Anestesia en cirugía de Rodilla Cuidados postoperatorios Anestesia en paciente geriátrico María José Fas Vicent Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 25 de Abril del 2006

Tipos de cirugía de Rodilla CMA Artroscopia de rodilla Meniscectomías Sinovectomias Extraccion de cuerpos libres Osteocondritis Condropatías Síndrome de hiperpresión rotuliana Hospitalización Prótesis de rodilla Recambio de prótesis de rodilla Osteotomías Fracturas Reparación de ligamentos cruzados

Fisiopatología de la Isquemia Manguito de isquemia Hinchado = Isquemia Deshinchado = Reperfusión Peroxidación lipídica Daño tisular Oxidación de ácidos grasos polinsanturados Alteración de estructura de membranas biológicas Toxicos metabolicos = MDA

Fisiopatología de la isquemia (2) Manguito de isquemia Isquemia = Hipoxia Reperfusión = Re-oxigenación ATP AMP Aumento actividad Enzima XO Paso de XD a XO Xantina IMP ↑ Productos de oxidación Hipoxantina (HPX) MARCADORES DE DAÑO TISULAR MDA HPX Depleción de ATP y XD a XO Concannon et al. Plast Reconstr Surg 1992;89:849-52 Daño del músculo esquelético

Fisiopatología de la isquemia (3) Ketamine sedation during Anesthesia for Arthroscopic knee surgery reduced the ischemia-reperfusion injury markers Anesth Analg 2005; 101 :904-9 Effect ol low-dose N-acetyl-cysteine infusion on tourniquet-induced ischemia-reperfusion injury in Arthroscopoc knee surgery Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 847-851

Características Preoperatorias CMA Preoperatorio estandar Criterios de ambulatorización Hospitalización Preoperatorio estandar Protocolo de ahorro de sangre: - ATR - Recambio ATR

Características intraoperatorias(1) Posturas quirúrgicas

Características intraoperatorias(2) No se produce sangrado quirúrgico Tipos de anestesia: - Anestesia General - Bloqueo neuroaxial: - Intradural - Epidural - Combinada - Bloqueo periférico: ciático,femoral obturador y femorocutáneo

Características intraoperatorias(3) Bloqueos periféricos Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla Rev. Esp. Anestesiol. Reamin.2004;51:417-422

Características postoperatorias CIRUGIA DE CMA No suelen producir problemas de sangrado postquirúrgico Cirugías que producen dolor de moderado a severo (excepto las ligamentoplastias) Múltiples estudios de tratamiento de dolor postoperatorio: EV, Intrarticular ,B femoral

Características postoperatorias(2)     Características postoperatorias(2) The pre-emptive analgesic effect of intra-articular bupivacaine in arthroscopic knee surgery Acta Anaesthesiol Scand 2005 0ct; 49(9): 1373-7 Intra-articular injection of warmed lidocaine improves intraoperative anaesthetic and postoperative analgesic conditions Br J Anaesth 2006 Feb; 96(2) 259-61

Características postoperatorias(3) Efficacy of intra-articular bupivacaine, ropivacaine,or a combination of ropivacain, morphine, and ketorolaco on postoperative pain relief after ambulatory arthroscopic knee surgery: a randomized double-blind study Reg Anesth Pain Med 2006 jan-Feb; 31(1):26-33 Analgesic effect of intraarticular sufentanil and sulfentanil plus methylprednisolone after arthroscopic knee surgery Anesth Analg 2004 Apr;98(4):1062-5

Características postoperatorias(4) A double-blind prospective comparasion of rofecoxib vs ketorolaco in reducing postoperativepain after arthrocopic knee surgery J Clin Anesth 2005 Sep;17(6):439-43 Femoral block provides superior analgesia compared with intra-articular ropivacaine after anterior cruciate ligament reconstruction Reg Anesth Pain Med 2003 Jan.Feb;28(1):29-32

