA A PERSONA HUMANO VECTORIAL MOSQUITO CICLO HUMANO – MOSQ. – HUMANO CICLO MONO – MOSQ. – MONO (reservorio zoonótico) NO VECTORIAL MOSQUITO PICADURA DE IND. VIRÉMICO Vertical Transp. médula Pinchazos TRANSOVÁRICA (Persistencia viral) Salpicaduras en mucosas Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

VECTOR FUNDAMENTAL: Aedes aegypti

¿PORQUÉ ES UN BUEN VECTOR? Susceptible Diurno No molesto (zumbido & picadura) Más de una extracción / ciclo gonadotrópico “Inquieto” Convivencia con humanos Ambientes domiciliarios / peridomiciliarios Sangre humana Lugares oscuros Recipientes artificiales con agua limpia (ovipostura) Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

¿EXISTEN OTROS VECTORES ? Rol en brotes: ausencia de Aedes aegypti en la zona Importancia secundaria A. polynesiensis A. scutellaris A. niveus A. furcifer A. albifasciatus A. mediovittatus A. albopictus Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Aedes albopictus Más agresivo Sangre de mamíferos Competente para 22 arbovirus y Dirofilaria immitis Domiciliario y extradomiciliario Indígeno SE Asia, Océano Índico, Pacífico occidental. TRANSMITE DENGUE Rural: mantenimiento Brotes en ciudades (2rio) Expansión a Europa y América: NO TRANSMITE DENGUE Reemplazando a A. aegypti RIESGO DE REINTRODUCCIÓN DE FIEBRE AMARILLA al ciclo urbano Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” EL VEREDICTO 10 ? Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

FACTORES QUE MODIFICAN LA TRANSMISIÓN HUMANO VIRÉMICO MOSQUITO TRANSMISIÓN EFICIENTE FACTORES MODIFICADORES Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

FACTORES QUE MODIFICAN LA TRANSMISIÓN BIOLÓGICOS CULTURALES Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

COMPORTAMIENTO ENDEMOEPIDÉMICO Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” FACTORES BIOLÓGICOS HUMEDAD & PRECIPITACIONES TEMPERATURA VIREMIA INTRODUCCIÓN DE SEROTIPOS INMUNIDAD DE MASAS TºC TPO. INC. EXTRÍNSECA DUR. PER.GONADOTRÓFICO 24 20 días 6,1 días 28 11,8 días 3,5 días 32 8,4 días 3,4 días Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” FACTORES CULTURALES VIAJES URBANIZACIÓN DESCONTROLADA GRANDES AGLOMERACIONES TIPOS DE VIVIENDA PROGRAMAS DE CONTROL ABANDONADOS O INADECUADOS DETERIORO DE SALUD PÚBLICA Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

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Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” ESCENARIOS S. XVII – med. XX Med. XX - hoy Epidemias esporádicas DF Transporte marítimo Ciudades portuarias Gran incremento de población + F. culturales Gran circulación de serotipos Aparición & expansión Incremento de incidencia y severidad de brotes DHF: pediatría vs adultos DHF Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” ESCENARIOS Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

CRECIMIENTO EXPONENCIAL Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” STATUS AL 2006 Áreas infestadas con Aedes aegypti Áreas infestadas con Aedes aegypti y actividad epidémica de DEN Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

“VOLVERÉ Y SERÉ MILLONES” 2002 1970 1980: 66000 Casos DF/DHF 2001: > 1000000 Casos DF/DHF Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” DHF: PANORAMA EN AMÉRICA 1984 1981 - 2004 29 Países: >125,000 Casos 1998 1981 1988 1978 1975 1995 1977 1968 1985 1987 1982 1991 2000 2001 1986 1968 - 1980 5 Países: 60 Casos 2006 Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” PANORAMA EN ARGENTINA 1916 – 1997: No transmisión indígena 1998 – hoy: Gran riesgo NOA & NEA (Bolivia, Paraguay) 1998 – 2007 NOA: DEN-1, DEN-2 & DEN-3. Zona endémica. NO DHF NEA: Casos importados y autóctonos; ausencia de brotes importantes Capital Federal y Conurbano: bajo riesgo (existe Aedes aegypti) Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” PANORAMA EN ARGENTINA CABA Bs As Chaco Córdoba Corrientes Entre ríos Formosa Jujuy La Pampa Misiones Neuquén Río negro Salta Santa Fé Tucumán Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” CICLO DE TRANSMISIÓN Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