Características postoperatorias(5) Combined pre- and post-surgical bupivacaine wound infiltrations decrease opioid requirements after knee ligament reconstruction Can J Anesth 2001;48 (3) : 245-250 Effect of preemptive multimodal for artroscopic knee ligament repair Reg Anesth Pain Med. 2001 Mar-Apr;26(2):125-30

Características postoperatorias(6) CIRUGIA DE HOSPITALIZACION Sangrado postoperatorio importante Dolor intenso Estancia en URPA prolongada La analgesia mediante bloqueo neuroaxial y bloqueo de nervio periférico han mostrado ser superiores al tratamiento con opioides endovenosos Anesth Analg 1998; 87: 88-92 Anesthesiology 1999; 91: 8-15 BMJ 2000;321:1-12 Cochrane library 2004;4:2-41

Características postoperatorias(7) Small dose of clonidine mixed with low-dose ropivacaine and fentanyl for epidural analgesia after total knee arthroplasty Br J Anaesth 2004; 93 :670-7 Postoperative extradural analgesia with morphine and ropivacaine. A double-blind comparison between placebo and ropivacaine 10 mg/h or 16 mg/h Acta Anaesthesiol Sacand 2005; 49 : 1191-1199

Características postoperatorias(8) Epidural infusion or combined femoral and sciatic nerve blocks as perioperative analgesia for knee arthroplasty Br J Anaesth 2004; 93 : 368-74 The posterior lumbar plexus (psoas compartment) blockand the three-in-one femoral nerve block provide similar postoperative analgesia after total knee replacement Can J Anesth 2004 ; 51 (1) : 45-51

Características postoperatorias(9) The effects of femoral nerve blockade in conjuncion with epidural analgesia after total knee arthroplasty Anesth Analg 2005 ; 101 : 891-5 Duration of analgesia is similar when 15, 20, 25 and 30 mlof ropivacaine 0.5% are administered via a femoral catheter Can J Anesth 2005 ; 52 ( 4) : 390-396

Algoritmo de trabajo en C. de Rodilla Cirugía CMA Cirugía Mayor Preoperatorio P. Ahorro sangre Preoperatorio Intraoperatorio <2h Intraoperatorio <2h A.G. +C.Ep C F A.G B.N B.P. A.Int B.N +Cat B.P.+Cat A.Int Preop+Post 20 ml Bupi 0.25% Postoperatorio Postoperatorio A.Ev 2º OMS B.F 20 ml Ropi 0,5% Cat Epidural Ropi 0.2%+fenta(7ml/h) Cat Femoral Ropi 0.2%+fenta(10ml/h)

Anestesia en paciente geriátrico FARMACOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS Disminuye el volumen de distribución Retarda el metabolismo Aumenta la sensibilidad del órgano final El efecto neto de estos cambios es hacer más sensibles a las personas senectas a los fármacos anestésicos FUNCIONES AUTÓNOMA Y CARDIOVASCULAR Disminución de la reacción a la estimulación β Rigidez del tejido conectivo Incremento de la reactividad de SN simpático Consecuencia: Hipertensión y corazón dependiente de llenado adecuado y propenso a la disfunción diastólica

Anestesia en paciente geriátrico(2) FUNCION RESPIRATORIA Perdida del área de superficie alveolar Perdida del retroceso elástico intrínseco Son pacientes más susceptibles al estrés respiratorio perioperatorio DISFUNCIÓN DEL SNC POSTOPERATORIA CAUSAS: Disminución temporal de flujo sanguíneo cerebral Hipoxemia Hiperglucemias Lentitud en la metabolización de anestésicos MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Apoplejía, delirio, disfunción cognitiva postoperatoria

Anestesia en paciente geriátrico(3) VALORACION PREANESTÉSICA Estimar la reserva funcional de órganos y sistemas Identificar órganos con riesgo ACTITUD INTRAOPERATORIA No existe diferencia en la mortalidad o morbilidad entre ambos tipos de anestesia (General vs Regional) Cuidar la colocación de pacientes en quirófano: - Mayor tendencia a la osteoporosis y osteomalacia - Peor funcionamiento de S.Venoso periférico - Mayor tendencia al daño en la piel y a úlceras por decúbito