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FIEBRE INDIFERENCIADA Escasa sintomatología : malestar general , a veces sólo fiebre de 24 hs Sospechar infección por Dengue en personas provenientes de área endémica Autolimitado y de rápida recuperación Es difícil determinar la incidencia ya que está subdiagnosticado Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

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Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” DENGUE CLASICO Período de incubación: 3 a 14 días Fase aguda : 3 a 7 días Manifestaciones clínicas: - Fiebre - Mialgias intensas - Artralgias - Cefalea , dolor retro-ocular - Exantema (50 %) - Manifestaciones hemorrágicas leves (20%) Período de convalecencia: 2 a 3 semanas Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Sindrome gripal sin compromiso de vía aérea superior, que se presenta con mialgias, artralgias y dolor retro-ocular Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

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Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” DENGUE HEMORRAGICO Infección secundaria con otro serotipo viral Solo en el 3% de los pacientes DEN 2 > DEN 3 > DEN 4 > DEN 1 Mecanismos inmunológicos : “Potenciación o Estimulación mediada por Ac” (ADE: Antibody Dependent Enhancement ) Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Potenciación o Estimulación mediada por Ac Ac no neutralizantes originados durante la primoinfección facilitan la entrada del virus y su replicación dentro del macrófago El macrófago activado libera citoquinas pro-inflamatorias como IL-1 y TNFα : - ↑ permeabilidad vascular por contracción de las células endoteliales - ↑ producción de factor tisular y disminución de la expresión de trombomodulina CID Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Criterios que definen DH (OMS) Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Trombocitopenia (≤ 100.000/mm³) Evidencia del aumento de la permeabilidad vascular - Hematocrito elevado ( >20 % ) - Hipoproteinemia - Derrames serosos Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Signos de alarma (que anteceden al shock) Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Alteración del nivel de conciencia Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Dengue Hemorrágico El shock es una urgencia médica La mayoría de los pacientes que entran en shock lo hacen entre el 3° y 6° día después de la aparición de los síntomas En caso de presentarse, el shock es de corta duración El objetivo del tratamiento es evitar el shock hipovolémico Mortalidad <1% con tratamiento adecuado Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Clasificación de la severidad de DH (OMS) Grado Manifestaciones Clínicas Laboratorio Hemorragias Espontáneas I 20% Fiebre, síntomas inespecíficos ↑ Hto Plaquetopenia NO ( prueba del lazo + ) II 50% Grado I + Hemorragias espontáneas SI III 30% Grado II + Insuficiencia circulatoria IV Casos aislados Grado III + Shock Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Diagnóstico diferencial Rubéola Sarampión Leptospirosis Sepsis bacteriana Meningococcemia Otras fiebres hemorrágicas virales Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

DENGUE Criterio clínico – epidemiológico Buscar Sangrado espontáneo Prueba del lazo Signos de Alarma NO NO Tratamiento ambulatorio Información al paciente Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

DENGUE Criterio clínico – epidemiológico Buscar Sangrado espontáneo Prueba del lazo Signos de Alarma SI SI ( uno o más ) Hematocrito Recuento plaquetario Internación ↑ Hto Plaquetopenia Normales Monitoreo Tratamiento sintomático Paciente en observación Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Clasificación de casos Presunto: caso compatible con la descripción clínica Probable: caso compatible con la descripción clínica con una o más de las siguientes características: - Serología de apoyo - Aparición en el mismo lugar y al mismo tiempo que otros casos confirmados de Dengue Confirmado: caso compatible con la descripción clínica que se confirma en laboratorio Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Diagnóstico Importancia del diagnóstico de laboratorio Dx Clínico epidemiológico  Sospecha Dx de Laboratorio  Certeza Dx específico  Control de brotes Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Diagnóstico - Clasificación Dx directo:  Aislamiento viral  Detección de Ags  Detección de ARN Dx Indirecto:  Respuesta inmune - Acs Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Diagnóstico Inicio Síntomas 5 días Aislamiento viral Detección Ag RT-PCR Serología - Acs Suero Plasma Cels. Circulantes Tejidos Suero Fase aguda y convalecencia Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Aislamiento Viral “Gold Standard” vs RT-PCR (> S, < tpo) Calidad de mtra y conservación Inoculación intracerebral ratones lactantes Cultivo líneas celulares de mamíferos LLC MK2, Vero, BHK 21 Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Aislamiento viral Inoculación intratorácica de mosquitos Mayor Sensibilidad. Único capaz de confirmar casos fatales. Altos títulos en 4-5 días Aedes aegypti, A. albopictus, Toxorhynchites amboinensis, T. splendens Ambos sexos Detección: IFD, IFI o RT-PCR en gld salivales o cerebro  Engorroso. Insectario. Riesgo infección. Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Aislamiento Viral Cultivo en líneas celulares de mosquito AP-61, Tra-284, C6/36, AP-64, CLA-1 (S) Rápido, económico, sensible De elección para vigilancia de rutina Detección: IFD, IFI, Efº citopático, RT-PCR Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Diagnóstico Molecular RT-PCR Múltiples protocolos (nested, multiplex) Detección y serotipificación Región gen core-premembrana Rápido, simple, Alta sensibilidad (10º día) No afectado por mala conservación de la mtra. NASBA Real Time RT-PCR Mayor S, E y rapidez Detección y tipificación Cuantificación Minimiza contaminación Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Detección de Ag ELISA, Dot Blot, Inmunohistoqca Ag E/M, NS1. Con o sin disociación inmunocomplejos. Detección hasta el 9º día. Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Detección de Acs Problemática Áreas endémicas  Infx múltiples y secuenciales por los  serotipos y otros flavivirus Acs preexistentes Pecado original antigénico Acs IgG con alto grado de Rvidad Cruzada contra Ags de flavivirus homólogos o heterólogos Dx de certeza: seroconversión o  4 veces el título en muestras pareadas. Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Detección de Acs Métodos Inhibición hemaglutinación (HI) Test de Neutralización (NT) IFI ELISA Fijación de complemento (FC) Dot Blot Western Blot Tests rápidos inmunocromatográficos Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Inhibición Hemaglutinación Detección de Acs ELISA de Captura IgM MAC-ELISA ELISA IgG Inhibición Hemaglutinación Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Detección de Acs Seroconversión 4x Título Relación IgM/IgG Título fase convalecencia Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Serotipificación Aislamiento viral + IFI con Acs específicos RT-PCR Test de Neutralización DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4 Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

¿Qué estudios pedir y cuando? Elección método Dx Estado del paciente Gravedad del cuadro Momento de consulta Tcas disponibles RT-PCR SEROLOGÍA Suero 4ºC 24 hs/-20ºC >tpo Mtra fase aguda y 2ª mtra dentro de los 14 días AISLAMIENTO VIRAL Mtra antes del 5º día Conservación -70ºC Suero/Tejidos Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Tratamiento Medidas de sostén Forma Clínica Dengue Dengue Clásico Hemorrágico/ Shock Antipiréticos Paracetamol Evitar salicilatos Sales de rehidratación oral Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Tratamiento Reposición IV de fluidos SF 5% glucosa Sc Ringer’s lactato Plasma Sc Dextran 40 o Albúmina 5% Monitorear: Hto, signos vitales, vol urinario Evitar sobrehidratación. Edema pulmonar. Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Tratamiento Corrección Eq. Hidroelectrolítico Transfusión  Hto sin mejora del estado general CID Sgre entera, plasma, plaquetas. Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Prevención Vigilancia activa de la enfermedad Dx Clínico. Centinelas. Dx. de Laboratorio. Vacuna?? Control del vector Protección personal Viajeros Repelentes Mosquiteros Aire acondicionado Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Prevención Control del Vector Monitoreo de la población Indice domiciliario Indice de Breteau Manejo ambiental Mejoramiento abastecimiento y almacenamiento de agua Manejo residuos sólidos Destrucción, alteración, eliminación o reciclado de contenedores y habitats naturales de larvas que producen > nº de mosquitos adultos. Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Prevención Control del Vector Control químico Piretroides Aplicación Larvicida Perifocal Fumigación de espacios libres en brotes Control biológico Experimental Peces larvívoros Bacillus thuringiensis H14 Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Para recordar… El diagnóstico presuntivo de la entidad es clínico – epidemiológico, utilizándose los resultados serológicos para confirmar la infección por virus de dengue. El tratamiento del dengue dependerá de la forma de presentación de la entidad, indicándose medidas sintomáticas en el caso del dengue clásico  y medidas generales de control hemodinámico en el dengue hemorrágico y síndrome de shock por dengue. Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”

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Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán” Muchas Gracias!!!! Residencia de Microbiología ANLIS – INEI “Dr. C. G. Malbrán”